高血压及其药物治疗-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗 高 血 压 药,(antihypertensive drugs,),又称,降压药,高血压的分类与诊断标准,(WHO,1999,）,类别,收缩压,(SBP),舒张压,(DBP),靶器官损害,(mmHg)(mmHg),程度,1,级高血压,140159 9099,尚无器官损伤,2,级高血压,160179 100109,已有器官损伤,（中度）但功能尚可代偿,3,级高血压,180 110,损伤的器官功能,（重度）已失代偿,中国高血压防治指南（国家卫生部，,1999,年,10,月）,（轻度）,抗高血压药,主要用于治疗原发性高血压和继发性高血压。,发病率,:,最高,我国可能有,1.1,亿人患高血压,高血压,原发,:90%,机制尚未阐明,继发,:10%,肾,A,狭窄、肾实质病,变、嗜铬细胞瘤、妊娠,直接并发症,脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病,定义：,是一类能够降低血压，减轻靶器官损伤的药物。,第一节 抗高血压药物的分类,五,.,血管扩张药,1.,直接扩张血管,肼屈嗪、硝普钠,2.,钾通道开放药,二氮嗪、米诺地尔,3.,其他扩血管药,酮色林,一,.,肾素,-,血管紧张素系统抑制药,(renin-angiotensin system inhibitor),ACEI,卡托普利,AT,1,阻断药,(ARB),氯沙坦,肾素抑制药,雷米克林,第二节 常用抗高血压药,肝细胞,血管紧张素原,Ang,Ang,ACE,糜酶旁路,缓激肽,失活肽,Ang,肾素,肾小球旁,器颗粒细胞,氨基转,肽酶,AT,1,AT,2,收缩血管,+,醛固酮,促细胞增殖,释放,NO,对抗,AT,1,ACEI,降压机制：,1.,循环血液和组织部位,AngII,生成,2.,缓激肽降解,3.,减弱,Ang,对交感突触前膜,AT,1,受体作用，,NA,4.,防止血管平滑肌增生和血管重构,5.,肾脏,Ang,醛固酮,ACEI,的降压机制,收缩血管,升高血压,ACE,局,部及循环,血管内皮,B,2,受体,PGI,2,NO,缓激肽,失活肽,AngI,AngII,ACEI,ACE,局,部及循环,血管舒张,血压下降,AngII,减少,ACEI,常用药物,化学结构与分类,（,1,）含有巯基（,-SH,）：卡托普利（开博通）,（,2,）含有羧基（,-COOH,）：依那普利,(,悦宁定,),（,3,）含有次磷酸基（,POO-,）：福辛普利,ACEI,特点：,1.,肾血管阻力降低、肾血流量增加,肾病,2.,增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响,糖尿病,3.,不产生耐受性、停药不反跳,4.,抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构,左室肥厚,左心功能障碍、心梗,临床应用,:,各型高血压,伴糖尿病及胰岛素抵抗,左室肥厚,左心功能障碍、急性心梗高血压者,-,首选,注意：,轻度血钾,高血钾倾向患者注意,血管神经性水肿,少见而严重,顽固性咳嗽,停药原因,卡托普利,（,captopril,甲巯丙脯酸）,1.-SH,对,ACE,直接抑制作用、自由基清除作用,2.,起效快，口服易受食物影响,3.,青酶胺样反应,:,如皮疹、瘙痒、,E,、,L,、,淋巴结肿大、肝功能损害等。,依那普利,(enalaapril),1.,前药,（,依那普利依那普利酸,）,，作,用出现缓慢,2.,作用比卡托普利强，维持时间长,3.,口服不受食物影响,4.,不良反应较少,AT,1,受体阻断药,氯沙坦,(losartan),缬沙坦,(valsartan),厄贝沙坦,(irbesartan),坎地沙坦,(candesartan),强大 持久,替米,沙坦,(telmisaryan),与,ACEI,相比的优点,1.,选择性强,，不影响缓激肽系统,2.,对,Ang,拮抗更完全,，,对,ACE,途径及糜蛋白酶,途径,产生的,Ang,均有作用,3.,不良反应少,：无咳嗽,无血管神经性水肿,氯沙坦（,losartan),1.,对,AT,1,受体选择性阻断作用,2.,用于高血压治疗,3.,增加肾血流量，,促进尿酸排泄,4.,逆转左室肥厚和血管增厚,5.,不增加对胰岛素的敏感性,二,、肾上腺素受体阻断药,（,一,）,受体阻断药,降压机制：,（,-,）,心脏,1-,-,心率，心力，输出量,（,-,）,肾脏,1,-,肾素分泌，,RAS,（,-,）,中枢,受体,-,外周交感张力,（,-,）,交感突触前膜,2,受体,-,正反馈,-NA,分泌,（,+,）,前列环素生成,适用于：,轻,、中,度高血压，伴高肾素性,、,心绞痛,、,脑血管病、快速型心律失常者尤佳,。,不良反应：,心动过缓 撤药综合症,禁用：,支气管哮喘、心衰、窦性心动过缓、,传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛,分类：,非选择性,受体阻断药,:,普萘洛尔,选择性,1,受体阻断药：,美托洛尔,、,-R,阻断药：,拉贝洛尔,各种程度原发性高血压 单用或合用,伴高排血量、肾素水平高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症,非选择性,1,、,2,受体阻断药,-,普萘洛尔,(propranolol),缺点,:,血脂,注意：,个体差异大，小剂量开始，逐渐增量,(-),2,扩张小,A,、,V,优点,1.,不引起反射性心率,2.,降低血脂,TC,TG,LDL,HDL,用于轻中度高血压,（,二,）,1,受体阻断药,哌唑嗪,(prazosin),不良反应,首剂现象,防,:,首剂减半用,0.5mg,卧位或睡前,（,三,）,、,-R,阻断药,-,拉贝洛尔,(labetalol),适用于,:,各种程度高血压及高血压急症，对血,脂影响小，老年高血压患者使用安全,大量,:,直立性低血压,少数,:,疲乏,.,眩晕,.,上腹不适,三、钙拮抗药,BP,机制,（,-),心脏,（,-),血管,应用：,轻,.,中,.,重度高血压均有效,伴心绞痛,.,冠心病,.,外周血管痉挛性疾病,.,肾病,.,糖尿病,.,高脂血症,.,哮喘及恶性高血压,优点：,作用温和，,同时降低收缩压和舒张压,降压时,不减少,肾血流量,肾病,不引起,脂质和糖代谢异常,糖尿病高脂血症,长期服用,无耐受性,缺点：,反射性交感活性增强，尤其短效制剂,非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力,衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞,分类：,按化学结构分为：,二氢吡啶类：硝苯地平,血管,苯烷胺类：维拉帕米,地尔硫卓类：地尔硫卓,血管和心脏,长效类，起效平缓,t,1/2,长,反射性作用小,防止和逆转心血管重构,效佳；,尼群地平,(nitrendipine):,中效,拉西地平,(lacidipine),：长效,氨氯地平,(amlodipine),长效,注意：,剂量不易过大，以免血压急剧下降，引,起心肌缺血，增加猝死率,硝苯地平,(nifedipine),：短效,四,、,利尿药,-,噻嗪类,排钠,Na,+,Na,+,-Ca,2+,Ca,2+,血管平滑肌舒张,2.,长期应用,:,降压机制,1.,早期,：,排钠利尿,减少细胞外液和血容量,剂量应尽量小,25mg 2,4W,达效,限制钠盐摄入,1.,单用,作为轻度高血压首选药,2.,与其他药物,合用,治疗各期高血压,3.,伴氮质血症或尿毒症肾功不全,-,高效利尿药,临床应用,降压作用,温和、持久,降低,并发症和死亡率,1.,电解质紊乱,K,+,Na,+,Mg,2+,Cl,-,2.,血糖 糖尿病患者,禁用,3.,血脂 尿酸,注意,：合并留,K,+,利尿药或,ACEI,不良反应,吲哒帕胺,(indapamide),非噻嗪类吲哚衍生物,强效、长效降压药,肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积作用,无血脂增高,不良反应少,五,.,交感神经抑制药,可乐定,甲基多巴,莫索尼定 利美尼定,（一）中枢性降压药,受体,唾液腺,篮斑核,孤束核,I,1,-,咪唑啉受体,可乐定,甲基多巴,胍法新,胍那苄,莫索尼定,利美尼定,口干,嗜睡,降血压,血管收缩,交感,N,活性,NA,释放,1.,降压作用,机制：,A.(+),1,咪唑啉,-R-,Bp,B.(+),中枢,2,-R,镇静、口干,C.,大量,(+),血管,-R-,-,可乐定,(clonidine),D.,内源性阿片肽的释放,作用特点：,降压中等偏强,抑制胃肠分泌和运动,C,.CNS,：嗜睡、幻觉,D,.,突然停药反应,E,.,不影响肾血流量和肾小球滤过率，适用于肾性高血压,可乐定,中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期,治疗 合用利尿药治疗重度高血压,戒毒治疗，可消除戒断症状,开角型青光眼,临床应用,可乐定,莫索尼定,(moxonidine),选择性,(+),1,咪唑啉受体,降压弱,可逆转心肌肥厚,不良反应少：无,镇静、无便秘,（二）,神经节阻断药,竞争,N,1,受体,降压 过强 过快,副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留,用于高血压危象、主,A,瘤、手术中控制血压,樟磺咪芬 六甲溴铵 美卡拉明,（三）,NA,神经末梢阻滞药,利血平,胍乙啶,六,.,血管扩张药,扩张小,A,:,肼屈嗪,缺点：,1.,激活交感神经,心率加快,诱发心绞痛,2.,肾素和醛固酮分泌,水钠潴留,3.,久用易产生耐受性,+,利尿药及,受体阻断药,扩张小,A,、小,V:,硝普钠,(sodium nitroprusside),降压作用,特点：,降压迅速、强大、短暂,机制,：,+,血管内皮,c,释放,NO(+)GCcGMP-,舒张平滑肌,应用,高血压危象,（首选）,、急性心衰、急性心梗、,麻醉时控制血压,不良反应及注意,1.,恶心、呕吐、精神不安,2.,久用氰化物或硫氰化物,硫代硫酸钠防治,3.,现用现配,避光,!,监测血压，控制滴速,硝普钠,(sodium nitroprusside),钾通道开放药,米诺地尔,(minoxidil),长压定,吡那地尔,(pinacidil),尼可地尔,(nicorandil),钾通道开放剂,激活平滑肌细胞的,k,（,ATP,）胞内,K,+,外流胞膜超极化,Ca,2+,内流小,A,舒张,BP,缺点：,反射性引起交感活性增加，水钠潴留,利尿药和,R,阻断药,多毛症,（一）,前列环素合成促进药,沙克太宁,(cicletanine,西氯他宁,),PGI,2,合成,NO,扩血管,H,1,-R,阻断,轻度利尿,.,作用温和,（二）,肾素抑制药,依那克林,(enalkiren),雷米克林,(remikiren,),六,.,新型抗高血压药物,（三）,5-HT,受体阻断药,酮色林（,ketanserin,）,阻断,5-HT,2A,、,1,R,、,H,1,受体,抑制交感,N,放电,作用温和，血压波动性小,老年患者疗效优,（四）,内皮素,(ET),受体阻断,波生坦,(bosentan,Ro47-0203),ET-R,ET,A,-R,心血管,ET,B,-R,肾,.,肾上腺,.CNS,(-),非选择性,ET,B,-R,降压较强,中枢,神经节,末梢递,质释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,肾脏邻球,肾素,转化酶,小动脉收缩,旁 器,血管紧,血管紧,血管紧,张素原,张素,张素,醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,-,甲基多巴,莫索尼定,美加明,利血平,胍乙啶,普萘洛尔,1,哌唑嗪,1,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,-R,阻断药,ACEI,(,卡托普利,),氯沙坦,利尿药,(,噻嗪类,),药物作用靶点总结,第三节 抗高血压药的合理应用,1.,有效治疗与终生治疗,2.,保护靶器官,3.,平稳降压,4.,个体化治疗,5.,联合用药,降压治疗方案,:,1,级高血压,无并发症或合并症,单独使用一线抗高血压药物,2,级高血压,两种或以上降压药联合,三种联合必须有利尿药,良好依从性,3,6,个月达到血压控制目标值,，,根据并发症选药,合并严重,CHF,心室扩大,宜用氢氯噻嗪、,ACEI-R(-),合并窦性心动过速，年龄,50,岁,宜用,-R(-),扩血管药,合并肾功能不良,宜,用,ACEI,、甲基多巴,宜用,ACEI,噻嗪类,合并消化性溃疡,宜用,可乐定 利血平,合并支气管哮喘,宜用,钙拮抗药,-R(-),合并糖尿病,合并精神抑郁,利血平 甲基多巴,合并痛风,噻嗪类尿药 氯沙坦,合并高血脂症,哌唑嗪,-R(-),钙拮抗药,高血压危象及脑病时药物的选用,Iv gtt,硝普钠、呋塞米等,iv,二氮嗪、粉防已碱,、,拉贝洛尔,避免重要器官灌流不足,