晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失`-vC24.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晕厥的诊断与治疗 指南摘要,By Duncan Deng,晕厥,(syncope),是指各种原因导致的,突然、短暂的,意识丧失和身体失控，既而又,自行恢复,的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过,20-30,秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为,前驱期,。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为,恢复期,。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常,不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复,。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。,意识丧失,=,晕厥,1,.神经介导性晕厥综合征,血管迷走性晕厥,颈动脉窦性晕厥,咳嗽性晕厥及其相关的疾病,胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥,2,.直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥,将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下,：,晕,厥,病,因,的,分,类,特发性体位性晕厥,Shy-Drager,综合征（又称多系统萎缩）,糖尿病性神经病变,药物诱导的体位性晕厥,3,原发性心律失常,病态窦房结综合征（包括慢,-,快综合征）,房室传导系统疾病,阵发性室上性心动过速及室性心动过速,心脏植入仪器（起搏器、,ICD,）功能异常,5,脑血管、精神病及神经病性晕厥,血管盗血综合征,癫痫发作,惊吓,歇斯底里,6,类似晕厥的各种情况,过度换气,低血糖,低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬细胞瘤）,低氧血症,4.器质性心血管和心肺疾病,心脏瓣膜病,(,如主动脉瓣狭窄,),急性心肌梗死和急性心肌缺血,梗阻性心肌病,锁骨下动脉盗血综合征,心包病变和心包填塞,肺栓塞,肺动脉高压,法乐氏四联症,晕厥导致意识丧失的病因分类,发病率及发病频率,暈厥是各年龄层的常見病(发病频率),-18岁前有15%-17-26岁的军人有25%-17-46岁的飞行員有20%-40-59岁的男性在10年间有16%-40-59岁的女性在10年间有19%-70岁以上的老人在10年间有23%,在年龄70岁的人群中平均发病率,=6%每年,预后,预后,(I),1980年晕厥死亡率的研究(,一年內,),The Framingham study,心源性 非心源性 不明原因,死亡率,18-33%,0-12%6%猝死率,24%,3-4%,器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因,预后,(II),已证实预后良好的有:,-年轻(=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常(NSSTTC除外),一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%-或=3个危险因素:58-80%,确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治,治療,晕厥流行病学与医学经济学,向晕厥说不：美敦力与您,携手努力!,流 行 病 学,在美国每年有500,000新发病人,5,170,000病人在一年内反复发作,6,70,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥,1-4,病因明了:53%to 62%,非常发不明原因:38%to 47%,1-4,1,Kapoor W,Med,.1990;69:160-175.,2 Silverstein M,et al.,JAMA,.1982;248:1185-1189.,3 Martin G,et al.,Ann Emerg.Med,.1984;12:499-504.,4 Kapoor W,et al.,N Eng J Med,.1983;309:197-204.,5 National Disease and Therapeutic Index,IMS America,Syncope and Collapse#780.2;Jan 1997-Dec 1997.,6 Kapoor W,et al.,Am J Med,.1987;83:700-708.,晕厥病人的生活质量评价,不安/忧虑,严重影响,日常生活,限制驾驶,影响就业,1,Linzer,J Clin Epidemiol,1991.,2,Linzer,J Gen Int Med,1994.,心内,大内科,神内,Entry Points,1,Reveal Syncope Validation Project(RSVP)Clinical Summary,Medtronic data on file,急诊,病人会看几次医生？花多少钱？,10.2次 医院拜访/年,1,3.2个不同的专科医生,家庭及全科医生,病史女，82岁,一年内三次晕厥发作,并发:前臂骨折与面部擦伤,病史与体查无异常,检查结果:全部阴性,ECG,心超,倾斜床试验,颈动脉窦按摩,电生理,神经科检查,耳鼻喉检查,Medtronic data on file,不明原因晕厥：我们能做什么？,假设性诊断与治疗,可以考虑经验性起搏器植入,但很可能无效,病人难以接受,NHS 不得不继续负担有晕厥导致的外伤的治疗费用及各种重复性的检查,Medtronic data on file,History and Physical$160,ECG$168,Echocardiogram$592,Tilt Table Test$391,Carotid Sinus Massage$50,EP Study$3,663,Neurological Evaluation$125,Ear-nose-and-throat Evaluation$100,Total diagnostic costs,$5,249,Diagnostic tests to determine,cause of syncope,EstimatedCost,Fractured forearm facility cost$111Physician costs$260,Facial laceration facility cost$111Physician costs$147,Total trauma-related costs$631,Total costs of syncopal episodes$5,880,EstimatedCost,“Trauma related visit”for episode of care caused by syncopal event,Medtronic data on file,晕厥：,有钱能,有健康吗？,晕厥症状诊断学,向晕厥说不：美敦力与您,携手努力!,晕厥的病理生理,正常人的脑血流量需达到50,60毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。,正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生,1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。,2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。,3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。,4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。,晕厥的症状诊断,诊断要点,3个重点问题,是否为晕厥？,有无心脏病？,病史中有无重要临床症状足以确立诊断？,病史询问的重点,晕厥时的处境,晕厥前期,晕厥时（目击）,晕厥末期,背景,晕厥时的处境,姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽),促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后)及事件(害怕、剧痛、颈部转动),晕厥前期,恶心、呕吐、腹部不适,畏寒、流汗,先兆,颈或肩部酸痛,視力模糊,晕厥时（目击）,倒下的方式(暴跌或跪下),肤色(苍白、发绀、躁热),失神期长短,呼吸状态,抽搐及持续时间,抽搐发生时与跌倒的关系,咬舌,晕厥末期,恶心、呕吐,流汗、感觉冷,神智混淆,受伤,胸痛,心悸,大小便失禁,背景,猝死的家族史、先天性心律失常,心脏病史,神经科病史(巴金森氏病,癫痫),代谢疾病(糖尿病等),药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物),反覆发生晕厥的历史,神经精神性晕厥的常见表现,有令人不快的影像、声音或气味为诱因,长时间站立或在拥挤、温暖处所,头部转动，颈动脉窦受压(肿瘤、刮胡子、领口太紧),快速站立的分秒之內,合并眩晕、口齿不清、复視,上臂运动时,发作后神智混淆时间大于5分钟,常有身体不适的抱怨，无器质性心脏病,Test/Procedure,Yield,(based on mean time to diagnosis of 5.1 months,7,History and Physical,(including carotid sinus massage),49-85%,1,2,ECG,2-11%,2,Electrophysiology Study without SHD*,11%,3,Electrophysiology Study with SHD,49%,3,Tilt Table Test(without SHD),11-87%,4,5,Ambulatory ECG Monitors:,Holter,2%,7,External Loop Recorder,(2-3 weeks duration),20%,7,Insertable Loop Recorder,(up to 14 months duration),65-88%,6,7,Neurological,(Head CT Scan,Carotid Doppler),0-4%,4,5,8,9,10,*Structural Heart Disease,MRI not studied,1,Kapoor,et al,N Eng J Med,1983.,2,Kapoor,Am J Med,1991.,3,Linzer,et al.,Ann Int.Med,1997.,4,Kapoor,Medicine,1990.,5,Kapoor,JAMA,1992,6,Krahn,Circulation,1995,7,Krahn,Cardiology Clinics,1997.,8,Eagle K,et al.The Yale J Biol and Medicine.1983;56:1-8.,9,Day S,et al.Am J Med.1982;73:15-23.,10,Stetson P,et al.PACE.1999;22(part II):782.,晕,厥,检,查,效,果,评,价,晕厥物理诊断学,向晕厥说不：美敦力与您,携手努力!,晕,厥,的,诊,断,流,程,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查，得出了一组触目惊心的数字。228，832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年间，只有,57%,的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有,59%,。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有,79%,的人接受了ECG检查。结论：不规范的检查流程和漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导致诊断率低下的根本原因。笔者呼吁把指南用到实处。,来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。100个诊断晕厥的病人中，40%的有器质性心脏病的病人；28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老人没有收入住院。一共只有75%的病人做过ECG。笔者的初步计数漏掉了,18至26个,本应该住院接受心脏检查的病人。,不规范的诊断流程：漏诊的元凶？,心电图记录,常规,12,导心电图,因记录时间太短而难以发现特异的病因，但,心室预激或,QT,间期延长,等发现能对诊断提供线索。有必要采,“,HOLTER,”,或事件记录装置,对心电图进行连续动态监测。通常情况下，,运动试验,对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到,心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥,。,信号平均心电图（,SAECG,）,不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。,心脏影像学技术,超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但,可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病,。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和,/,或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。,临床电生理检查,有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如,Camm,和,lau,发现，,该检查在器质性心脏病患者的阳性率为,71%,，明显高于非器质性心脏病患者的,36%,。,Fujimura,等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的,21,例患者的电生理检查结果进行了总结，其中,8,例为窦性停搏和,13,例为房室阻滞，电生理检查,仅检出,3,例窦性停搏和,2,例房室阻滞，敏感性分别为,37.5%,和,15.4%,。,另外，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的,旁观者,。,直立倾斜试验,直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在,Raviele,等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为,45,分，倾斜度为,60,度，,35,例正常对照者没有一例出现晕厥,，特异性为,100%,。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，,Natale,等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，,倾斜角度为,60,度、,70,度、,80,度时倾斜试验的特异性分别为,92%,、,92%,、,80%,。,没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为,90%,左右,。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。,体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。,倾斜床试验阳性表现及分型,Type 1 混合型：,血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或,低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏。,Type 2 心脏抑制型：,血压下降伴心率下降，心室,率低于40次持续10秒以上。不伴窦性停搏的为,IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型。,Type3 血管抑制型：,心率下降小于峰值的10%，,以血压下降为主。,特别型1：,试验时心率增加小于10%,特别型2：,试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次。,60-80 degrees,病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟。,直立倾斜试验+,临床电生理检查,倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。,Sre,等对连续,86,例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中,29,例（,34%,）电生理检查异常（其中,21,例诱发出持续性单形性室性心动过速），,电生理检查正常的,57,例患者中，有,34,例（,40%,）倾斜试验阳性，有,23,例（,26%,）患者仍诊断不明。,Fitzpatrick,等分析了,322,例晕厥患者的资料。,322,例患者中有,229,例（,71%,）常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占,109,例（,34%,）、窦房结功能不全占,68,例（,21%,）、颈动脉窦综合征占,32,例（,10%,）、持续性室性心动过速占,20,例（,6%,）；,其余的,93,例患者电生理检查正常，其中,71,例行倾斜试验，阳性者有,53,例（,75%,）,。,神经病学检查,传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅,CT,和头颅,MRI,在晕厥病人中很少有阳性发现。,Kappor,评价了,443,例晕厥病人，脑电图检查只对,2,例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外,2,例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。,Test/Procedure,Yield,(based on mean time to diagnosis of 5.1 months,7,History and Physical,(including carotid sinus massage),49-85%,1,2,ECG,2-11%,2,Electrophysiology Study without SHD*,11%,3,Electrophysiology Study with SHD,49%,3,Tilt Table Test(without SHD),11-87%,4,5,Ambulatory ECG Monitors:,Holter,2%,7,External Loop Recorder 体外事件记录器,(2-3 weeks duration),20%,7,Insertable Loop Recorder植入性事件记录器,(up to 14 months duration),65-88%,6,7,Neurological,(Head CT Scan,Carotid Doppler),0-4%,4,5,8,9,10,*Structural Heart Disease,MRI not studied,1,Kapoor,et al,N Eng J Med,1983.,2,Kapoor,Am J Med,1991.,3,Linzer,et al.,Ann Int.Med,1997.,4,Kapoor,Medicine,1990.,5,Kapoor,JAMA,1992,6,Krahn,Circulation,1995,7,Krahn,Cardiology Clinics,1997.,8,Eagle K,et al.The Yale J Biol and Medicine.1983;56:1-8.,9,Day S,et al.Am J Med.1982;73:15-23.,10,Stetson P,et al.PACE.1999;22(part II):782.,晕,厥,诊,断,的,金,标,准？,晕厥的住院标准,向晕厥说不：美敦力与您,携手一起努力!,何时住院查因？,怀疑或已有严重的心脏病,不正常的心电图怀疑有慢性心律失常,活动时晕厥,体位性晕厥,晕厥导致严重的外伤,猝死的家族史,无器质性心脏病者突发性心悸,反复发作,何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥,缺血性心脏病导致的晕厥,器质性心脏病或肺心病,中风或器质性神经病,心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,晕厥的治疗,向晕厥说不：美敦力与您,携手一起努力!,晕厥的治疗原则,主要目标：,减少复发,降低死亡率,次要目标,1.防止晕厥复发所导致的意外和创伤(如交通意外,骨折等),2.提高生活质量,晕厥的,起博,治疗,有大量证据（A/B级）表明，心脏抑制性颈动脉窦性晕厥,病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICD。由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑CRT或CRTD治疗。原则上具体参照ACC/AHA指南。,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素。对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择，但没有一种药物的长期疗效得到明确证实,.,血管迷走性晕厥的起搏治疗评价,定 义,血管迷走性晕厥(Vasovagal syncope)是一种,神经反射,性,晕厥，系由多种因素触发不同类型的神经反射，引起,周围血管扩张、低血压与心动过缓,所致的自限性晕厥发作。其发生机制为,突然的迷走神经神经活性增强,引起心率显著减慢、,突然的交感神经活性降低或消失,引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为,血压下降和/或缓慢型心律失常,(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。,一般治疗,避免诱发因素,药物及物理治疗效果差且难以持久,疗法及药物 缺点,盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压,倾斜床脱敏治疗 难以控制，常需临时起搏,塑料脚踝支撑架 穿戴不方便难持久,Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致慢性心律失常,血管迷走性晕厥的起搏治疗及评价,药物治疗无效且于晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓的患者，起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。,ACC/AHA IIa级适应症：心脏抑制性VVS反,复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外,伤及意外伴年龄大于40岁者。,血管迷走性晕厥的起搏治疗机制,起搏器对于血管迷走性晕厥患者临床获益的机制至少为2个方面：(1)通过提供已设定好的最低限心率，,起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏,；(2)如果发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏。这种干预,通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作,。,血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式,血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式为带有,频率滞后(rate hysteresis)功能,或,频率骤降反应(rate-drop response)功能,的,双腔起搏,。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。观察性研究和随机对照研究结果均显示起搏治疗可,有效防止血管迷走性晕厥发作,。接受起搏治疗的患者中，达一半的患者不再发生晕厥，剩余的大多数患者的晕厥症状也得以改善。,北美血管迷走性晕厥起搏器研究(The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS),第一个起搏治疗血管迷走性晕厥的随机对照研究，将发作时有缓慢型心律失常的血管迷走性晕厥患者随机分为双腔起搏器(频率骤降反应功能)治疗组和非治疗组各27例，研究的主要终点是晕厥的第一次再发作。随访至2年结果显示，接受起搏治疗的患者其随机后的,晕厥风险显著降低(相对风险降低85.4%),血管迷走性晕厥国际研究(The Vasovagal Syncope International Study，VASIS),来自欧洲18个中心的42例血管迷走性晕厥患者随机分为DDI双腔起搏器治疗组(19例)和非治疗组(23例)，Ammirati 等将19例血管迷走性晕厥患者随机分为接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组(8例)和接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组(11例)。,血管迷走性晕厥国际研究(The Vasovagal Syncope International Study，VASIS),随访至平均3.7年结果显示，起搏治疗组有,5%,经历了晕厥再发作，而非治疗组有,61%,经历了晕厥再发作。植入起搏器1月后倾斜试验的阳性率，在,接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组为62.5%，在接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组为25%。,在平均随访17.7个月期间，接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组无1人发生晕厥，而接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组则有3例再发晕厥。研究资料显示，双腔起搏器用于心脏抑制型血管迷走性晕厥患者有较好的临床获益。,带有频率骤降反应功能的DDD双腔起搏器比带有频率滞后功能DDI双腔起搏器可能更为有效。,谢 谢,5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(yF6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!sA1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePho#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6MdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4GNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePho#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUls&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A29LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmX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