挤压综合征1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Company Logo,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,挤压综合征,Crush syndrome,挤压综合征,定义,病例分析,病因及发病机制,诊断要点,临床表现,治疗原则,护理要点,挤压伤和挤压综合征的定义,挤压伤：是指四肢或躯干大块肌肉丰富部位受重物长时间挤压，身体被动体位的长时间自压或缚扎止血带时间过长，造成肌肉组织缺血坏死，典型的受累部位依次是下肢、上肢和躯干。,挤压综合征（,Crush syndrome,）是在伤员被救出、局部压迫解除后出现的危及生命的综合征。四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭受重力挤压，,在挤压解除后，由于肌肉缺血性坏死或缺血后再灌注损伤,，横纹肌溶解，产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症和氮质血症等以急性肾衰竭为特点的临床症候群，称之为挤压综合征。,二者的关系,挤压伤是导致挤压综合征的主要原因，临床上一般将在急性肾衰竭出现前的外伤性肌肉组织缺血坏死诊断为挤压伤；急性肾衰竭出现后才能诊断为挤压综合征，因此二者可认为是同一疾病的两个发展阶段。,挤压综合征在各种自然灾害损伤中最严重,好发部位,其发生部位与解剖特点有关具有丰富的肌肉 无或少有纤维间隔,如：大腿、上臂、臀部等。,病因,（,1,）挤压伤,1.,外力挤压或肢体血管损伤导致供应区内肌肉组织缺血,2.,烧伤后组织水肿,无弹性的焦痂限制筋膜间室容积,导致局部组织压升高,3.,昏迷、中毒等意识丧失的情况下,体位长时间固定,可引起自压性肌肉损伤,4.,一些医疗措施,如止血带绑扎时间过长,骨折脱位后石膏、小夹板固定,充气性抗休克裤的应用等也可导致肢体肌肉挤压伤,严重挤压伤时肢体局部肿胀坚硬如石、苍白、紫绀，小腿受压者可有足背动脉减弱甚至消失。受累部位的变化大体经历三个阶段：,第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、麻木、肿胀；,第二阶段主要为神经、血管功能障碍；,第三阶段为肌肉进行性坏死，可出现筋膜间隙综合征和横纹肌溶解。,1,肌肉缺血坏死,患部组织受到较长时间的压迫,局部可恢复血液循环,解除外界压力,毛细血管床扩张,通透性增加,产生类组织胺物质,肌内压上升,肌肉,缺血性坏死,肌肉发生缺血性水肿,体积增大,2,肾功能障碍,肌红蛋白流经肾小管,酸性正铁,血红蛋白,管型,肾小管,发生阻塞,血管痉挛,肾内血流量降低,肾小球滤过下降,低血容量休克,缺血再灌注损伤,微循环障碍,组织灌流不足,肾,功,能,障,碍,酸性环境,挤压综合征的生化改变（,1,）,(,一,),血液的高凝状态,低血容量 血流淤滞,组织创伤激活的凝血物质,(,二,),电解质的改变及氮质血症,细胞破坏 细胞内离子释放入血,肾脏排泄功能障碍,组织破坏 乳酸、磷酸等释放,血液呈高凝状态,高血钾,高血磷,低血钙,等,代谢性酸中毒,挤压综合征的生化改变（,2,）,(,三,),肌红蛋白血症及肌红蛋白尿,肌肉组织的广泛挫伤,肌红蛋白释放入血,肌红蛋白尿 肌红蛋白血症,临床表现,局部表现,1.,受压部位肿胀,一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般,4,5,天。,严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉。,2.,感觉异常受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。,临床表现,全身表现包括：患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷。主要特征表现如下：,休克、低血压,肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。,高血钾症：高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。,酸中毒和氮质血症,临床分级,可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。（,1,）一级：肌红蛋白尿试验阳性，,CPK(,肌酸磷酸激酶,),大于,1,万单位（正常值,130,单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。（,2,）二级：肌红蛋白尿试验阳性，,CPK,大于,2,万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。（,3,）三级：肌红蛋白尿试验阳性，,CPK,明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者,。,实验室检查,血常规,：判断感染及失血状况。,尿常规：,判断损伤程度及肾功能状况。,尿比重：,连续监测判断肾功能状况。,尿肌红蛋白：,定性及定量，作为诊断依据。,血气分析：,判断酸碱平衡及肺功能。,血电解质：,判断电解质平衡状况。,血肌酐：,判断肾功能状况。,血肌酸磷酸激酶：,判断肌肉损伤程度。,出、凝血时间,：监测预防,DIC,出现。,心电图,：判断有无高、低血钾。,X,线摄片：,判断有无骨折及软组织损伤状况。,诊断,如肾缺血时间,4h,，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。,早期诊断的依据,：,（,1,）,有长时间受重物挤压的受伤史。,（,2,）,持续少尿或无尿,48h,以上，尿色在,24h,内呈现红棕色、深褐色，于,12h,达到高峰，,1,2,天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。,（,3,）,尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。,（,4,）,经补液及利尿排除肾前性少尿。,（,5,）,血肌酐和尿素氮每日递增,44.2 mmol/L,和,3.57 mmol/L,，血钾每日以,1 mmol/L,上升。,诊断标准,有肌红蛋白尿病因,;,尿呈酱油色或棕红色,经显微镜检查未见红细胞而潜血试验阳性,;,血清肌酸磷酸激酶,(seroum creatine p ho sp hok inases,CPK),峰值升高至正常值,5,倍以上,或,1000 U/L;,急性肾衰的诊断成立并常伴高钾血症,高磷血症,(,或伴有低钙血症,),或高尿酸血症。,诊断要点,一般情况下，人体肌肉组织承受缺血限度为：（,1,）,1.5h,，可完全恢复；（,2,）,4h,，肌肉结构及功能损害且无法恢复；（,3,）,7h,后，肌肉坏死，只能被迫截肢。,对于被压伤或活动受限,4h,以上的伤员，要有高度的警觉，早发现并积极治疗，就能避免挤压综合征的发生。,治疗,挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。,挤压综合征的治疗除伤肢早期处理外，后期对急性肾功能衰竭的处理尤为重要。主要措施包括积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物改善微循环，使用大剂量利尿剂。对于上述治疗无效的患者需施行血液透析、连续血液滤过等肾脏替代治疗。,早期处理,1,现场急救处理（,1,）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。（,2,）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。（,3,）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。（,4,）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。（,5,）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。（,6,）凡受压伤员一律饮用碱性饮料，既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用,5%,碳酸氢钠,150ml,静脉点滴。,早期处理,2,伤肢处理（,1,）早期切开减张：使筋膜间室内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。,早期切开减张的适用症为：,有明显挤压伤史。,有,1,个以上筋膜间室受累，局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。,尿液肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血阳性）。,（,2,）截肢适应证：,患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者。,全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者,伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。,挤压伤阶段,（,1,）,抗休克：大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏，早期成人每日输液量可达,6L/,天。,（,2,）碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。,（,3,）利尿、脱水（甘露醇）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。,（,4,）,抗感染,：,现场抢救中注意保护伤口，减轻污染，保持伤口引流通畅，必要时予切开引流，清除坏死组织。,及早应用足量有效的抗生素。先选用,1,或,2,种广谱抗生素。创面、血液的细菌学检查和药敏试验结果回报后再进行调整。,避免使用对肾脏功能有较大影响的药物。,预防破伤风和气性坏疽。,高钾血症的处理,mEq,L=1,mmol/L,低钙血症的治疗,低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解质紊乱。,如果不合并心律失常、痉挛等临床情况，低钙血症不需要纠正。,如需要纠正低钙血症，可采用,10%,葡萄糖酸钙（,10ml,安瓿含钙,90-100mg,）进行紧急处理,挤压综合征阶段,若出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。（,1,）严格控制液体摄入量。（,2,）治疗代谢性酸中毒。（,3,）纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。（,4,）预防及控制感染。（,5,）促进肾功能恢复。（,6,）加强营养。（,7,）血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤等以挽救患者的生命。,透析治疗指征,1),氮质代谢产物潴留,:BUN,上升,100mg/dl,或血肌酐上升,8mg/dl2),高血钾：血钾高于,7 mmol/l3),酸中毒：,pH,小于,7.1,或者,HCO3,-,低于,10mmol/l4),肾功衰的临床症状：即使以上实验室指标没有异常或实验室检查无法进行，任何肾功能衰竭相关的临床症状或体征（如容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失）也是血透的绝对指征。,5),预防性透析：即使以上指征均无异常，在血钾水平有迅速增高趋势的患者中也应考虑预防性透析。,高压氧治疗,高压氧治疗挤压伤和挤压综合征具有增强,红细胞的可变性、抑制凝血系统、降低血液黏稠度、改善微循环的调节功能,并增加溶解于血浆中的氧量,使组织供氧充分,有利于细胞氧代谢和血管再生。,挤压综合征的严重并发症,脂肪栓塞综合征,弥漫性血管内凝血（,DIC,）,呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,多系统器官功能衰竭（,MODS,）,谢谢！,