国家基层高血压防治管理指南解读PPT培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2017国家基层高血压防治管理指南解读,最新调查显示，中国高血压的控制率仅,5.7%,该研究,来源于国家重大公共卫生服务项目“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”,，,2014,年,9,月,15,日至,2017,年,6,月,20,日在全国,31,个省开展了统一方案、统一培训、统一设备、统一质控的人群心血管病风险,筛查，,累计筛查,3575,岁城乡社区居民超过,170,万人，平均年龄为,55.6,岁，其中女性居民占,59.5,%,Lu J,1,et al.Lancet.2017 Oct 25.Epub ahead of print.,知晓率,治疗率,控制率,患者比例,(%),患病率,校正年龄性别后，高血压的,患病率、知晓率、治疗率和控制率情况,2017,年,7,月国家基层高血压防治管理指南颁布,预防,和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的,核心,策略,基层医疗卫生,机构，,是高血压管理的,“主战场”,国家卫生计生委基层卫生司,/,国家心血管病,中心,本指南适用于基层医疗卫生机构医务,人员；管理,人群涵盖辖区内,18,岁,的成年高血压,患者,国家基层高血压防治管理指南,2017,目录,基层高血压管理基本要求,01,高血压诊断和治疗,03,基层高血压管理流程,02,高血压长期管理要求,04,基层高血压管理基本要求,配置基本设备,组建,高血压,管理团队,保障,基本药物,成立,由家庭医生、社区护士、公共卫生,医师,(,含,助理公共卫生,医师,),等,组成的高血压管理团队,家庭,医生为经国家统一考核合格的医务,人员,血压计,推荐上臂,式,电子血压计,允许使用台式,水银柱,血压计,其他,应配备设备,身高,体重计,血常规,分析,仪,尿常规分析仪等,五大类降压药,ACEI,和,ARB(,至少,具备一,种,),受体阻滞剂,CCB,利尿剂,国家基层高血压防治管理指南,2017,目录,基层高血压管理基本要求,01,高血压诊断和治疗,03,基层高血压管理流程,02,高血压长期管理要求,04,基层高血压管理流程,至少,3,种药物足量未达标,首诊,SBP 140,和,/,或,DBP 90mmHg,SBP,180,且,DBP,110mmHg,SBP 180,和,/,或,DBP110mmHg,SBP,140,且,DBP,90mmHg,SBP 140,和,/,或,BDP 90mmHg,随诊,确诊高血压,评估：病史、查体、辅助检查,SBP,160,且,DBP100mmHg,且无合并症,单纯生活方式干预最多,3,个月,生活方式干预,+,药物治疗,每,2-4,周随访调药,立即药物治疗或转诊,跟踪随访 或转诊后,2-4,周随访,3,个月随访,年度随访评估,可选择,达标,否,是,达标,是,达标,是,转诊,转诊后,2-4,周随访,达标,是,否,4,周内非同日两次复诊,安静休息后,复测仍未下降,初诊转诊,随访转诊,国家基层高血压防治管理指南,2017,目录,基层高血压管理基本要求,01,高血压诊断和治疗,03,基层高血压管理流程,02,高血压长期管理要求,04,诊疗关键点,1,5,2,4,3,健康生活方式“六部曲”,限盐减重多运动,戒烟限酒心态平,诊断要点,诊室血压为主，,140/90mmHg,为界，,非同日三次超标确诊,血压测量“三要点”,安静放松，位置规范，读数精准,基层高血压转诊四类人群,起病急、症状重、疑继发、难控制,国家基层高血压防治管理指南,2017,治疗“三原则”,达标,、,平稳、,综合管理,血压测量,测量方式,测量仪器,测量方法,诊室血压,：,确诊,高血压的,主要,依据,家庭,自测血压,：,患者,自我管理的主要手段，也可用于辅助,诊断,动态血压监测,：,辅助,诊断及调整药物治疗的,依据,经,认证的,上臂式,电子血压计,符合,标准的,台式水银柱,血压计,规范测量,“三要点”,安静放松,位置规范,读数,精准,国家基层高血压防治管理指南,2017,高血压诊断标准,以,诊室血压测量结果为主要诊断依据：,首诊发现,收缩压,140,mmHg,和,/,或,舒张压,90 mmHg,，,建议在,4,周内复查,两次，,非同日,3,次测量,均达到上述诊断界值，即可,确诊,若首诊收缩压,180 mmHg,和,/,或舒张压,110 mmHg,，伴有,急性症状者,建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复,测仍,达此标准，即可确诊，建议立即给予药物,治疗,诊断,不确定或怀疑,“白大衣高血压“,：,有,条件的可结合动态血压,监测,或家庭自测血压辅助诊断,。无条件,的，建议,转诊,注意,鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况,白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常,单纯性收缩期高血压：收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,特殊,定义,国家基层高血压防治管理指南,2017,评估,01,既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭,、等,合并症,高血压,、糖尿病、血脂异常及早发心血管病,家族,史,吸烟,、饮酒史,病史,02,血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有无下肢水肿等,体格检查,03,血常规、尿常规、,生化、心电图,有,条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉,超声、,眼底检查等,辅助检查,评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是,确定高血压治疗策略,的基础,。初诊时及以后每年建议评估一次,国家基层高血压防治管理指南,2017,高血压治疗三原则,降压达标,平稳降压,综合,干预管理,无论采用何种治疗，,将血压控制在目标值以下是,根本,长效制剂,有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用,选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况,国家基层高血压防治管理指南,2017,高血压降压目标,一般患者压降至,140/90mmHg,以下,老年,(,80,岁,),且,未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者的血压降至,150/90mmHg,以下,国家基层高血压防治管理指南,2017,高血压非药物治疗,减少钠盐摄入,每人每日食盐量不超过,6g,注意隐性盐的,摄入,控制体重,BMI24kg/m,2,腰围：男性,90cm,；女性,85cm,规律运动,中等,强度,运动,每次,30min,每,周,57,次,戒烟,科学戒烟，,避免被动吸烟,限制饮酒,每日饮酒量,限制,(,女性减半,),：,白酒,50ml(1,两,),葡萄酒,100ml,啤酒,250ml,01,02,03,04,05,心理平衡,减轻精神,压力,保持心情愉悦,06,“健康生活方式六部曲”,限盐减,重,多运动，戒烟限酒心态平,国家基层高血压防治管理指南,2017,启动药物治疗时间,A,B,所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时,立即,启动药物治疗,仅收缩压,160,mmHg,且舒张压,100mmHg,且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，,医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药,，采用单纯生活方式干预,最多,3,个月,，若仍未达标，再启动药物治疗,国家基层高血压防治管理指南,2017,保障基本药物,五大降压药物,分类,特点,ACEI,和,ARB,两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者，有充足证据证明可改善预后,受体阻滞剂,可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状,CCB,最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。此类药物,降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，,老年单纯收缩期高血压等更适用,利尿剂,噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期,高血压及合并心力衰竭的患者,CCB,：钙通道阻滞剂；,ACEI/ARB,：即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,国家基层高血压防治管理指南,2017,中国各机构的降压药库存水平各不一样，,其中钙通道阻滞剂使用最广泛,无,一类,以上,两类,以上,三类,以上,四类,都有,各机构四大类抗高血压药物库存情况,机构比例,(%),CCB,ARB,受体阻滞剂,药物处方率,(%),最常见的抗高血压药物处方情况,该研究是“基层医疗服务能力及质量的综合评价”项目的,一部分,。从,2016,年,11,月到,2017,年,5,月分析,了全国,3362,家社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室的基层医疗卫生机构过去一年的药房药品存储记录单和门诊处方等十大类原始文件，集中在国家心血管病中心进行信息提取。其中,18%,位于城市，其余的,82%,位于农村。在,396,个乡镇或,社区,的,518915,个高血压处方,中抽取,了,26159,个，用于调查常用抗高血压药物处方情况,ACEI/ARB,：即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,CCB,钙通道阻滞剂；,ARB,血管紧张素抑制剂,四大类降压药物：,ACEI/ARB,、,受体阻滞剂、,CCB,、利尿剂,Su M,1,et al.Lancet.2017 Oct 25.Epub ahead of print.,研究显示,拜新同,单药或联合治疗,24,周达标,硝苯地平治疗,1/2,级高血压患者，,4,周,平均血压即可达标,1,TALENT,研究：硝苯地平联合替米沙坦治疗高危高血压患者，,2,周,平均血压降至,140/90mmHg,以下,血压值,(mmHg),一项为期,8,周的随机双盲研究，纳入,91,例,1,、,2,级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片,(n=46),或缓释颗粒,(n=45)30mg,起始治疗，,4,周未控制者加量至,60mg,，研究显示，硝苯地平控释片治疗,4,周平均血压即可达标,血压值,(mmHg),TALENT,研究：一项为期,8,周的多中心、随机双盲研究，纳入,327,例,SBP,135mmHg,，伴合并症的高危高血压患者，随机分为,3,组：,硝苯地平控释片,20mg+,替米沙坦,80mg,联合治疗组,(n=164),；,硝苯地平控释片,20mg,治疗组,(n=89),；,替米沙坦,80mg,治疗组,(n=74),，研究显示，联合治疗组,2,周降至,140/90mmHg,以下,1.J Hum Hypertens.2002,Suppl 1:S156-60.,2.J Hypertens.2011,29(3):600-9.,硝苯地平控释片单药达标率高达,63.3%,硝苯地平控释片,30mg,或依那普利,10mg,起始，,4,周未控制者硝苯地平控释片加量至,60mg,，依那普利加量至,20mg,，单药治疗,1/2,级高血压患者，观察,8,周，硝苯地平控释片达标率达,63.3%,63.3%,8,周达标率,Arch Intern Med.2001 Apr 9;161(7):965-71.,与氨氯地平相比，,硝苯地平控释片的联合达标率更高,组间比较,P,值均,0.001,硝苯地平控释片,联合治疗组（,n=245,）,氨氯地平联合,治疗组,(n=260),75.1,50.0,61.2,34.6,76.9,50.2,43.9,69.8,48.5,硝苯地平控释片,组 氨氯地平组,收缩压达标率（,%,）,舒张压达标率（,%,）,总达标率（,%,）,比较硝苯地平控释片,20-40mg,或氨氯地平,2.5-5mg,分别联用缬沙坦,40-80mg,治疗原发性高血压临床疗效,Hypertension Research.2006.29:789-796.,联合缬沙坦治疗，硝苯地平控释片优于氨氯地平组,硝苯地平控释片,组 氨氯地平组,硝苯地平控释片,组 氨氯地平组,EARLY,研究：拜新同,治疗,4,周后达到最大降压疗效,硝苯地平,GITS,控释片,治疗,后第,2,、,4,、,8,、,12,和,24,周的,收缩压,(SBP),、舒张压,(DBP),、,均明显低于基线,值,(P,0.05),基线,第,2,周,第,4,周,第,8,周,第,12,周,第,24,周,SBP,30mg,151.711.0,139.87.4,134.39.3,134.69.6,135.48.1,135.17.9,60mg,163.110.8,149.111.7,143.510.6,137.89.9,139.97.1,139.87.6,DBP,30mg,94.58.9,89.57.6,85.47.6,86.77.4,85.16.8,84.58.1,60mg,101.98.5,94.38.6,90.98.3,88.87.2,88.96.7,87.38.3,基线,2W,4W,8W,12W,24W,70,90,110,130,150,170,30mg SBP,60mg SBP,30mg DBP,60mg DBP,血压,(mmHg),随访时间,(,周,),EARLY,研究是一项为期,24,周的单中心、单组、开放性、前瞻性、队列、,IV,期临床研究，纳入我国,138,例新诊断高血压,患者，硝,苯地平控释片起始剂量为,30mg/d,，四周后，若血压未达标,(,血压目标值：,BP140/90 mmHg),，可上调剂量至,60mg/d,；在,第,2,、,4,、,8,、,12,、,18,以及,24,周时进行随访，记录患者的收缩压、舒张压、心率和必要的实验室研究数据,Impact of baseline blood pressure on the magnitude of blood pressure lowering by nifedipine gastrointestinal therapeutic system:refreshing the Wilders principle,Drug Design,Development and Therapy.2017 Nov;11:31793186,EARLY,研究：拜新同,治疗后,SBP/DBP,降幅与基线,SBP/DBP,呈正相关，不会过度降压,治疗,后第,2,、,4,和,24,周的,SBP,结果显示基线,血压越高，降压幅度越,大,治疗后第,2,、,4,和,24,周的,DBP,基线血压越高，降压幅度越,大,SBP,的平均变化,(mmHg),-40,-30,-20,-10,0,10,-50,-60,140149,150159,160169,170,基线,SBP,类别,(mmHg),2w,4w,24w,-15,-30,-20,-10,10,-25,-35,8089,9099,100109,110,基线,SBP,类别,(mmHg),DBP,的平均变化,(mmHg),-5,0,5,EARLY,研究是一项为期,24,周的单中心、单组、开放性、前瞻性、队列、,IV,期临床研究，纳入我国,138,例新诊断高血压,患者，硝,苯地平控释片起始剂量为,30mg/d,，四周后，若血压未达标,(,血压目标值：,BP140/90 mmHg),，可上调剂量至,60mg/d,；在,第,2,、,4,、,8,、,12,、,18,以及,24,周时进行随访，记录患者的收缩压、舒张压、心率和必要的实验室研究数据,Impact of baseline blood pressure on the magnitude of blood pressure lowering by nifedipine gastrointestinal therapeutic system:refreshing the Wilders principle,Drug Design,Development and Therapy.2017 Nov;11:31793186,EARLY,研究：硝苯地平控释片的安全性良好,头痛,(n=3;2.2%)and,缺乏药物疗效,(n=2;1.4%),是患者退出研究的主要原因,无其他与药物相关的严重不良事件,EARLY,研究是一项为期,24,周的单中心、单组、开放性、前瞻性、队列、,IV,期临床研究，纳入我国,138,例新诊断高血压,患者，硝,苯地平控释片起始剂量为,30mg/d,，四周后，若血压未达标,(,血压目标值：,BP140/90 mmHg),，可上调剂量至,60mg/d,；在,第,2,、,4,、,8,、,12,、,18,以及,24,周时进行随访，记录患者的收缩压、舒张压、心率和必要的实验室研究数据,Impact of baseline blood pressure on the magnitude of blood pressure lowering by nifedipine gastrointestinal therapeutic system:refreshing the Wilders principle,Drug Design,Development and Therapy.2017 Nov;11:31793186,24,拜新同,血药浓度,24,小时平稳，,平稳降压持续,24,小时,Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31.,硝苯地平,缓释剂,硝苯地平控释剂,硝苯地平,胶囊,200,150,100,50,0 4 8 12 16 20 24,时间,(h),血浆浓度,(ng/ml),不同剂型硝苯地平,24,小时血药浓度对比,.,J Hypertens.2004Sep;22(9):1641-8.,研究入选,126,例轻中度高血压患者，随机分配到三个试验组：硝苯地平控释片,30mg/d,（,n=42,），硝苯地平控释片,60mg/d,（,n=42,），安慰剂（,n=42,），治疗,4,周后，动态监测（间隔,15,分钟）最后一次服药后,24,至,36,小时的血压变化,平均血压（,mmHg,）,拜新同,（,60mg,）,最后一次服药后,T/P,：,109.3,T/P,：,98.6,时间（,h,）,基线,无合并症高血压药物治疗流程图,2-4,周未达标,2-4,周未达标,2-4,周未达标,BP160/100mmHg,1,BP,160/100mmHg,2,C,或,A,或,D,或,B,3,C+A,、,A+D,、,C+D,或,C+B,C+A+D,或,C+A+B,转诊或,A+B+C+D,第,1,步,第,2,步,第,3,步,单药治疗,两药联合,原药加量或更换药物或两药联合,原药加量或更换药物或三药联合,原药加量或更换药物或四药联合,1,BP 160/100mmHg,：收缩压,160mmHg,且舒张压,100mmHg,2,BP,160/100mmHg,：收缩压,160mmHg,和,/,或舒张压,100mmHg,3,B,：,B,类药物适用于心率偏快者,注：每次调整治疗后均需观察,2-4,周，看达标情况。除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况,A,：,ACEI/ARB,：,即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,B,：,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙拮抗剂；,D,：利尿剂，常用噻嗪类利尿剂,国家基层高血压防治管理指南,2017,有合并症,1,的高血压治疗方案推荐表,患者特征,第一步,第二步,第三步,心肌梗死,A+B,2,A+B+C,3,或,转诊或,A+B+D,4,A+B+C,3,+D,心绞痛,B,或,B+C,或,B+C+A,或,A,或,B+A,或,B+C+D,C,A+C,心力衰竭,A+B,2,A+B+D,4,转诊或,A+B+D,4,+C,3,脑卒中,C,或,A,或,D,C+A,或,C+A+D,C+D,或,A+D,糖尿病或,A,A+C,或,A+C+D,慢性肾脏疾病,5,A+D,1,合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无并发症者，无特殊推荐，故未列入本表,2,两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压,3,C,类用于心肌梗死时，限长效药物；,C,类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药,4,D,类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯,5,肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定,A,：,ACEI/ARB,：即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,B,：,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂,国家基层高血压防治管理指南,2017,用药注意事项,每次调整药物种类或剂量后建议,观察,24,周,，评价药物治疗的有效性，,避免频繁更换药物,，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况,ACEI,与,ARB,一般不联,用,A,与,B,不作为两药联用的常规推荐，除非针对心肌梗死、心力衰竭,患者,A,：,ACEI/ARB,：即血管紧张素转化酶抑制剂,/,血管紧张素,受体拮抗剂；,B,：,受体阻滞剂,国家基层高血压防治管理指南,2017,已用药患者的治疗方案调整建议,01,已达标患者,02,未达标患者,无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；,若伴有上述合并症，建议,采用,指南,推荐,方案,治疗,建议采用指南推荐治疗方案调整药物,因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他,类别,降压,药物,已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免,依据单,次血压测量值频繁调整,药物,国家基层高血压防治管理指南,2017,综合干预管理,01,抗血脂治疗,服用他汀类等调脂药,抗血小板治疗,已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制,150/90mmHg,以下建议服用：,阿司匹林,75100mg,，每日,1,次,(,活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用,),LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇；,TC,：总胆固醇；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，,以降低心血管疾病再发及死亡风险,02,国家基层高血压防治管理指南,2017,血压,180/110mmHg,的紧急处理,血压,180/110mmHg,，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状,：,口服短效降压药物,，,1,小时后可重复给药，门诊观察，直至降至,180/110mmHg,以下,仍,180/110mmHg,，或症状明显，建议转诊,2448h,降至,160/100mmHg,以下，之后调整长期治疗方案,注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压,血压,180/110mmHg,，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：,立即转诊,等待转诊过程中，可参照,手册,做简单处理,国家基层高血压防治管理指南,2017,转诊,需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种,药物无法,控制的难治性高血压,患者,妊娠,和哺乳期女性高血压患者不建议基层,就诊,初诊转诊,血压显著升高,180/110mmHg,，经短期处理仍无法,控制,怀疑,新出现心脑肾并发症或其他严重临床,情况,妊娠,和哺乳期,女性,发病,年龄,30,岁,伴,蛋白尿或,血尿,随访转诊,至少三种降压药物足量使用，血压仍未,达标,血压,明显波动并难以,控制,怀疑,与降压药物相关且难以处理的,不良反应,随访,过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以,处理,急救车转诊,意识丧失或,模糊,血压,180/110mmHg,伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和,/,或肢体瘫痪,血压,显著升高伴持续性胸背部剧烈,疼痛,血压,升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能,平卧,B,C,A,国家基层高血压防治管理指南,2017,目录,基层高血压管理基本要求,01,高血压诊断和治疗,03,基层高血压管理流程,02,高血压长期管理要求,04,高血压长期随访管理,国家基层高血压防治管理指南,2017,随访,频率,：,每,3,个月,1,次,随访内容,：,有,无再住院的新发合并症，查体,(,血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围,),，生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗,随访频率,：,每,24,周,，直至血压达标,随访内容,：,查体,(,血压、心率、心律,),，生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗,未达标患者,已达标患者,小结,国家基层高血压防治管理指南,2017,预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略，基层医疗卫生机构，是高血压管理的“主战场”,指南强调高血压治疗有三原则：降压达标、平稳降压、综合干预管理；无论,采用何种治疗，,将血压控制在目标值以下是,根本,CCB,降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对,广，在中国使用,最,广泛,研究显示拜新同,治疗,24,周，,4,周达最大疗效，单药达标率高达,63.3%,，联合达标率高于氨氯地平，且血压降幅与基线血压呈正比，可,24,小时平稳降压，安全性良好,