产科围术期血栓风险评估PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科围术期血栓风险评估医学课件,背景与现状,“世界血栓日”来了,血栓是最隐蔽的杀手,！,大约,80%,的深静脉血栓形成是无临床症状的,超过,70%,的致死性肺栓塞是通过尸检发现的,美国医保中心不再为,DVT,这种可预防的医疗错误买单！,妊娠期VTE的发生率为,0.5-3/1000,次妊娠,是非妊娠的,4,倍,早、中、晚期及产后其发生率无明显差异,在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达,12,SOGC,加拿大妇产科学会,围产期静脉血栓（,VTE,）,静脉血栓形成是导致,孕产妇死亡的主要原因！,美国,1988,年调查结果提示大约,17,的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致,世界卫生组织,进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及,14.9%,的孕产妇死亡,美国,疾病控制和预防中心,估计在20062009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的,9.4%,广东省3082份妇产科医生VTE知识调（2013年）,认识不足，尤其是非专科医生！,产妇的血液系统生理改变,维柯氏,（,Vircho,w,）,三角,高凝状态,血管壁损伤,循环瘀滞,1856,年,，,Rudolf Virchow,指出了,静脉血栓形成的,3,个主要因素,围产期,VTE,高危因素,VTE,的诊断,临床怀疑,VTE,而确诊的孕妇不到,10,静脉血栓栓塞症,(VTE),深静脉血栓形成,(DVT),DVT,大多发生于,髂股静脉及下肢深静脉,，其中,左下肢占,90,DVT,的临床经过往往比较隐匿，大约,80%,的深静脉血栓形成病例,无临床症状,，,尤其远端者,体征和症状,疼痛或者压痛，常从小腿开始,肿胀，包括踝关节和足部,发红或者明显的变色,发热,检查方法,首选：彩色多普勒超声（90%）,加压超声成象（97%）,常规：D-二聚体（D-Dimer）检测,金标准：静脉血管造影,其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、,阻抗体积描记法,腓静脉型DVT约,40%50%有症状者,血栓向近端延展,近端,DVT,约,50%,发生无明显临床症状的,肺栓塞,肺动脉血栓栓塞症,(PTE),PTE的流行病学很难确定，因为它,可能是无症状的,，或其诊断可能是一个偶然的发现,在某些情况下，PTE的第一表现可能为,猝死,在流行病学模型的基础上估计，在欧盟6个国家（总人口4.544亿，2004年），超过317 000 VTE相关死亡病例中，,34%为突然出现致死性PTE,，,59%为未确诊的PTE,相关死亡病例,Cohen AT,et al.Thromb Haemost,2007,肺动脉血栓栓塞常见栓子来源,下肢远端 DVT（7%）,下肢近端 DVT（70%）,盆腔静脉血栓形成（77%）,肾脏/下腔静脉血栓形成,右心房和上肢静脉系统血栓形成,双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%,下肺多于上肺,右侧多于左侧,反复发生可能很常见,栓塞部位,临床表现,取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒病人,：突发呼吸困难、胸痛、晕厥,全身麻醉,：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺,栓塞可致,P,ET,CO,2,骤降、高碳酸血症和循环衰竭,大血块脱落,急性肺栓塞,死亡,小血块反复脱落,慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成,检查方法,肺血管造影术,是诊断肺栓塞的金标准（有创性、较并发症多）,胸部,X,线,/CT,检查,及通气,/,灌注扫描检查（,V/Q,扫描,）,一线检查方法,V/Q,扫描中射线对胎儿的影响非常有限,D,二聚体,(D-,dimer,),PTE,筛查指标，其,含量小于,500pg/L,可基本排除,急性,PTE,和,DVT,超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊,治疗急性期溶栓为主,，可使肺栓塞死亡率由36降到8，,同时肝素抗凝,手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！,妊娠期,VTE,的,预防,和,处理,妊娠期,VTE,治疗的循证医学证据级别为,II,级,产科血栓风险指南,SOGC,加拿大妇产科学会,DVT,病理生理,DVT,不同于动脉血栓，,局部血流淤滞,在血栓形成中起重要作用，,血管损伤多为诱因,DVT,血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，,血小板不是血栓主要成分,，相应的,治疗也应以抗凝血酶为主,药物治疗：抗凝溶栓,目前,小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案,，能有效降低VTE的发生率,已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限,在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后612周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗,【初始治疗】,治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT,普通肝素,：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT,维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。,每24小时重复使用一次,测定血浆肝素水平,，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒,【长期治疗】,普通肝素,：首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水平（1.5-2.5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0.1-0.2iu）,低分子肝素,（50-70kg体重女性）：,亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次达肝素钠：200IU/kg皮下注射，每日一次,产程中肝素的应用,如果进行预防性抗血栓形成治疗，,一旦有规律宫缩即应停止使用肝素,。如果选择性剖宫产，,最后一剂肝素应在剖宫产术前6-8小时之前使用,产后处理,产后4-12小时都可以持续使用肝素,。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以及分娩方式,产后采用肝素还是改为口服华法令维持，两种方案均不影响母乳喂养,哺乳期妇女应用LMWH尚无大量报道,对于所有没有高危因素但发生VTE的孕妇在,产后12周内,都应进行血栓形成倾向的筛查,非用药治疗,加压长袜,避免久坐,介入血栓清除术,介入治疗的应用,在血栓移行到肺动脉的必经之路上（下腔静脉）设上一道关卡滤网样的装置,介入治疗的应用,器械血栓消融是治疗血栓性疾病,最积极、最安全、最有效的办法,关于产科围术期血栓风险：,麻醉医生要做什么？,能做什么？,抗凝治疗对麻醉操作的影响,围术期降低血栓风险,术后并发症的鉴别诊断,血栓形成初步处理原则,麻醉医生的考虑,围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则,普通肝素,静脉注射肝素：,至少停药,4h,、凝血指标恢复正常后，方可行椎管内穿刺、,置管或拔管,椎管内穿刺、置管或拔管,1h,后方可静脉应用肝素,每日,10,000,单位处理同静脉应用肝素,皮下应用肝素,5,天，应于椎管内阻滞和导管拔除之,前进行血小板测定，保证血小板计数正常,皮下注射肝素：,术前应用低分子量肝素患者，施行单次脊麻是最安全的,低分子肝素,预防剂量给药后至少12h或治疗剂量给药后,24h，方可施行椎管内阻滞,（穿刺、置管或拔管）,术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避,免施行椎管内阻滞,术后应用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺,24h,以后，且导管拔除,2h,以上,低分子量肝素,椎管内阻滞前应停用口服抗凝药并确认PT和INR恢复正常,术前口服华法林治疗36h，应每日监测PT和INR。长期口,服华法林的患者停药后35天，PT和INR方可恢复正常,术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态,拔除椎管内留置导管时机为INR1.5,口服抗凝药,溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌,，在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物,对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2h进行神经功能评估,如应用连续硬膜外腔阻滞，应达最小程度有效感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估,溶栓药,围术期降低血栓风险,术前,术中,术后,建议：,具有以下特征的孕妇,筛查易栓症,有,两次以上流产,，没有或仅有一个活婴,无明原因的中或孕晚期的胎死宫内,孕34周前发生的重度子痫前期,在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR,非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外）,卒中或一过性脑缺血发作,一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史,一级亲属患有AT关联妊娠期急性脂肪肝,无法解释的自身免疫性血小板减少,术前患者VTE风险性评估,处 理,术前检查及处理,D-dimer检查,下肢静脉B超检查,抗凝治疗,围术期降低血栓风险,术前,术中,术后,术中患者VTE风险性评估,处 理,麻醉医生能做的,控制血压、血糖稳定,稀释血液、适度补液,避免不适当使用止血药及利尿药,关注凝血功能变化,全麻患者：关注麻醉恢复期及体位变动,如术中发生VTE：及时溶栓治疗,围术期降低血栓风险,术前,术中,术后,术后患者VTE危险因素,既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限,术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当,术后,止血药物,或,脂肪乳剂,使用不当,术后,DIC,救治不当等,术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见,术后预防措施,基本预防,术后抬高患肢,，防止深静脉回流障碍,常规进行静脉血栓知识,宣教,术后适度补液，多饮水，避免脱水,建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖,及控制血脂等,术后预防措施,物理措施,足底静脉泵,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜等,术后预防措施,药物预防,肝素和低分子肝素,维生素,K,拮抗剂（华法林）,病例分享,患者女，36岁，孕38周合并,先兆子痫前期,。ASA 级，术前检查无异常，择期在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术程顺利。术后未行术后镇痛，术后第一天卧床,术后第二天下床后发觉双下肢小腿疼痛明显，呈逐渐加重，无运动障碍,病例1,麻醉科会诊：引起小腿疼痛的原因？,麻醉操作,或药物引起,产科因素,损伤神经,其他原因,会诊结果,体查：,双腓肠肌局部压痛明显，足背和踝部有轻度肿涨,，无麻木感。曲膝、髋正常,多普勒彩色超声检查示：双侧小腿肌间静脉血栓,处 理,抬高双下肢、外用弹力袜,口服华法林,抗凝治疗,治疗后7天下肢疼痛基本消失、水肿消除,超声检查,：提示未见新增血栓、部份小静脉丛仍有小量血栓,出院后仍继续服用三个月的华法林,，停药后复查已无明显的血栓,病例2,产妇32岁，孕37+3周，ASA级，择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，麻醉操作顺利，硬膜外针未见脑脊液外流。术程顺利，术毕留置硬膜外导管行术后镇痛,术后第二天病人,在下床活动后,出现,枕部疼痛放射到前额、颈背肌肉强直,，,躺下后可缓解,，,疼痛发作时会出现视力模糊但无意识消失、抽搐、偏瘫、恶心呕吐,等症状,考虑硬膜穿破后头痛，给予硬膜外推注生理盐水和加大静脉补液处理，症状未有缓解,术后第三天行血补片治疗，病人症状减轻。但三天后又出现行血补片治疗前的症状,请神经内科会诊,测脑脊液压力230mmH,2,O，术后第七天行颅脑CT显示为,左颞叶静脉栓塞,行,抗凝治疗2周,后，病人痊愈出院,病例3,患者，,28,岁，,孕,36,+6,周,，入院诊断“,重度子痫前期、双胎妊娠、左踝部静脉曲张,”，急诊行剖宫产术,患者静滴尼卡地平入手术室，测,BP,124,/84mmHg,，,HR113bpm,予L1-2行硬外穿刺，穿刺顺利，分次注入,0.75%,罗哌卡因,13ml(3-5-5),，术中血压维持在,130-110/70-84mmHg,，心率,107-115bpm,，血氧饱和度,98-100%,术毕，患者安返病房,过床后10分钟，患者咳嗽两声,，,自述呼吸困难，血氧饱和度进行性下降,，血压165/95mmHg，即予面罩加压给氧，未见好转,患者出现,面色青紫,，,“濒死感”,，立即行心肺复苏抢救。30分钟后，患者死亡,结 局,患者死亡,肺栓塞：未行确诊,院方赔偿70余万元，当事医生赔偿20余万元,索赔,病例,4,产妇女，3,0,岁，顺产后17天，左下肢肿胀、活动受限2天入院,专科检查：,左侧下肢肿胀，腓肠肌压痛阳性。左侧足背动脉波动可及，皮温升高，右下肢未见明显异常,辅助检查：,凝血功能提示,D-dimer 11.45mg/L,双下肢超声：左下肢左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、大隐静脉近段、腘静脉及肌间静脉内径增宽，最宽处约,12mm,，考虑急性血栓形成,2014,年,12,月,19,日,入院诊断：1.左下肢静脉血栓形成 2.产褥期,卧床休息，,双下肢制动,，防止静脉血栓脱落,抗凝治疗,，密切监测患者凝血功能，根据凝血功能调整药物用量,定期复查双下肢静脉超声,密切检测患者生命体征,，注意患者是否有胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等症状，防止出现肺栓塞或脑梗塞等严重后果,予抗生素预防产褥期感染,诊疗计划：,低分子肝素,+,口服华法林抗凝,监测患者,INR,变化,应用华法林,3-5,天后或,INR,达到,2-3,后停用低分子肝素,注意观察全身出血情况,入院,4,天，患者仍自述左下肢肿胀疼痛，反复高热，体温最高,39.4C，感染指标增高,外院专家会诊,患者血栓范围较大，建议行下腔静脉超声检查，条件许可可行血管造影，下肢静脉超声1周复查一次,感染及发热时期不适宜行手术治疗，静脉血栓形成大于7天已过了手术最佳时期，因此，此患者宜在抗感染的基础上行抗凝保守治疗,低分子肝素,+,华法林,+,前列地尔，,INR,维持在,2-3,之间，,APTT,维持在,1.5,倍左右,外院专家会诊,患者抗凝,2,周后可适当下床活动，目前宜卧床，下肢制动,注意患者是否有咳嗽、呼吸困难、咯血等表现，防止出现肺栓塞,深静脉再通起码,1,年以上，建议抗凝治疗维持,1-3,年,抬高患肢，保持,30,左右,外院专家会诊,入院,10,天,D-D,变化,2014,年,12,月,19,日入院，,12,月,31,日出院,2015,年,1,月,8,日：,左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、大隐静脉近段、腘静脉、腓静脉、胫后静脉及肌间静脉内径增宽，,最宽处约,10mm,，探头轻压血管不变细,左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、大隐静脉近段、腘静脉及肌间静脉内径增宽，,最宽处约,12mm,，探头轻压血管不变细,左侧大隐静脉近段内径,最宽处约,6mm,，探头轻压血管不变细,2015,年,5,月,5,日：,2015,年,6,月,4,日：,髂总静脉、髂外静脉、股总静脉,管壁增厚,，最厚约,1.5mm,，左侧髂外静脉内径约,5mm,，管腔内未见明显异常回声光团，,压之血管变细至闭合,股浅静脉、大隐静脉、腘静脉、胫后静脉形态结构正常，管腔内未见明显异常回声光团，,压之血管变细至闭合,总结：与术后并发症的鉴别诊断,麻醉/手术操作引起的下肢神经损伤,腰麻/硬膜外穿破后头痛,VS,脑血栓,浅静脉血栓,VS,血栓性静脉炎,深静脉血栓,VS,腓肠肌受累的局部软组织感染,髂、股静脉血栓,VS,淋巴水肿及其它引起单侧下肢水肿的心、肝、肾疾病,血栓形成初步处理原则,确诊：,血管造影、血管超声,治疗：,预防发生肺动脉栓塞,1 基本预防,2 物理预防,3 抗凝治疗,4 药物溶栓,5 介入：下腔静脉滤器,6 外科手术：球囊导管取栓术,91,谢谢聆听！,