非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略,主要内容,危险分层意义,危险分层方法,抗栓治疗对策,指南及专家共识,背景及意义,流行病学,指南与临床实践之距离,ACS,病理生理,危险分层对预后的影响,冠脉介入治疗,2009,年,2010,年,2011,年,PCI,总例数,228380,284936,（,24.8%,）,332992,（,16.9%,）,平均支架数,1.45,1.62,1.67,药物支架比例,95.90%,93.30%,91.40%,手术入路,股动脉,35.00%,48.17%,23.44%,桡动脉,64.63%,51.51%,76.12%,死亡率,0.33%,0.31%,0.30%,并发症（术中,+,术后）,0.80%,0.70%,0.70%,STEMI,例数,52467,64693,81288,STEMI,直接,PCI,比例,29.8%,30.7%,30.4%,危险分层方法,TIMI,评分,GR,ACE,危险评分,PURSUIT,危险评分,基于,GR,ACE,的,Freedom-Event,评分,中华医学会心血管病分会,UA/NSTEMI,危险分层表（,2007,）,中华医学会心血管病分会,经皮冠状动脉介入治疗指南,2009,TIMI,评分,简单、易于操作,多因素回归分析筛选出,7,个对预后具有独立预测作用的变量,低危,02,分；中危,34,分；高危,57,分,变量,分值,年龄,65,岁,1,3,项,CAD,因素,1,已知有,CAD,史,1,心电图,ST,段改变,0.05mV,1,近,24h,内有严重心绞痛发作（,2,次）,1,近,7d,内有口服,ASA,史,1,TnT,或,TnI,升高,1,NSTE-ACS,患者的,TIMI,危险评分,TIMI,评分计算器可从,www.timi.org,网站获得,TIMI,危险评分意义,与,MACE,的发生密切相关,预测,30,天不良事件,影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策略，包括介入治疗,2011ACCF/AHA,的,NSTE-ACS,指南,推荐危险分层依据（,a,）,2009,经皮冠状动脉介入治疗指南,极高危（,1,项或多项）严重胸痛,30min;,心肌标记物显著升高或,ST,段持续显著压低；明显血流动力学变化；严重恶性心律失常,中、高危（,1,项或多项）标记物升高；,ST,2mm,；治疗,24h,内反复,AP,；,MI,史；冠脉狭窄史；,PCI,或,CABG,后；,LVEF,40%,；,T2DM,；肾功能不全（,GFR,60ml,、,min,）,NSTE-ACS,处理策略,抗栓治疗,稳定斑块,抗缺血治疗,侵入性治疗,为什么要做 研究？,ACS,领域正飞速发展,ACS,临床现实和指南存在差距,ACS,发病率高,ACS,致死率高,临床积累了较多的相关资料,对病理机制和治疗策略的认识不,断更新,临床治疗实践正飞速发展,医疗资源差异影响治疗选择,未依据危险分层,未规范使用已证实疗效的治疗方法,缺乏,ACS,实践和,RCT,环境以外,的诊疗数据,目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了,30,个国家，,247,家医院,102341,例,ACS,患者,覆盖,ACS,整个疾病谱的研究,NSTE ACS,、,STEMI,、老年、女性、心衰、房颤等不同人群,就诊时间、住院时间、用药情况,再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注治疗方法的疗效,真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略,GRACE,研究网页,www.outcomes.org/grace,1999,年,4,月启动,全球,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国实践,中国,GRACE,研究新发现,全球经验,全球,GRACE,研究新发现,GRACE,评分对,ACS,管理和结局预测的价值,GRACE,风险模型,全球,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国实践,中国,GRACE,研究新发现,全球经验,全球,GRACE,研究新发现,GRACE,评分对,ACS,管理和结局预测的价值,GRACE,风险模型,GRACE,最新研究成果,合并心绞痛的比例更高,既往,PCI/CABG,的比例更高,GRACE,评分显著高于,NSTEMI,患者,女性,ACS,患者较男性存在更多危险因素：,既往,TIA/,卒中的比例更高,高龄者更多,合并高血压、心衰和糖尿病者更多,高危患者进行血运重建（溶栓,CABGPCI,）的比例显著低于低危患者,高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例,90%,），而氯吡格雷使用比例普遍较低，,UA,患者无论是抗凝还是抗血小板治疗均不充分，治疗比例显著低于心梗患者,出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距,出院时,出院后,6,个月,Eure heart J,Aug.30,2010,出院时 出院,6,个月时,出院后,6,个月至,2,年,氯吡格雷使用率,93%65%,26%,DES,组累积死亡率,1.5%,6.3%,（显著高于,BMS,）,European Heart Journal(2009)30,321329,研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高,DES,患者死亡率,全球,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国实践,中国,GRACE,研究新发现,全球经验,全球,GRACE,研究新发现,GRACE,评分对,ACS,管理和结局预测的价值,GRACE,风险模型,中国多省市急性冠脉综合征注册（,SINO-GRACE,）研究是全球,GRACE,的一部分，由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头，全国,12,家三级甲等医院参与，针对,ACS,住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。,与男性患者相比，中国女性,ACS,患者：,高龄者（,75,岁）更多,既往稳定性心绞痛史更多,合并高血压、心衰和糖尿病者更多,发生,STEMI,的比例少，而,NSTEMI,和,UA,无差异,吸烟比例少,合并外周动脉疾病的比例少,Song,XT,Chinese Med J.2007;120(12),中国女性,ACS,患者危险因素更多，和全球结果类似,STEMI,患者：,46.4%,接受,PCI,；,14.9%,接受了溶栓治疗；,27.4%,未行再灌注治疗者,NSTEMI/UA,患者：再灌注治疗以,PCI,为主，约,40%,的未接受再灌注治疗,中国,ACS,患者接受,PCI,治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊,PCI,条件的三级甲等心脏中心有关,Chin J Cardiol,2002,30(12):724-727,中国,STEMI,患者,90,分钟内行直接,PCI,和,30,分钟内溶栓的比例均低于全球水平,中国,STEMI,患者从就诊至再灌注的平均时间较全球水平延迟达,130%,以上,急性心梗患者入院就诊延迟,仅,51.2%,的,STEMI,患者在症状出现,6,小时入院就诊，约,1/3,的患者从症状出现到就诊时间超过,12,小时,就诊时机延迟，导致,ACS,患者治疗,不充分、死亡率增高,与,12,小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高,全球,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国,ACS,临床风险、治疗现况和结局,中国实践,中国,GRACE,研究新发现,全球经验,全球,GRACE,研究新发现,GRACE,评分对,ACS,管理和结局预测的价值,GRACE,风险模型,ACS,患者存在不同的临床、,ECG,、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大,二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，,ECG,正常或异常）的准确性不够,危险分层有助于正确选择早期治疗策略,(,介入或药物,),ACS,患者为什么要进行风险分层评估？,“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required”,临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗,Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.,GRACE,评分,GRACE,评分基于,GRACE,研究制定,危险因素来自对住院死亡和出院后,6,个月时死亡具有独立预测能力的因素,模型在多项研究中得到印证,GRACE,和,GUSTO-2B,研究,以及外部研究如,Mayo,临床人群,加拿大,ACS,登记研究,葡萄牙登记研究,国际指南推荐,GRACE,为,ACS,入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,GRACE,危险评分可准确预测,ACS,院内临床结局,GRACE,高危患者的临床结局更差：,院内死亡率,(13%),显著高于低危和中危患者,死亡或再梗的发生率,(21%),也显著高于低危或中危的患者,高危患者的不良事件发生率更高：,卒中的发生率为,1.3%,卒中或大出血的发生率为,5.1%,Heart,2007,93:177-182,GRACE,最新,5,年随访结果显示：,GRACE,评分可准确预测,ACS,患者远期死亡风险,与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（,HR,）为,2.14,（,95%CI 1.63-2.81,），高危患者,HR,达,6.36(95%CI 4.95,8.16),低危,中危,高危,European Heart Journal(2010)31,27552764,Cox,比例风险分析（,P0.0001,）,2007,年,ACC/AHA,治疗指南均推荐,GRACE,危险分层,为,ACS,患者危险评估的主要标准之一,Use of risk-stratification models,such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)or,Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)risk score,or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA,(LOE:B),应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如,GRACE,）给患者做危险分层评估,（,IB,）,2007 ACC/AHA,UA/NSTEMI,指南,2,危险分层工具，如,TIMI,积分、,GRACE,评分或,PURSUIT,危险评分，都可在临床中使用，对可能符合,ACS,诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略,（,IIa B,）,2007 ESC,UA/NSTEMI,指南,1,1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA,指南指出：,ACS,患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估,GRACE,评分是,ACS,患者危险分层及个体化治疗的有效依据,1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.,建议入院，出院，门诊随访均需行,GRACE,危险分层,GRACE,评分计算方法,1,手算,记录各项评分,计算总分,对应的,Y,轴数据即患者死亡风险,BM J.2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,GRACE,评分计算方法,2,网络下载软件,入院时,8,项评估指标值：,年龄,心率,血压,血清肌酐水平,心力衰竭的,Killip,分级,入院时心脏停搏,ST,段偏离,心肌酶水平升高,GRACE,评分计算器可计算院内以及出院,6,个月时死亡以及死亡,/,心梗风险,出院及门诊,9,项评估指标值：,年龄,心力衰竭史,心肌梗死史,心率,血压,ST,段压低,初始血清肌酐,心肌酶升高,非院内,PCI,史,GRACE,评分计算方法,3,计算器更加方便可靠,GRACE,高危是,ACS,患者,1,年结局的强预测因子,GRACE,高危是,ACS,患者,1,年结局的强预测因子,加拿大一项观察发现，高危,ACS,患者,1,年时的累积死亡率为,8.2%,，,GRACE,评分可很好的预测院内和,1,年时死亡,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,低危,=1,P,值,0.03,0.001,0.07,0.001,0.06,0.93,2.14(1.08-4.25),10.67(5.80-19.61),1.33(0.97-1.82),1.82(1.26-2.64),1.37(1.00-1.88),1.06(0.34-3.32),OR(95%CI),GRACE,中危,GRACE,高危,既往,MI,既往心衰,糖尿病,院内再次血运重建,1,年结局多变量分析,变量,Am J Cardiol 2005;96:913916,GRACE,评分是有力的,ACS,危险分层工具，,GRACE,评分为高危的患者应进行更为积极的治疗,总 结,UA,患者合并更多危险因素，应引起治疗重视,ACS,患者得到的治疗并不充分，高危患者的血运重建和药物治疗均不足,GRACE,评分是,ACS,患者危险分层及个体化治疗的有效依据，国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行,GRACE,危险分层,GRACE,危险分层,高危者更应积极抗血小板治疗,所有,ACS,患者入院后即行氯吡格雷（波立维）,300mg,继之以,75mg,/,日持续治疗至少,1,年，显著降低心血管事件发生，不增加致命性出血,Systems to Translate Science to Practice,SYSTEMS,临床研究,治疗指南,科学,临床实践,病房,门诊,社区,让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距,VOR,的含义,血小板反应多样性（,VOR,）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应,低反应者,(,血小板聚集抑制率下降,),可能会发生较高的血栓性事件,高反应者,(,血小板聚集抑制率升高,),可能引发高出血风险,目前尚缺乏统一的评价,VPR,的定义,Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:150516,Angiolillo DJ et al.Am J Cardiol.2009;103(suppl):27A34A,氯吡格雷存在血小板反应多样性分布,5M ADP-,诱导的血小板聚集率,(%),-20,-10,0,11,20,31,40,51,60,71,80,91,100,患者数,低反应者缺血性事件率更高,?,高反应者出血风险更高,?,Adapted from:Serebruany V et al.,J Am Coll Cardiol,.2005;45:24651,细胞因素,COX-1,抑制不充分（,ASA,）,COX-2 mRNA,过度表达（,ASA,）,血小板更新加速,CYP3A,代谢活性降低,ADP,暴露增加,P2Y,12,/P2Y,1,旁路上调,临床因素,依从性差,剂量不足,吸收差,药物间相互作用,其他：糖尿病,/,胰岛素抵抗、,BMI,指数、吸烟,Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:1505-1516.,血小板反应多样性的可能机制,Bhatt DL.,J Amer Coll Cardiol,2004,遗传因素,CYP,基因多态性,GPIa,基因多态性,P2Y,12,基因多态性,GPIIIa,基因多态性,COX-1,基因多态性,血小板反应多样性,新型抗血小板药物,普拉格雷,（,Prasugrel,）,替卡格雷（,ticagrelor,）,坎格瑞洛,（,Cangrelor,）,依利格雷（,Elinogrel,）,AZD6140,可逆性血小板,p2y12,受体拮抗剂,SCH530348,蛋白酶受体激动剂,二磷酸腺苷（,ADP,）拮抗剂,噻氯匹定,氯吡格雷,普拉格雷,第三代，直接阻断,P2Y12,受体，强抗,PC,活性，受代谢影响少，人群差异小。出血事件高于氯吡格雷,替卡格雷,直接作用于,ADP,受体，可逆性，不经肝代谢，不受代谢影响，不增加出血风险,普拉格雷,（,Prasugrel,）,第三代噻吩吡啶类药物，,60min,即可达到血药浓度峰值，药物抵抗发生率低。,TRITON-TIMI 38,结果显示，普拉格雷组能显著减少,MACE,及支架血栓的发生率，但大出血和危及生命的出血发生率均显著高于氯吡格雷组。,有卒中和短暂性脑缺血发作史的患者不推荐使用普拉格雷，年龄,75,岁、体重,60 kg,的患者应谨慎使用。,替卡格雷（,ticagrelor,）,替卡格雷（,ticagrelor,）,:,与氯吡格雷及普拉格雷不同，它不需经肝酶代谢，起效迅速、个体差异性小，对血小板的抑制作用强。,PLATO,研究结果显示替卡格雷组能显著降低主要终点事件,(,包括心肌梗死、卒中和心血管死亡,),，但严重出血并发症发生率并未增加。,半衰期为,612,小时，停药后一两天内血小板水平即上升,对于置入药物支架依从性差的患者，避免使用替卡格雷，以免停药后血栓事件增加。,谢谢,