病历书写-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写,延边大学附属医院,概 述,定义：,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性：,1,）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；,2,）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；,3,）可作为健康保健档案和医疗保险依据；,4,）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类：,住院病历,完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。,门诊病历（包括急诊病历）,病历书写的基本要求,内容要真实：,格式要规范：传统病历与表格式病历,描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。,填写内容要全面、及时：,版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,完整病历的格式（三）,体格检查,专科情况,实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,摘要,初步诊断,:,1,2,医师签名：,主 诉（一）,定义：,患者就诊的主要症状或体征,+,持续的时间（起病 到就诊的时间）。,突出部位、性质、时间三要素,转移性右下腹痛,12,小时,胸闷，气短，,1,周，阵发性心前区钝痛,3,天,常见的主诉,内容：,1,感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热,2,功能障碍：吞咽困难、瘫痪,3,身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等,4,其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求：,1,主诉要简明扼要，不,20,字,症状,/,体征数一般建议,3-5,个。句数控制在,1-3,句为宜。忌过长、简单（如发热,2,天）,2,有明确的意向性：可指向何系统的疾病。,如：咳嗽、咳痰,3,个月，咯血,2,天,3.,不用诊断用语，,不能用病名代症状,4.,能,反应疾病起病方式,如：持续时间为,1h,急性,持续时间为,20,年,慢性,5.,要用医学术语，不照搬患者的言词,时间概念 要求准确忌模糊概念,如病程,24h,内，用小时，忌用半天或一天。,病程,1,天，,1,月 确切的月数。,忌用余、多。,时间数字使用国际化的阿拉伯制式，,停用汉字 一 二三四,1 2 3 4,力争反映出病情的性质。,主 诉（三）,特殊情况：,（,1,）病情不连续性：,20,年前发现心脏杂音，近,2,周出现气促、浮肿（发现心脏杂音,20,年，气促、浮肿,2,周）,（,2,）白血病复发,2,周，要求化疗入院,（,3,）患者如无症状，可用：,体检发现右上肺肿块,3,天。,体检发现血压高,1,年。,主诉错误例子,排黄色稀便一天。,月经过多痛经,10,余年，间断下腹部胀痛,3,月，检查卵巢瘤,20,天。,食欲不振，腹胀，乏力半月。,右乳房肿物,30,年，近十个月于皮肤粘连。,右半身不好使,3,天，伴舌头发硬,1,天。,主诉正确例子,咳嗽伴右胸针刺样痛,3,天,发热全腹痛伴脓血便,2,天,反复前胸闷痛，气短,2,周，近,3,天加重,转移性右下腹痛,2,天,“肺癌”术后,2,月，遵医嘱化疗入院,反复咳嗽，咯痰,6,年，呼吸困难,1,年，心悸、双下肢浮肿,5,天,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现病史意义,提供诊断该病的重要依据,提示有无并发症的线索,收集有针对性地，鉴别诊断上有意义的 资料,现 病 史（二）,1,、起病情况：起病日期、缓急,2,、可能的原因及诱因,3,、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（,1,）部位：上腹痛,考虑为胃、十二指肠、,胰腺疾病,右下腹痛,阑尾炎,（,2,）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（,3,）持续时间：,胆绞痛：每次发作持续数小时,阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发,性加剧,（,4,）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4,、病情发展与演变,（,1,）好转：通过治疗后,（,2,）间歇性（时好时坏）,如溃疡病、活动期有 症状，愈合期无症状,（,3,）逐渐加重,（,4,）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻,度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，,要考虑有自发性气胸的可能。,心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，,要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5,、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往,是鉴别诊断的依据。,（,1,）腹泻伴呕吐,可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食,等）,（,2,）腹泻伴里急后重,可能为菌痢,（,3,）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又,出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。,某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现,（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，,称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往,具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6,、诊疗经过：,（,1,）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？,（,2,）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。,7,、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,咯血、发热等不能放在此处描述,儿科系统查询内容要求,1,、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗 汗、肺炎史等。,2,、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。,3,、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。,4,、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。,儿科系统查询内容要求,5,、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。,6,、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小匀称矮小等。,7,、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。,8,、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。,现病史,现病史收集出现的问题,一般记事行得多 系统演变过程少,共性表现记载多 个性特点反映少,远期病轻陈述多 近期变化掌握少,单兵自叙的多 横向联系考虑少,既 往 史,1,既往健康情况,:,体健、多病、虚弱,2,急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。,3,预防接种史,4,外伤手术史,5.,输血史,6,局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎,7,药物过敏史：,PNC,、磺胺药过敏等,8,患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,其他病史,过去史,过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史,（与本次疾病有关的系统应予回顾,),个人史,出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史,家族史,父母年龄、职业、健康和疾病,(,代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）,强调,新生儿,-,出生史,腹泻、营养不良,-,喂养史,佝偻病、代谢病,-,生长发育史,传染病、结核病,-,预防接种史,系统查询,头颅五官,呼吸系统,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,内分泌系统与代谢,造血系统,肌肉与骨关节系统,神经系统,精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1,个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。,2,婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况,3,月经、生育史：,经期（天）,初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；,周期（天）,经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状,况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1,、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。,2,、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：,T P R BP,一般状态：发育、营养、神志、体位、表情,皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等,淋巴结,:,头颅、五官：,头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。,眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、,角膜、瞳孔（大小、对光放射）,耳：分泌物、乳突压痛、听力。,鼻、副鼻窦：,口、牙、咽、扁桃体：,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。,胸廓及肺：胸廓形态、,肺部视、触、叩、听诊,心：视、触、叩、听诊,血管：脉搏、周围血管征。,腹部：视、触、叩、听诊。,脊柱四肢：,肛门、外生殖器：,神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征,专科情况：,病程录内容,项目齐全不漏,按诊断学规定顺序记录,2,岁测,BP,原则,:,阳性症状体征不漏,有关阴性体征不忘,不可笼统记,“,无病理性肿大,”,必要时文字加图解,人院录不必逐项列出,仍须齐全,望、触、叩、听,实验室检查结果,三大常规等,重要的阳性及阴性检查结果,特殊检查,年 月 日,首次病程记录,姓名、性别、年龄，简述病史，记录体检和辅助检查的阳性发现及有鉴别意义的阴性结果 初步诊断意见及其依据 鉴别诊断 诊疗计划。,医师签名,病程记录,1.,频率：,一日一记，一日数记，,2-3,日记一,次,2.,内容：,年 月 日 一般情况，病情变化，诊疗操作记录，诊断的补充或修正及依据，上级医师查房的诊治意见，治疗情况，医师和家属及有关人员的交流 医师,/,实习医师,病程录内容,反映病情演变经过,(,阳性,阴性,),上级查房的内容,治疗后反应,(,有效、无效、不良,),危重和抢救,(,参加者、指导性意见,),重要检查须记录必要性和结果评定,贵重药物应用写出应用意义,如：血制品及不可报销药物,年 月 日,转科记录：,一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。,医师,/,实习医师,年 月 日,接收记录：,一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。,医师,/,实习医师,会诊记录：,1.,科间会诊,由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录，提出诊断及治疗意见,。,2.,集体会诊或院外会诊,年 月 日,会诊记录,会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。医师,/,实习医师,年月日,出院记录,姓名、性别、年龄 入院时间 出院时间 住院天数 入院诊断 出院诊断,住院经过：,入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等,出院时情况：,出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。,出院时医嘱：,包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。医师,/,实习医师,年月日,死亡记录,姓名、性别、年龄 入院时间 死亡时间（注明时、分）住院天数 入院诊断 死亡诊断 入院病历摘要。,住院经过摘要。,抢救经过。,最后诊断及死亡原因。,医师,/,实习医师,年月日,死亡病例讨论记录,讨论时间、地点，主持人、参加者,的姓名、职务（职称）。,病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断,（,包括尸检和病理诊断）。,参加人员发言纪要。,主持人的总结意见。,医师,/,实习医师,临床思维与诊断步骤,诊 断 步 骤,1.,调查研究，收集资料,手段：问诊,体格检查,特殊化验与检查,要求：真实性,系统性,完整性,诊 断 步 骤,2.,归纳分析，形成印象,根据：病史询问,体格检查,化验、器械检查结果 归纳临床特点,治疗经过,结合：已学的理论知识,已往的临床经验 初步诊断,诊 断 步 骤,3.,验证或修正诊断,进一步检查,最后确诊（注意检查的针对性）,诊断性治疗,临床思维方法,定义：,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,临床思维的两大要素,临床实践：,即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。,科学思维：,对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？,从生理的观点，有何功能改变？,从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。,考虑几个可能致病的原因。,考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出,12,个特殊的假说。,检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。,寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。,缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。,提出进一步检查及处理措施。,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则,简化思维程序原则,“一元化”原则,用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则,首先考虑可治性疾病的原则,首先考虑器质性疾病的原则,临床误诊原因,病史资料不完整、准确,观察不细致,检验结果有误差,先入为主，主观臆断,医学知识不足，缺乏临床经验,症状、体征不明显,伪病,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类：,直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。,排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。,鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式,病因诊断（分型与分期）：,风湿性心脏病,病理形态诊断（病理解剖）：,二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊断（功能诊断）：,心功能,级,（心衰,级）,并发症：,房颤,伴发症：,肠蛔虫,合并症,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的,“,待诊,”,方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。,如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,谢谢！,