围绝经期管理医学课件.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,围绝经期管理,北京协和医院,陈,蓉,内容,关注绝经女性,围绝经期：多方面变化的剧烈时期,关于围绝经期起点的研究,围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,内容,关注绝经女性,围绝经期：多方面变化的剧烈时期,关于围绝经期起点的研究,围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,关注中国绝经妇女现况,人群庞大,我国目前有,1.67,亿绝经女性,并以每年,2%,的速度递增（每年进入,50,岁的女性将近,1,千万），,2030,年可能增加到,2.8,亿,持续时间漫长,绝经期占据了女性一生的,1/3,至,1/2,负担沉重,人口老龄化和某些危险因素上升，慢性病所致的卫生问题日益加重，由此所致的疾病负担达,58%,以上。已成为严重威胁人类健康的首要疾病和国家的重要公共卫生问题。,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.,Geneva:WHO technical report series 866;1996,1990,2030,年绝经女性人口的地区分布,女性的,平均寿,命,绝经年龄,5,围绝经期概念,围绝经期,12,个月,绝经过渡期,绝经后期,人生中最后一次月经,围绝经期开始的标志：,发生两次月经周期长度改变,（与以前月经周期长度相比,7,天）,围绝经期,包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年,内容,关注绝经女性,围绝经期：多方面变化的剧烈时期,关于围绝经期起点的研究,围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,绝经前后激素水平的变化,距离绝经的年数,雌激素大约在末次月经前,2,年开始下降，在绝经前后下降最快，在绝经后两年达到稳态,FSH,在末次月经前,2,年开始上升，在末次月经前,10,个月左右急剧上升，在绝经后两年达到稳态,J Sex Med 2008;5:22662273,。,围绝经期女性内分泌特点,围绝经期女性卵巢储备显著下降,围绝经期早期女性较更年轻的女性，体内的雌激素水平相当甚至更高，但波动较大，造成症状较重,大约在末次月经前,2,年雌激素开始下降，在绝经前后下降最快，在绝经后两年达到稳态。,L.Butler,N.Santoro/Steroids,76(2011)627635,。,国外围绝经期主要症状的流行病学,绝经后,围绝经期,绝经前期,情绪症状,泌尿系统症状,睡眠障碍,阴道干燥,血管舒缩症状,发生比例（,%,）,Nelson HD.Lancet 2008:371;760-70,中国绝经过渡期女性常见,症状的患病率及程度,围绝经期不同阶段出现的临床症状的程度比较,出现一次月经改变时，将近三分之一的女性会有中度的更年期症状,越接近绝经状态，更年期症状越严重,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,N ENGL J MED 1986;314:1676-1686,年龄（岁）,绝经后伴随的骨丢失,骨骼质量,10,30,20,40,60,50,80,70,男性,女性,围绝经期骨丢失显著增加,女性在成熟期达到的峰值骨量与男性是相等的,1,绝经后的,510,年内骨丢失增加，平均总丢失量高达,15%,，而且,骨量丢失是不可逆的,1,，,2,内容,关注绝经女性,围绝经期：多方面变化的剧烈时期,关于围绝经期起点的研究,围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,正确识别围绝经期的起点非常重要,围绝经期是月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神症状等发生最严重的时期,预防老年女性慢性疾病如骨质疏松症、心脑血管疾病和老年痴呆的关键时期,研究背景（,1,）,概念,？,围绝经期的起点？,围绝经期起点指标的临床操作性,项目,可操作性,特点,月经改变,最易被发现，客观的，易衡量，实用性强,目前国际上多采用以月经的改变作为起点及分期的标志,围绝经期起点指标的临床操作性,项目,可操作性,特点,月经改变,最易被发现，客观的，易衡量，实用性强,目前国际上多采用以月经的改变作为起点及分期的标志,更年期症状,多为主观感受且变化不定,围绝经期起点指标的临床操作性,项目,可操作性,特点,月经改变,最易被发现，客观的，易衡量，实用性强,目前国际上多采用以月经的改变作为起点及分期的标志,更年期症状,多为主观感受且变化不定,激素改变,波动太大，人群间差异大，同一个体不同时间也变化较大,围绝经期月经改变的形式,月经频发,：指月经周期短于,21,天，可伴有经前点滴出血致经期延长,月经稀发,：指月经周期延长至,35,天,-6,个月,不规则出血,：因停止排卵而发生无排卵型功血,闭经,：卵巢合成性激素大幅度减少后，子宫内膜失去雌孕激素的影响而处于静止状态，不再增殖及脱落，发生闭经（月经停闭,6,个月以上）,绝经过渡期,STRAW,分期系统,FSH,FSH,FSH,正常,FSH,内分泌,最后一次月经期（,FMP,）,0,无,闭经,12,月,跃过,2,个周期和闭经期（,60,天）,1,次周期长度改变,（与正常周期相差,7,天）,规律,从可变到规律,月经,周期,直至,死亡,b,4,年,a,1,年,可变,可变,持续,时间,围绝经期,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,绝经期,绝经过渡期,生育期,名称,2,1,1,2,3,4,5,期别,2,次周期长度改变,（与正常周期相差,7,天）,中国女性绝经过渡期特征最新调研结果,第一次出现月经改变的年龄分布图,平均年龄：,46.52,3.98,出现更年期症状的年龄分布图,平均年龄：,46.534.21,中国女性绝经过渡期特征最新调研结果,第二次出现月经改变的年龄分布图,平均年龄：,47.034.15,出现更年期症状的年龄分布图,平均年龄：,46.534.21,绝经过渡期开始的年龄与更年期症状开始的年龄基本吻合,主要事件,人数,年龄（岁）,出现第一次月经变化,1408,46.52,3.98,出现第二次月经变化,912,47.03,4.15,开始出现绝经症状,1230,46.53,4.21,绝经,766,49.3,3.4,2.8,年,本研究主要发现,绝经过渡期开始的年龄与更年期症状开始的年龄基本吻合,中国大陆地区妇女绝经过渡期约持续,2.8,年,，围绝经期的持续时间为,3.8,年,绝经过渡期,PENN-5,分期系统,绝经前期：月经规律，且周期长度正常（,21-35,天）,绝经前晚期,：有一次月经周期长度变化,7,天,绝经过渡早期,：有,=2,次的月经周期长度改变,7,天,绝经过渡晚期：闭经,3-11,个月,绝经后期：闭经,12,个月,围绝经期的起点,40,岁以上,有,=2,次的月经周期长度改变,7,天,Start,内容,关注绝经女性,围绝经期：多方面变化的剧烈时期,关于围绝经期起点的研究,围绝经期激素补充治疗：从孕激素补充到雌孕激素补充,HRT,的启用时机 各国指南的推荐,中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用,亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大,专家：在绝经早期启动,HRT,，疗效更好,国际：在绝经过渡期开始,HRT,可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,各国指南一致指出：早期开始使用,早期开始使用,-,最新,IMS,的声明,HRT,的,安全性,很大程度上取决于,年龄,。,围绝经期女性使用,HRT,的,风险收益,情况是与年龄更大妇女使用,HRT,不同的。,有证据表明如果在围绝经期开始雌激素治疗并长期坚持（通常指时机窗概念），会对,心血管有保护作用,。,HRT,规范随访线路图,HRT,治疗,健康指导,已子宫切除,单纯应用雌激素,局部用药,仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药,规律运动与运动建议,保持正常的体重,健康饮食,钙和维生素,D,补充,戒烟，控制饮酒,增加社交和脑力活动,子宫完整者,绝经过渡期,绝经,后,单用,孕激素,、口服,COC,雌,孕激素周期,不愿意,有月经样,定期出血的妇女,愿意,有月经样定期出血的妇女,雌,孕激素周期,雌,孕激素,连续,联合,月经,紊乱,绝经相关症状严重,围绝经期周期治疗的起点？,月经紊乱伴有绝经相关症状严重：雌激素水平下降,周期序贯,围绝经期的构成及激素缺乏状态,绝经过渡期,绝经过渡期早期：孕激素缺乏,绝经过渡期晚期：孕激素缺乏，,伴雌激素相对不足,绝经后早期：雌孕激素缺乏,围绝经期,HRT,治疗原则,月经正常，无症状：尚不属于围绝经期,月经紊乱，无症状：孕激素定期撤退,月经正常，有症状：非激素类药物,月经紊乱，有症状,症状不严重：孕激素定期撤退,症状严重，影响工作和生活质量：,周期雌孕激素补充,无月经，孕激素试验无撤退出血，有或无症状：按照绝经后激素补充治疗进行，周期或连续联合,子宫切除,有症状：雌激素补充治疗,症状不明显：检查,K,评分、骨密度等，确定雌激素补充的适应证,何为症状严重？,症状为主观感受，以患者的自身感受为准,任何一种症状影响工作生活质量即为症状严重,通常,kupperman,评分中,任何一项达到,2,分,即影响到患者的生活质量，即,症状严重,抓住,潜力治疗窗,：,症状,的出现是患者开始激素补充治疗的,理想时机,潜力治疗窗：应用,HRT,可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行,HRT,。,IMS,指南对于,HRT,治疗策略的变化,2004IMS,2007IMS,2011IMS,将,HRT,视为维持绝经后妇女健康全部策略的一部分；首次提出并明确强调早期应用的重要性；强调,早期治疗的证据是可以早期降低心血管疾病和骨质疏松的危险性,增加了,“,中年女性健康预防策略,”,的表述；提出,3,个获益、,3,个潜在风险；近十年的研究发现在最佳时机选择最佳方案，可以将风险最小化、获益最大化；,在围绝经期有症状的中年妇女中使用,HRT,，会形成一个长期对心血管和神经的保护作用,指出激素补充治疗可能有预防心血管疾病和神经系统的临床获益，,但尚未得到证实,RECOMMENDATIONS,2011 International Menopause Society,CLIMACTERIC 2011;14:302320,Amos Pines et al.,CLIMACTERIC 2007;10:181,194,J.Wright/Maturitas 48(2004)27,31,消除围绝经期症状,减少远期危害,预防绝经引起的骨丢失和骨质疏松症相关骨折,改善血脂代谢，有益于心血管疾病和神经系统疾病的预防,建立人工月经周期,显著改善神经精神症状,显著缓解血管舒缩症状,显著缓解泌尿生殖道萎缩症状,围绝经期的治疗目标,心血管疾病,骨质疏松,脑血管疾病,、,潮热出汗,骨关节肌肉痛,失眠,、,治疗方案选择原则,单用孕激素,目的：,绝经过渡期调整卵巢衰退过程中的月经问题,只有月经紊乱，无明显症状,孕激素可有撤退性出血,用法：,每月用,10,14,天,地屈孕酮,10,20mg/,日,微粒化黄体酮,200mg/,日,治疗方案选择原则,目的：,有子宫,有更年期症状或其它激素补充治疗适应证,绝经过渡期、卵巢早衰或绝经后仍希望来月经,方法：,周期复方制剂：,戊酸雌二醇片,/,雌二醇环丙孕酮片复合包装,（克龄蒙）,雌二醇片,/,雌二醇地屈孕酮片复合包装,雌孕激素周期应用,雌激素：,戊酸雌二醇片,(,补佳乐,),1,2mg/,日或经皮吸收雌激素，每月服用,21,28,天，,孕激素：每月加用,10,14,天，同单用孕激素治疗用法,雌孕激素周期治疗,周期序贯,有效建立人工月经周期,2mg,戊酸雌二醇,11,片,+2mg,戊酸雌二醇加,1mg,醋酸环丙孕酮,10,片的复方制剂治疗中的,点滴出血率和突破性出血率低,Schering data on file.Clinical studies 83001,83121,84147.,治疗方案选择原则,目的：,适用于已切除子宫,有更年期症状或其他激素补充治疗适应证,用法：,戊酸雌二醇片,(,补佳乐,),1,2 mg/,日,经皮吸收雌激素,单用雌激素,治疗方案选择原则,雌孕激素连续治疗,目的：,有子宫,有更年期症状，或其他激素补充治疗适应证,已经绝经，且不希望来月经,方法：,连续联合复方制剂：雌二醇屈螺酮片,（安今益）,替勃龙：,1.25mg/,日,雌孕激素连续联合应用,雌激素：,戊酸雌二醇片,(,补佳乐,),1,2mg/,或经皮吸收雌激素，连续使用,孕激素：地屈孕酮,5mg/,日或微粒化黄体酮,50,100mg/,日连续使用,绝经后激素治疗降低,60,岁,以下,妇女全因死亡率达,39%,来自,17,个随机研究的荟萃分析,J Gen Intern Med 2004;19:791-804.,小结,月经的改变是进入围绝经期的标志,围绝经期开始的年龄（出现月经改变）与更年期症状开始的年龄基本吻合,对于有月经改变的围绝经期女性，应注意深挖其它的围绝经期症状，由于这些症状缺乏特异性，所以容易漏诊误诊,围绝经期女性应根据月经是否紊乱以及是否出现症状适时开始雌孕激素周期治疗、单用孕激素治疗、单用雌激素治疗或雌孕激素连续联合治疗,不仅可有效规律月经周期，同时可显著改善绝经相关的近期症状及预防远期危害,45,E:PictureNATUR149.JPG,E:PictureNATUR149.JPG,谢谢大家！,