高血压病(双语-七年制).ppt

Klicka hr fr att ndra formatp bakgrundsrubriken,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,高血压病(双语,七年制),病史特点,45,岁男性,头昏头痛,10,年,视物模糊眼前发黑,1,月,1,年前体检时发现血压升高达,160/100mmHg,不规律服用”尼群地平,寿比山,阿替洛尔”,患者血压,未得到有效控制，波动,于,150-160/90-95,之间,.,1,月前始患者出现,视物模糊眼前发黑,近来患者食欲可,喜打鼾,体重有所增加,(,具体不详,),两便无异常,遂,入我院门诊就诊,既往史及家族史,7,年糖尿病史，近,1,年有高尿酸血症史。父母均有高血压史。,长期吸烟史,体格检查,Bp 178/110mmHg,体形肥胖,(,体重,75kg,身高,1.65m),两肺未闻及罗音心尖搏动左下移位,心界向左下扩大，心率,96,次,/,分，律齐，,A2p2,，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无水肿,实验室检查,血常规,:,正常,小便常规,:,正常,血糖,+,血脂,+,肝肾功能,:TC6.78,LDL-C4.12,UA570,，余正常,胸片,:,左室增大。,心电图,:,左室肥大，,ST-T,改变结合临床,腹部,B,超：无明显异常,双颈动脉,B,超：右颈动脉斑块形成,眼底检查：视网膜动脉硬化,心脏,B,超：,IVS12,LVPW13,，左室顺应性下降，余正常,室间隔显著肥厚，左室流出道狭窄，,收缩期二尖瓣前叶向室间隔凸起,。,问题,此患者发生高血压的机制？,有无靶器官损害？,诊断和鉴别诊断？,此患者危险分层？,如何选择降压药物？,降压治疗的目标值？,高 血 压 病,essential hypertension,马琦琳,副教授,Jones DW et al.Am J Hypertens 1995;8:111S,1990,年东亚地区统计（,160/95,或已经服药）,中国高血压病流行病学,4%,11.88%,患病率,控制率,一高,患病率,三低,知晓率 治疗率 控制率,20002001,年亚洲国际心血管病合作研究,(35,74,岁,),8.1%,27.2%,患病率,控制率,中国高血压病现状,我国高血压流行和治疗现状,2002,年,三高,三低,发病率高,18.8,知晓率低,30.2%,死亡率高,治疗率低,24.7%,致残率高,控制率低,6.1%,2007,年卫生部新闻发布会,我国现有高血压病人,2,亿控制率,8%,病因及发病机制,血压的调节,(blood pressure regulation),：,平均动脉压,(mean blood pressure),CO,(cardiac output),PR,(total,peripheral resistance),遗传学说,(genetic theory),肾素,-,血管紧张素系统,（,RAS,）,钠与高血压,(sodium with hypertension),神经精神学说,(neuropsychic theory),血管内皮功能异常,(vascular endothelia dysfunction),胰岛素抵抗等,(insulin resistance,血压,直接机制(自动调节),肾上腺素能机制,(,，),盐机制(氯化钠),体液/激素机制,(血管紧张素,II,、,去甲,肾上腺素、内皮素),D,irect,A,drenergic,S,alt,H,umours,血压升高的主要机制,DASH,原理,心：,左室增大,左心衰,脑：,脑溢血,脑血栓形成,高血压脑病,肾：,肾功能下降,肾衰,细小动脉,痉挛,细小动脉,硬化,靶器官损害,视网膜,小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,高 血 压,:,140/90mmHg,理想血压,：,120/80mmHg,正常血压,：,130/85mmHg,诊断标准,诊断依据：,安静休息、坐位、非降压药物状态下,2,次非同日测定的血压平均值高于正常,类 别 收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),理想血压,120,和 ,80,正常血压,130,和 ,85,正常高值,130,139,或,85,89,高血压,1,级（轻度）,140,159,或,90,99,亚组：临界高血压,140,149,或,90,94,2,级（中度）,160,179,或,100,109,3,级（重度）,180,或 ,110,单纯收缩期高血压 ,140,和 ,90,亚组：临界收缩期高血压,140,149,和 ,90,当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,2004,中国高血压指南,高血压水平定义和分类,危险因素,血压水平（,1,3,级）,level of hypertension,男,55,岁，女,65,岁,older than 55 for men,65 for women,吸烟,Cigarette smoking,胆固醇,6.5mmol/L,cholesterol 6.5mmol/L,糖尿病,Diabetes mellitus,早发心血管病家族史,Family history of premature CVD,高血压危险分层,其他危险因素,和疾病史,1,级,2,级,3,级,轻度高血压,中度高血压,重度高血压,SBP140-159,SBP160-179,SBP 180,或,DBP90,99,或,DBP100,109,或,DBP 110,无其他危险因素,低危,中危,高危,1-2,危险因素,中危,高危,极高危,3,个以上危险因素或伴靶器官损害，或伴糖尿病,高危,高危,极高危,伴随临床情况,(,心血管病或肾脏病,),极高危,极高危,极高危,临床表现,症 状,大多无明显症状,可有,头晕,头痛,视力模糊,疲劳,心悸,鼻出血等,体 征,血压升高；,A2,亢进,主动脉瓣区收缩期杂音,主动脉瓣区收缩早期喀喇音,颈部或腹部血管杂音,临床类型,恶性高血压,(malignant hypertension),高血压危重症,高血压危象,(hypertensive crisis),高血压脑,病,(hypertensive encephalopathy),老年人高血压,(,Hypertension in Older Persons),高血压病的治疗目的,使血压降至正常,(lower pressure to normal),提高生活质量,(improve life quality),保护、逆转靶器官损害,(protect,reverse the injure of target organ),延长寿命,(increase life-span),治疗目标值,降压治疗的目标值,一般,主张控制血压,140/90mmHg,合并糖尿病或慢性肾病,血压,130/80mmHg,合并肾病，尿,P,r,1g/d,血压,130/80mmHg,尿,P,r,1g/d,血压,125/75mmHg,老年人,SBP,150mmHg,DBP,90mmHg,，但不低于,65,70mmHg,适用于：,所有高血压患者,减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙钾,减少脂肪摄入,限制饮酒,增加运动,改善生活行为,非药物治疗,药物治疗,利尿剂,(diuretic),受体阻滞剂,(-blockers),钙拮抗剂,(CCB),ACEI,血管紧张素受体阻断剂,（,ARB,）,受体阻断剂,(-blockers),利尿剂,药 物,袢利尿剂,呋塞米 口服,60min,1-2h 6-8h,静注,5-10min 15-20min,1-3h,噻嗪类利尿剂,氢氯噻嗪,2 h 4 h 6-12 h,氯噻酮,2 h 4 h 48-72 h,保钾利尿剂,螺内酯,24 h 48-72 h 72-96h,氨苯蝶啶,2-4 h 6 h 7-9h,开始时间,峰值时间,维持时间,利尿剂,仍为一线药,降压有效、快：,30,分钟达峰值，,t1/2,为,14-18,小时,小剂量不影响代谢,长效制剂，对心脏有保护作用,联合用药，取长补短,高血压容量型高血压（占,70%),单纯收缩期高血压,高血压合并心衰,用钙拮抗剂,(,如尼群地平,),致水肿者,吲哒帕胺,(,寿比山,),钠催离,武都力,受体阻滞剂,药物名称,1/2,作用,强度,P.O.,T1/2(h),剂量,清除,器官,普萘洛尔,（心得安）,1/3,1,3-4.5,10-20mg,tid,肝,阿替洛尔,（安酰心安）,20/1,1,6-9,25-50mg,bid,肾,美托洛尔,（美多心安）,37/1,1,3-4,25-50mg,bid,肝,比索洛尔,（康可，博苏）,60/1,10,10-12,5-10mg,Qd,肝,肾,Framingham,：心率与死亡率,受体阻滞剂,心 得 安,美多心安,氨酰心安,博 苏,适用于,冠心病,高肾素,交感兴奋,甲亢,嗜硌 细胞,禁用于,哮喘,周围动脉疾病,传导阻滞,心率,90 90 90,起效时间（分）,i.v.1,舌下,3,舌下,3,口服（分,),30 20 2,）作用,低剂量,两药联用可减少不良反应,相互抵消,不良反应,提高病人的顺应性,ESC/ESH 2007,指南,ESC/ESH 2003 GUIDELINE ESC/ESH 2007 GUIDELINE,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,B,-,B,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-B,-B,继发性高血压,（,secondary hypertension),由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,肾性疾病,肾实质病变：肾小球肾炎,肾血管病变：肾动脉狭窄,内分泌疾病,原发性醛固酮增多症,库欣综合症,嗜铬细胞瘤,血管病变,主动脉缩窄,多发性大动脉炎,颅脑病变,脑肿瘤,脑外伤,其 他,高原病,药物,肾实质性高血压,病因：,急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。,发病机制：,肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及,RAAS,激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。,诊断及鉴别诊断：,根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，,注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别,。,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压,病因：,多发性大动脉炎,肾动脉纤维肌性发育不良,动脉粥样硬化,发病机制：,肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活,RAAS,。,诊断：,多有舒张压中、重度升高,上腹部或背部肋脊角可闻及杂音,静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断,肾动脉造影可明确诊断,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理：,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。,诊断：,长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症,血压轻、中度升高,实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低,血尿醛固酮增多等,超声、放射性核素、,CT,可确定病变性质和部位,治疗：,首选手术治疗,肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗,宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,嗜铬细胞瘤,发病机制：,嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲,肾上腺素、多巴胺,诊断：,阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,发作时时血尿儿茶酚胺及其代谢产物,VMA,显著升高,超声、放射性核素、,CT,或磁共振等可作定位诊断,治疗：,首选手术治疗,不能手术者选用,和,受体阻滞剂联合降压,皮质醇增度症,病因及发病机理：,主要由于,ACTH,分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。,诊断：,高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；,24,小时尿,17,羟和,17,酮类固醇增多；,CT,、放射性核素可明确病变部位。,治疗：,采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。,主动脉缩窄,病因：,先天性或多发性大动脉炎。,诊断：,上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。,治疗：,手术疗法。,小结,诊断,原发性高血压,3,级极高危,高心病,心脏肥大,型糖尿病,高脂血症,高尿酸血症,治疗经过,氨氯地平,mgQD,科素亚,100 mgQD,比索洛尔,2.5 mgQD,阿托伐他汀,20mgQN,血压控制后建议加阿司匹林,0.1QN,随访,月后患者进行动态血压检查平均血压为,128/78mmhg,日间和夜间血压均达标,心率,75,次分,谢 谢！,谢谢,