心房纤维性颤动.ppt.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医者仁心,Lilingqiao,*,心房纤维性颤动,(,简称 房颤,),房颤,概述,房颤的不良后果,病因与发病机制,分类,临床特征,临床评估,治疗策略,房颤概述,源于心房不协调活动而致心房机械功能恶化的快速性心律失常,70%,发生于,器质性心脏病患者,30%,无可察觉的心脏病和其他病因,可孤立存在,或是合并其他心律失常：如房扑、房速,房颤的发病率,占心律失常总数,15%,次于室早的第二位,常见、有临床意义的心律失常,房颤患者人群约：,5,，,000,，,000,年发病率约,720,，,000,呈逐年剧增,房颤的发病率,男性,女性,随年龄增长明显升高,65,岁,5%,80-89,岁,8.8%,房颤,概述,房颤的不良后果,病因与发病机制,分类,临床特征,临床评估,治疗策略,房颤病因,高血压心脏病,冠心病,心脏瓣膜病,心肌病,先心病,心衰,心肌炎、心包炎,病窦,预激,1.,心脏本身病变：,2.,心外疾病：肺心病、甲亢最常见,3.,饮酒,(,假日综合征,),、手术等应激、电解质紊乱,4.,不明原因：占,15%,，如特发性房颤,房颤的病理机制,心房肌重构：解剖基础,电 生 理：折返,触发,自主神经机制,“,房颤导致房颤,”,房颤的危害,1.,带来不适症状：心慌、乏力、生活质量不同程度下降,2.,心力衰竭：较正常顺序房室收缩时心排量,(CO),减少,25-30%,3.,潜在的栓塞风险：房颤：非房颤,=515,：,1,以体循环多见，,1/6,缺血性脑卒中为房颤引起,4.,心动过速性心肌病：快室率房颤，偶可蜕变为室颤,致死、致残,沉重的医疗负担！,如何识别房颤,三个,“,绝对不,”,：,第一心音强弱绝对不等,心律绝对不齐,心率与脉率绝对不一致,(,心率,脉率,),房颤症状,非特异性,取决于心室率快慢与心功能受损程度,乏力,胸痛、心肌、呼吸困难,头晕,晕厥,卒中,心电图是诊断的可靠依据,1.P,波消失，代之以小,f,波，以,V1,或,II,导易识别，频率,350-600,次,/,分,2.RR,间期完全不规则,PS,：,由于,f,波,“,粗细,”,不同，有时难以辨认，,RR,不匀齐是重要的诊断依据，此处配图,房颤,概述,房颤的不良后果,病因与发病机制,分类,临床特征,临床评估,治疗策略,房颤分类,1.,按,f,波振幅：粗颤、细颤,2.,按心室率快慢：缓慢型,50,一般型,50-100,快速型,100,较快型,130,极快型,180,3.,按持续时间分：,房颤治疗指南,房颤分类,1.(2010ESC,指南更新,),按持续时间：,首诊房颤,首次确诊,(,首次发作或发现,),阵发性房颤,48h,时间,7d,，非自限性,长期持续性房颤,时间,1Y,，并有转复愿望,永久性房颤,实践,1Y,，不能自行终止或终止后复发，无转复愿望,房颤,概述,房颤的不良后果,病因与发病机制,分类,临床特征,临床评估,治疗策略,房颤的临床评估,房颤的临床评估,房颤治疗的原则,1.,治疗目标,短期：室率控制,长期：节律控制,(,转复和维持窦律,),预防栓塞,2.,药物及非药物治疗的选择,控制心率,药物一线，消融二线,个别手术,抗凝治疗,针对卒中风险评估,而非窦律的维持,四个益处,消除症状,改善血流动力学,房颤治疗的目的,减少血栓栓塞事件,消除或减轻心房电重构,适度的室率控制,1.,目标值：静息状态,60-80,次,/,分,(,图形,),中度活动,90-115,次,/,分,2.,途径：药物,非药物,药物控制心率,(,静脉用药,),转复窦律,一,.,复律的适应症：,持续性房颤、病史,65,岁,),1,D,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高危，需警惕，定期监测,启动抗凝治疗的时机,1.,慢性房颤者：贯穿始终,2.,阵发性房颤：,48h,前,3,后,4(,即复律前,3,周转复后,4,周内,),48h,普通肝素或低分子肝素,关于,INR,目标值,强调抗凝治疗,INR,达标,2.0-3.0,如,INR,达到治疗范围的时间低于,60%,，有可能完全抵消服用华法林的获益,从队列研究显示,INR,在,1.5-2.0,时，卒中风险升高两倍，故不建议,INR2.0,由于种族特异性，这一标准并不一定完全适合中国人,老年房颤者的抗凝目标,.ACC/AHA/ESC 2006,房颤指南：,75,岁，华法林作为一级预防，,INR,靶目标可定为,1.6-2.5(IIb/c),.2010 ESC,指南：,建议基于专家共识，缺乏循证依据,老年人,INR,仍为,2.0-3.0,，不建议,2.0,不建议阿司匹林替代华法林,房颤合并冠心病的抗凝,1.,合并稳定型心绞痛：,华法林,+ASA,出血,，卒中和心梗并不,仅用华法林,2.,合并,ACS/PCI,术后：,金属裸支架,华法林,+ASA+,氯比格雷,*4,周后华法林,+ASA/,氯比格雷,*,长期药物洗脱支架,-,三联抗栓,36m,，后华法林,+,氯比格雷,/ASA,至,ACS,或,/PCI,术后,1,年,围术期,/,介入操作时的抗凝治疗,术前：,1.,正在接受华法林治疗的房颤者在手术或介入操作,前暂停,2.,非急诊手术，多在术前,5d,左右,(,约,5,个,1/2t),停药，,使,INR1.5,但需及早手术，可口服小剂量华法林,(12mg),，使,INR,尽快恢复,术后：,术后,1224h,重新开始抗凝，高出血风险的手术可,延至术后,4872h,，术后起始用肝素与华 法林重,叠，直至抗凝达标后停肝素,华法林的作用机制与用法,维生素,K,拮抗剂,抑制因子,II,、,VII,、,IX,、,X,抑制作用半衰期分别为,60h,、,6h,、,24h,、,40h,抗凝起效时间在,72h,左右,PS,：如有紧急抗凝需要，前三天可与肝素联合进行桥接治疗,中国专家共识,初始量,13mg,，不建议负荷量,中国人维持量约,3mg,门诊患者，起始量应低于维持量,通常在,24W,达标,如何监测,INR,启动华法林抗凝后，每日测定,连续两次达标后延长至,3,天、,1,周、,2,周、,4,周,维持稳定后至少,1,次,/,月,INR,异常升高及出血的处理,四部曲：,减量,停药,维生素,K,凝血酶原复合物,INR,范围,处理方法,3.0,但,4.5(,无出血,),降低华法林剂量,(,每周剂量的,1015%),，或停服,12d,后复查,INR,，寻找影响因素,4.5,但,10.0(,无出血,),停用华法林，肌注,VitK1(5mg),，,612h,后复查,INR,，回复目标值内后调整华法林剂量,10(,无出血,),停用华法林，肌注,VitK1,，,612h,后复查,INR,，如有出血高危因素，可考虑输注冰冻血浆、凝血酶源或重组凝血因子,VIIa,严重出血,(,无论,INR,如何,),停用华法林，肌注,VitK1,输注冰冻血浆、凝血酶原或重组凝血因子,VIIa,，随时监测,INR,，稳定后重新评估华法林稳定性,新型,OAC,达比加群酯,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,作用于,IIa,和,Xa,因子,与食物、药物相互作用小,个体差异小,不需常规监测,INR,需监测肾功能,上游治疗,1.,针对房颤机制、心房肌重构、房颤的炎症反应的治疗，预防房颤发生或延缓进展包括：,ACEI/ARB,醛固酮受体拮抗剂,他汀类,2.,联合用药可通过不同机制共同预防和治疗房颤,小结,房颤为常见的快速性房性心律失常,高心、冠心、瓣膜病为房颤常见三大病因,房颤危害以动脉系统的栓塞常见且危害大,11,11,抗凝是房颤的核心治疗策略,INR,达标为,2.0-3.0,注重门诊随访,室率和节律控制的情况,凝血功能及,INR,心超评估心脏结构、功能,谢谢！,