护理诊断-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理诊断与思维,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理诊断与思维,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理诊断与思维,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理诊断与思维,护理诊断与思维,Nursing Diagnosis,这个护理诊断,该如何确定呢？,护理诊断,护理诊断,一、,护理,诊断的发展史,二、护理诊断的定义,三、护理诊断的构成,四、护理诊断的陈述,五、书写护理诊断应注意的问题,六、医护合作性问题,七、护理诊断与医疗诊断的区别八、护理诊断步骤,20世纪50年代：概念的提出,20世纪70年代：开始应用于临床护理实践,1973年，护理实践标准一书将其纳入护理程序中，并使用。,1973年：全美护理诊断分类小组,1982年：,NANDA,北美护理诊断协会,一、护理诊断的发展史,第一节 护理诊断,针对,个体、家庭、社区,对现存的或潜在的健康问题或生命过程的,反应,所做的,临床判断,。,是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由,护士负责,的。,二、护理诊断的定义,(nursing diagnosis),第一节 护理诊断,名称,是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述。,1994年,NANDA,从对护理诊断名称的判断上,将护理诊断分为,分为3种类型：,（,1,）现存的护理诊断 （,2,）危险的护理诊断 （,3,）健康的护理诊断,对被评估对象已出现的对,健康问题或疾病的,反应所做的判断。,对易感对象对健康状况或,生命过程可能出现的反应,所做的临床判断，,存在,危险因素。,对被评估对象从某一特定的,健康水平向更高的健康水平,转变所做的临床判断。,第一节 护理诊断,（一）现存的护理诊断,：,名称,+,定义,+,诊断依据,+,相关因素,1,、名称,：,对护理对象的健康状况或疾病反应的概括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦虑”“清理呼吸道无效”等。,2,、定义,：,对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体温升高至正常范围以上”。,第一节 护理诊断,3,、诊断依据,：,一组可表明护理诊断的症状或体征，是其判断标准。,（,1,）主要依据：,定会出现的症状和体征，即护理诊断必须具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8”是必须具备的依据。,（,2,）次要依据：,可能出现的症状和体征，对护理诊断起支持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.,第一节 护理诊断,4,、相关因素,：,导致对象健康状况改变的因素。,（,1,）病理生理因素,：,如：,疼痛-,胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；,“有受伤的危险”-,体位性低血压有关。,（,2,）治疗因素：,如：,自我形象的紊乱-,化疗药物的副作用。,（,3,）情境因素：,涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：,营养失调高于机体需要量,不良的饮食习惯。,（,4,）成熟因素：,与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：,便秘,老年人活动少，肠蠕动减慢；,躯体移动障碍-,老化所致活动运动能力减退。,第一节 护理诊断,李某，男，,50,岁，行胃大部分切除术后,8,小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,（生理方面的反应）,举 例（一）,护理诊断：,尿潴留：与脊髓麻醉有关,-现存的诊断,张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。,（家庭方面的反应）,护理诊断：,照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,举 例（二）,-现存的诊断,余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。,（心理方面的反应）,护理诊断：,焦虑：与缺乏切口缝合知识有关,举 例（三）,-现存的诊断,（二）有危险的护理诊断：,名称,+,定义,+,危险因素,1,、名称,：,为可能出现的反应，表述形式为“有,的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。,2,、定义,：,与现存的护理诊断相同。,3,、危险因素,：,可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。,如,“有皮肤完整性受损的危险”-,水肿，皮肤持续受压。,第一节 护理诊断,罗某，女，,56,岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,（生理方面的反应）,护理诊断：,有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,举 例,-有危险的诊断,（三）健康的护理诊断：,仅包含名称部分,由,“潜在,增强”,+,更高的健康水平,组成，如“潜在精神健康增强”。,第一节 护理诊断,【定义】,个体体温高于正常范围的状态,【诊断依据】,主要依据：,口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热,。,次要依据：,皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥,。,【相关因素】,病理生理因素：,各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染,与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等,治疗因素：,与特定用药引起的出汗能力降低有关,情境因素：,（个体的或环境的）,与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水,成熟因素：,与因年龄引起的体温调节无效有关,体温过高,（一个完整的护理诊断）,举 例：,四、护理诊断的陈述,（一）三部分陈述：,PES,公式，多用于现存的护理诊断,P,问题,：护理诊断的名称；,E,病因,：即相关因素；,S,症状和体征,，也包括实验室、器械检查结果。,第一节 护理诊断,是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为3种陈述方式：,例：,P,体温过高,E,与肺部感染有关,S,皮肤发红，心跳过速,P,气体交换受损,E,与阻塞性肺气肿有关,S,发绀、呼吸困难,（二）二部分陈述：,PE,公,式，多用于有危险的护理诊断,P,（诊断名称）,+E,（相关因素）,第一节 护理诊断,表述方法:,危险的护理诊断,：,有的危险:与有关,可能的护理诊断：,有的可能:与有关,第一节 护理诊断,例：,P,-有受伤的危险；,E,-与骨折后活动改变有关。,例：,P,-有皮肤完整性受损的危险；,E,-与长期卧床有关。,例3：,P,-有自理能力缺陷的可能；,E,-与静脉输液引起右臂功能障碍有关。,第一节 护理诊断,（三）一部分陈述：,P,公式,，常用于健康的护理诊断,例：,P,母乳喂养有效。,P,-,执行治疗方案有效,五、书写护理诊断应注意的问题,1,、所列护理问题,明确,并,简单易懂。,2,、使用,统一,的护理诊断,名称,，,一个诊断针对一个问题。,3,、找出明确的主、客观资料作为依据。,4,、,相关因素的陈述，应使用,“,与,有关,”,的方式；相关因素应尽量具体、明确，且有针对性。,5,、同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。,如，清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。,清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。,第一节 护理诊断,第一节 护理诊断,6,、相关因素部分必须明确，避免与临床表现混淆,。,如,“,睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关,”,，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。,活动无耐力：与活动后心慌、气短有关,活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关,7,、,“,知识缺乏,”,这一护理诊断，有其特殊的陈述方式：即,“,知识缺乏：缺乏,方面的知识,”,如，,“,知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识,”,；,“,知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识,”,。不使用,“,与,有关,”,的陈述方式。,第一节 护理诊断,8,、,P,这部分应尽量使用,NANDA,认可的护理诊断名称，而不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。,9,、确定的问题应是由护理的措施能解决。,10,、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。,六、合作性问题与医疗诊断的区别,（一）概述,1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。,陈述方式：,“,潜在并发症：,XXX,”,与,医生共同合作方可解决。,并非所有的并发症都是合作性问题。,护理的重点在于病情观察和监测，以期及时发现。,第一节 护理诊断,（二）陈述方法,“潜在并发症”+并发症名称,潜在并发症：心律失常,或,PC,：心律失常,第一节 护理诊断,潜在并发症：感染,或,PC,：感染,例：,例2：,护理诊断是护士,独立采取措施,能够解决的问题,区别,合作问题需要医护,共同干预,才能够解决的问题,第一节 护理诊断,（以冠心病为例）,护理诊断与医护合作性问题的区别,项目 护 理 诊 断,医护合作性问题,决定治疗者 护理人员,医生与护士合作处理,陈述的方式 胸痛：与心肌缺血,潜在并发症：心律失常,缺氧有关,预期目标 需要为病人确定预期,不需要确定预期目标,目标，作为评价护理,因为不是护理职责范围,效果的标准,内能单独解决的问题,护理措施 减轻、消除、预防,预防、监测并发症的发生,病痛，促进健康，,观察病情的变化，为诊断,治疗提供信息,七,、护理诊断与医疗诊断的区别,护 理 诊 断,医 疗 诊 断,定义,护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面,医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。,职责,在护理职责范围内，用护理措施解决,在医疗的职责范围内，用医疗手段处理,动态,随着病情的变化而变化,与疾病存在的时间相同，不会轻易改变,范围,适用于个人、家庭和社区,适用于个体的疾病,举例,胸痛：与心肌缺血有关,冠心病,第一节 护理诊断,下列哪项不是护理诊断（）,A,焦虑,B,营养失调,C,体液不足,D,体温过高,E,急性胃肠炎,一,、选择题：,1、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？,医生,：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；,护士,：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。,二、思考题,一、形成护理诊断的步骤,1、分析资料：与正常值、与患者健康时状态比较，找出异常。,2、找出相关因素和危险因素,3、确认病人的健康问题,4、形成护理诊断,第二节 护理诊断的步骤,从比较中发现异常,正常排尿，,3,5c,d,尿量,200,400ml,c,1000,2000ml,d,；,若,2500ml,d,多尿；,若,400ml,d,少尿；,若,100ml,d,无尿。,与正常值作比较,正常,BP 140,90,90,60mmHg;,e.g.,某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是,90,60mmHg,与患者健康时状态作比较,第二节 护理诊断的步骤,二、护理诊断的排序,1,、首优问题：,威胁生命，需要立即解决的问题：,气道、呼吸、心脏或循环、生命体征,等的问题。,紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。,举例：,清理呼吸道无效,有暴力行为的危险,体液严重不足,第二节 护理诊断的步骤,2,、次优问题：,虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：,意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险,等。,举例：,活动无耐力、身体移动障碍、,皮肤完整性受损、有感染的危险,第二节 护理诊断的步骤,3,、其他问题：,并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。,举例：,营养失调：高于机体需要量,缺乏娱乐活动,第二节 护理诊断的步骤,4,、排序的可变性：,因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。,举例：,急性疼痛,（次优问题）,引起呼吸受限,（首优问题）,，此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。,第二节 护理诊断的步骤,护理诊断的组成部分有（）,A.,健康问题,B.,相关因素,C.,诊断依据,D.,定义,E.,名称,思 考 题,一,、选择题：,二、判断下列病例的护理诊断及类型？,1、李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦，询问护士有否办法改善这种状况。,压力性尿失禁,:,与产后尿道松弛有关,现存的护理诊断,思 考 题,2、患者张某，女，40岁，因发热，头痛，全身酸痛、无力入院，检查无咽喉疼痛及肿大，体温39.7，白细胞及分类均不高。诊断：高热待查。,现存的护理诊断,体温过高,三、判断下列病例的护理诊断及类型？,思 考 题,护理诊断练习,肖某，女，,56,岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,护理诊断：,1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关,2.排便失禁：与麻醉意外有关,3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关,4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,谢谢,