儿童慢性咳嗽诊断与治疗(实用资料).ppt

单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童慢性咳嗽诊断与治疗,概 述,咳嗽是人体一种防御性反射,咳嗽是儿童呼吸道疾病最常见的症状,咳嗽也是一些疾病的信号和特征,过度咳嗽可影响儿童睡眠、饮食和学习,慢性咳嗽病因较复杂，诊断困难，对患儿、及其家庭以及社会带来沉重负担,病理生理,防止异物、细菌等进入下呼吸道,清除已进入气道的异物,清除过多的分泌物（排痰功能）,小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等,A healthy children of mean age 10 years have 10 cough episodes(range up to 34)per 24 hours,Munyard P,Bush A.Arch Dis Child 1996;74:5314.,病理生理,心律失常胸内压升高，回心静脉血减少，体循环静脉压骤增,大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛胸腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，暂时性大脑缺血,面颈部小静脉出血,胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁,肺部感染扩散和出血灶活动,咳嗽类型,时间,(ie,咳嗽持续时间,),性质,(eg,干性或湿性,金属性或断续性,),病因学,(ie,specific and nonspecific),咳嗽的分类,胸片无明显异常，,以咳嗽为主要或,惟一症状者，即,通常所说的,不明,原因慢性咳嗽,(,简称慢性咳嗽,),咳嗽症状持续,8,周以上,咳嗽是现有的主要症状,无咯血,有痰或无痰,胸部放射影象正常,无反复呼吸道感染疾病史,中华医学会呼吸病学会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,2005;28:738-744,儿童慢性咳嗽定义为,4,周,初查,X,线胸片,有明确病变者，,如肺炎、肺结核、,支气管肺癌等,咳嗽,按时间分类,急性咳嗽,8,周,咳嗽的分类,特异性咳嗽,提示呼吸系统或全身性疾病的症状和体征,非特异性咳嗽,缺乏特异性病史和体征,定义：咳嗽症状持续时间,4,周,特异性咳嗽,非特异性咳嗽,分类,中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志,2021,46(2),咳嗽为主要或惟一表现,胸,X,线片未见异常,狭义的慢性咳嗽,明确病因是治疗成功的关键,咳嗽病因繁多，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽最易被疏忽,长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,因诊断不清反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担,因此，明确病因是治疗成功的关键。研究显示，,70%-95%,的慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果,儿童慢性咳嗽的病因,婴儿期,呼吸道感染和感染后咳嗽,先天性支气管肺发育不全,食道气管瘘腭裂,胃食道反流,先天性纤毛结构异常,各种肺炎,(,吸入、感染,),包涵体病毒感染,间质性肺炎,百日咳,肺不张,免疫力低下,幼儿期,呼吸道感染和感染后咳嗽,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异型哮喘,原发性肺结核,中叶综合征,支气管异物,胃食道反流,儿童慢性咳嗽的病因,学龄前期,鼻、鼻窦炎,支气管炎,哮喘,慢性咽炎扁桃体炎,肺结核,支气管扩张症,嗜酸细胞增多性肺病,学龄期,慢性咽炎扁桃体炎,鼻窦炎,哮喘,支气管异物,支气管扩张,过敏性鼻炎,神经性咳嗽,儿童慢性咳嗽鉴别诊断,无其他疾病,反复病毒性支气管炎,感染后咳嗽,百日咳样疾病,咳嗽变异性哮喘,鼻后滴漏,胃食道返流,明显基础疾病,慢性化脓性肺炎,CF,免疫缺陷,原发纤毛功能障碍,反复肺部吸入,固定异物吸入,慢性支气管炎,气道损伤,成人慢性咳嗽的常见原因,询问病史，体检，若胸片无明显异常，可结合相应检查，考虑以下引起慢性咳嗽的常见原因：,上气道咳嗽综合征（,UACS,）,/,鼻后滴流综合征,(PNDs),咳嗽变异性哮喘,(CVA),胃食道反流,(GERC),嗜酸粒细胞性支气管炎,(EB),UCGE,约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的,70%-95%,研究者,报导时间,PNDs,CVA,GERC,Irwin,et al,.,1981,29%,25%,10%,Poe,et al,.,1989,26%,35%,5%,Irwin,et al,.,1990,41%,24%,21%,Smyrnios,et al,.,1996,40%,24%,15%,Brightling,et al,.,1999,24%,31%,8%,平均值,34%,25%,20%,Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.,成人慢性咳嗽病因分析,国内慢性咳嗽病因分布研究,2003,年广州呼研所专科门诊,(n=86),患者百分比,(%),马洪明,等,.,中华结核和呼吸杂志,2003;26:675-8,.,赖克方等,.,中华结核和呼吸杂志,2006;29:96-99.,*,慢性咳嗽定义为,3,周,国内慢性咳嗽病因分布研究,2006,年广州呼研所专科门诊,(n=194),成人慢性咳嗽病因分布,儿童慢性咳嗽的常见病因,呼吸道感染与感染后咳嗽,咳嗽变异性哮喘,上气道咳嗽综合征,胃食管反流性咳嗽,嗜酸粒细胞性支气管炎,先天性呼吸道疾病,心因性咳嗽,其他病因,（,1,）异物吸入（,2,）药物诱发性咳嗽 （,3,）耳源性咳嗽,中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志,2021,46(2,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,CVA,是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其,唯一或主要,临床表现，无喘息和气促,夜间咳嗽是其重要特征,支气管激发试验阳性，或峰流速变异率,20,，或支气管舒张试验阳性,诊断性应用支气管舒张剂咳嗽可缓解或消失,除外其他疾病引起的慢性咳嗽,CVA,若不经过积极治疗,30,40,会逐渐发展为哮喘,易误诊、漏诊,感染后咳嗽,主要是临床诊断和排除性诊断：,近期有明确的呼吸道感染史,刺激性干咳或伴少量白色粘痰,胸片正常,肺通气功能正常,咳嗽常自限性（,2.5%,，儿童,3%,胸,X,线无异常,肺功能正常，气道高反应性阴性,呼气峰流速变异率正常,口服皮质激素治疗有效,Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis and Allergy,NEB,是成人慢性咳嗽的原因，但在儿童尚未真正认识,“,Allergic cough”,很难界定，与哮喘、非哮喘嗜酸细胞性支气管炎、过敏性鼻炎和腺样体扁桃腺肥大有重叠表现,CVA,和,EB,、,AC,的比较,支气管扩张剂治疗,气道高反应性测定,支气管激发试验,诱导痰检测,EOS,CVA,有效,升高,阳性,正常或升高,EB,无效,正常,阴性,3,AC,无效,正常,阴性,正常,CVA,、,EB,、,AC,的鉴别和治疗,用支气管扩张剂做诊断性治疗一周,有效，可诊断为,CVA,；,无效，做诱导痰检查：,EOS,3%,，诊断,EB,，,ICS,治疗,48,周,EOS,3%,，诊断,AC,，抗组胺药,+ICS,治疗,4,周,胃食管反流性咳嗽,(GERC),阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间,大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛,婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状,可致患儿生长发育迟缓,胃食管反流性咳嗽,(GERC),研究报道食道疾病可通过多种机制诱发儿童咳嗽,在成人,GERD,可引起咳嗽，咳嗽也可激发,GER,在儿童咳嗽很常见，又可加重,GER,，很难明确其因果,婴儿经常有反胃，但很少伴咳嗽,仅有少数研究提示,GERD,是儿童孤立性咳嗽少见原因（,1/38,4/49,）,胃食管反流性咳嗽,(GERC),24,小时食管,PH,监测是,GERD,的最敏感和特异的检查,钡餐透视,纤维胃镜示食管炎,肺泡灌洗液中有吞噬脂质的巨噬细胞,诊断性治疗,Airway Lesions,继发于先天性血管畸形的,先天性气管软化,75%,有持续性咳嗽,气道软化阻碍了分泌物清除,受损气道部位的反复感染和肺炎,气道软化儿童可能被误诊为哮喘,心因性咳嗽,年长儿多见,日问咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失,常伴有焦虑症状,不伴有器质性疾病,除外引起慢性咳嗽的其他原因,Otogenic Causes,Arnold Ear-Cough Reflex,Case reports,因耳垢填塞、胆脂瘤和心脏移植后,获得性感觉异常所致耳道刺激相关的慢性咳嗽,非常少见原因,国内慢性咳嗽病因分布研究2003年广州呼研所专科门诊(n=86),支气管激发试验阳性，或峰流速变异率20，或支气管舒张试验阳性,有人认为AC与CVA为两个不同的独立性疾病。,血清总IgE与特异性IgE增高，过敏原点刺阳性，咳嗽敏感试验增高,询问病史，体检，若胸片无明显异常，可结合相应检查，考虑以下引起慢性咳嗽的常见原因：,近期有明确的呼吸道感染史,过度咳嗽可影响儿童睡眠、饮食和学习,（1）异物吸入（2）药物诱发性咳嗽 （3）耳源性咳嗽,Arch Dis Child 1996;74:5314.,气道软化儿童可能被误诊为哮喘,支气管激发试验阳性，或峰流速变异率20，或支气管舒张试验阳性,24小时食管PH监测是GERD的最敏感和特异的检查,Morice A,et al.,（1）异物吸入（2）药物诱发性咳嗽 （3）耳源性咳嗽,UACS（上气道咳嗽综合征）,20%患者无鼻后滴流感,近期有明确的呼吸道感染史,Arch Dis Child 1996;74:5314.,慢性咳嗽（刺激性干咳），常伴咽喉发痒,继发于先天性血管畸形的先天性气管软化75%有持续性咳嗽,Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis and Allergy,CVA是一种特殊类型的哮喘,在儿童咳嗽很常见，又可加重GER，很难明确其因果,用支气管扩张剂做诊断性治疗一周,24小时食管PH监测是GERD的最敏感和特异的检查,各种肺炎(吸入、感染),不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担,过敏性咳嗽(atopic cough),UCGE约占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%,Inhalation of Foreign Body,在有些异物吸入报道中咳嗽是最常见的症状,咳嗽占,70%,、呼吸音降低,53%,和喘息,45%,通常是急性表现，但在先期遗漏诊断的也可表现为慢性咳嗽,胸片正常并不能除外异物吸入。由于遗漏异物可导致远期肺损害，应追问特殊病史,慢性咳嗽病因诊断原则,慢性咳嗽病因诊断应遵循以下原则：,重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史,根据病史选择有关检查，由简单到复杂,先检查常见病，后少见病,诊断和治疗两者应同步或顺序进行,如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查,实验室检查和经验性治疗相结合是最佳治疗策略,中华医学会呼吸病学会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,2005;28:738-744,Morice A,et al.ERJ2004;24:481-492.,病史应记录咳嗽严重程度和病程,每天的变异,发热,感冒,相关食物、可能的异物吸入、习惯性呕吐,痰液产生,结核和,HIV,接触的危险性,父母吸烟习惯,预防接种状况,病史应记录咳嗽严重程度和病程,相关体征包括：,耳鼻喉感染，鼻息肉,胸部畸形、肺部听诊异常,过敏性疾病依据如：湿疹。,障碍生长,生长曲线偏移是疾病严重的重要表现,慢性咳嗽其它检查,上颌窦瓦氏位,X,线片或,CT,纤维支气管镜,胸部,CT,24h,食道,pH,监测,气道反应性测定（激发试验）,其他：,PPD,，,Ig,测定，血气分析，诱导痰分析，过敏原试验，肺活检,小儿慢性咳嗽诊疗指南流程,支气管舒张剂是慢性咳嗽诊断性和针对性治疗用药,慢性咳嗽的诊断性治疗,支气管扩张剂可治疗和预防,CVA,夜间症状，改善睡眠，提高患儿生活质量,应用支气管扩张剂行诊断性治疗,CVA,具有简便、经济、无损伤的特点，并可直接提高治疗效果。,（诊断,CVA,的基本条件）,因此，,受体激动剂治疗慢性咳嗽是一种简便易行的诊断性治疗方法,