急性心功能不全(及病例讨论).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,湘南学院附属医院急诊科,*,循环系统疾病,急性心功能不全（心力衰竭）,12/11/2025,1,湘南学院附属医院急诊科,概述,急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见，严重者表现为急性肺水肿。右心室对压力负荷的耐受性较差，各种引起肺血管阻力增加的疾患均可诱发右心衰竭，临床上右心衰竭常继发于左心衰竭。,12/11/2025,2,湘南学院附属医院急诊科,急性心功能不全的常见病因,1左室功能障碍,急性心肌梗死、急性心肌炎和肥厚型心肌病,2心脏负荷过重,乳头肌急性缺血或坏死、腱索严重损伤或断裂、感染性心内膜炎所致的瓣膜穿孔或破裂等，以及某些有分流的先天性心脏病,甲状腺功能亢进、脚气病、严重贫血、动静脉瘘和嗜铬细胞瘤、高血压、主动脉口狭窄,12/11/2025,3,湘南学院附属医院急诊科,急性心功能不全的常见病因,（3）心脏机械性障碍,风湿性二尖瓣狭窄患者，在出现某些诱因时，如情绪激动、劳累、感染（尤其是肺部感染）、妊娠、分娩、输液量过多、心律失常、心率过快或过慢等,限制型心肌病、缩窄性心包炎、大量心包渗液或心包液体不多但积聚迅速致心脏填塞,12/11/2025,4,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的临床表现,1呼吸困难,轻度左心衰竭，患者在安静状态下可无明显不适，体力活动时出现呼吸困难，称劳力性呼吸困难。,平卧状态下患者亦感“气短，气憋”，坐位后减轻，称端坐呼吸。,入睡后突然气憋、胸闷而醒，频频咳嗽、喘息，有时伴细支气管痉挛而哮喘，称为心源性哮喘。,12/11/2025,5,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的临床表现,急性肺水肿为左心衰竭的最严重表现，表现为突然端坐呼吸、剧烈气喘、面色青灰、唇指紫绀、冷汗淋漓、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿啰音，晚期双肺对称地满布干、湿啰音和哮鸣音；心率加快，心脏杂音常被肺内啰音掩盖而不易听出；血压正常或偏高。如病情严重、持续过久或抢救失利，则可因严重缺氧而昏迷，CO急剧下降而休克，导致死亡。,12/11/2025,6,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的临床表现,2咳嗽、咯血,主要见于重度二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄引起二尖瓣口的机械性梗阻。,12/11/2025,7,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的临床表现,3其他,患者CO降低，骨骼肌缺血，故常感疲劳、乏力，休息后可缓解。严重二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者，常现严重乏力。部分患者声音嘶哑，系左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。,12/11/2025,8,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,（一）对症治疗,1纠正缺氧急性肺水肿存在严重缺氧，缺氧又促使肺水肿恶化，故积极纠正缺氧是治疗的首要环节。,2除泡剂的应用严重肺水肿患者的肺泡、支气管内含有大量液体，当液体表面张力达一定程度时，受气流冲动可形成大量泡沫，泡沫阻碍通气和气体交换，乃加重缺氧。所以，降低泡沫表面张力以使泡沫破裂，亦是改善通气和保证氧供的重要措施。,12/11/2025,11,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,3降低心脏前、后负荷,除急性心肌梗死者外，应取坐位，腿下垂。同时可用止血带轮流间歇结扎四肢，可减少回心血量，减轻心脏的前负荷。应用血管扩张剂则通过扩张周围血管减轻心脏前和（或）后负荷，改善心脏功能。,12/11/2025,12,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,根据药物的血液动力学效应，血管扩张剂可分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类。对急性肺水肿采用静脉给药。常用制剂有硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油、哌唑嗪和巯甲丙脯氨酸。,12/11/2025,13,湘南学院附属医院急诊科,（1）硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉。其作用强、起效快（25min即可生效），作用持续时间短（215min）。主要用于急性心肌梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力衰竭亦有效。,用法：静脉滴注，滴注速度从小剂量开始，初为12.525g/min，再根据临床征象和血压等调节滴速。血压正常者一般平均滴速50150g/min有效。伴有高血压的左心衰竭者滴注速度可稍快，达25400g/min。,12/11/2025,14,湘南学院附属医院急诊科,（2）酚妥拉明：为受体阻断剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉。起效快（约5min），作用持续时间短，停药15min作用消失。,12/11/2025,15,湘南学院附属医院急诊科,（3）硝酸甘油：主要扩张静脉，减少回心血量，降低LVEDP，减轻心脏前负荷。,12/11/2025,16,湘南学院附属医院急诊科,（4）哌唑嗪：系轴突后受体阻断剂，能均衡地扩张动脉和静脉，减轻心脏的前和后负荷。口服后4560min出现最大效应，药效持续6h。可用以替代硝普钠等快速制剂，作维持治疗。,12/11/2025,17,湘南学院附属医院急诊科,（5）血管紧张素转换酶抑制剂：该药通过降低血浆中血管紧张素和醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。服药后1530min起作用，CO增加，PCWP和SVR降低。服药后1.5h作用达高峰，6h左右消失。当急性心力衰竭不宜用硝普钠时可选用本药。,12/11/2025,18,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,4加强心肌收缩力,加强心肌收缩力旨在对抗升高了的压力负荷，增加CO，降低LVEDP，缩小左室容量负荷，减少心肌张力，从而减少心肌氧耗量、改善心脏功能。,（1）强心甙类：毒毛旋花子甙K、西地兰、地高辛,（2）非甙类非儿茶酚胺类：氨吡酮、二联吡啶酮,（3）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺、多巴胺,12/11/2025,19,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,5利尿剂,减轻心脏的前负荷、缓解肺循环和体循环的充血症状。对于急性左心衰竭、尤其是急性肺水肿患者，可酌选利尿剂以加强疗效。常用制剂包括速尿和利尿酸钠。,12/11/2025,20,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,6镇静剂,首选吗啡，510mg/次，皮下或肌内注射，对左室衰竭和心瓣膜病所致的急性肺水肿疗效尤佳。一次注射常可收到显效，必要时1530min后可重复应用1次。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者应慎用。,12/11/2025,21,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,7糖类皮质激素的应用,可降低毛细血管通透性、减少渗出；扩张外周血管，增加CO；解除支气管痉挛、改善通气；促进利尿；稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞和机体对刺激性损伤所致的病理反应。对急性肺水肿的治疗有一定价值，尤其是伴通透性增加的肺水肿。应在病程早期足量使用。,12/11/2025,22,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,8机械辅助循环,主动脉内囊反搏动和体外反搏动,12/11/2025,23,湘南学院附属医院急诊科,急性左心功能不全的治疗,（二）消除诱发因素和积极治疗原发疾病,在抢救急性心力衰竭的同时或以后，应努力寻找和消除诱发因素，如消除心律失常、治疗感染、控制高血压、缩小心肌梗死面积、纠正休克和改善心脏收缩功能等。左房粘液瘤、瓣膜病变和某些先天性心血管病，嗣后可酌情手术治疗。,12/11/2025,24,湘南学院附属医院急诊科,急性右心衰竭的治疗,（一）对症治疗,（二）抗凝疗法,（三）溶血栓疗法,12/11/2025,25,湘南学院附属医院急诊科,病例介绍,患者，男性，42岁，主因活动后心慌、乏力3个月，加重伴双下肢水肿5天，突发胸痛，呼吸困难2小时，入我院急诊。,12/11/2025,26,湘南学院附属医院急诊科,缘于3月前，患者每于活动后出现心慌、乏力。因不影响日常生活未来诊治。近5天来活动后心慌，乏力加重，伴气短、双下肢水肿，休息后心慌、气短症状可消失，双下肢水肿于夜间较重，晨起较轻，并伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，曾于社区医院就诊，诊为“肺炎”，给予青霉素等药物治疗（具体诊治情况不详）。,12/11/2025,27,湘南学院附属医院急诊科,于2小时前患者因抬重物突发左胸部压榨样痛疼，不能忍受。伴大汗，面色苍白，不能平卧，呼吸困难，咳白丝痰及白色泡沫样痰，痰量较多。为进一步抢救治疗，送入我院急诊室。,12/11/2025,28,湘南学院附属医院急诊科,既往史：患者体健，易患感冒，经治疗可痊愈，无其他病史。,12/11/2025,29,湘南学院附属医院急诊科,入院查体：BP80/20mmHg；P120次/分；R30次/分；T36.8。神清，端坐位，喘憋貌，可 回答简单问题，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈，颈动脉未见异常波动，桶状胸，两肺呼吸音粗，满布大、中、小水泡音，心界向两侧扩大，心音低鈍，遥远。心率120次/分，心律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙而响亮的级吹风样连续性杂音，可扪及震颤，肺动脉瓣第二音（P2）亢进，腹平软，无压痛，肝于肋下三横指可及，无压痛，肝颈静脉逆流征（+），双下肢指凹性水肿（+）。,12/11/2025,30,湘南学院附属医院急诊科,辅助检查：血常规：Hb98g/L，WBC9.510,9,/L，中性0.6510,9,/L，RBC3.210,12,/L，尿、便常规正常。生化：K,+,4.1mmol/L，Na,+,136mmol/L，Cl,-,100mmol/L，Cr0.11mmol/L，BUN0.92mmol/L，GPT150u/L，白蛋白2.69g/dl，胆红素4.2mg/dl，Amy400u/L，心肌酶：CPK355Iu/L，LDH205Iu/L，GOT55u/L，肌钙蛋白T1.1g/L，CPK同功酶MB5.5%，MM94.5%。血气分析：pH7.411，PaCO,2,22.6mmHg，PaO,2,53.6mmHg，HCO,3,-,26.8mol/L。,12/11/2025,31,湘南学院附属医院急诊科,床旁胸片示：,胸纹理增粗。可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影，肺动脉段突出；心影增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺动脉段突出，心前间隙变窄。,12/11/2025,32,湘南学院附属医院急诊科,心脏两维超声：,各房室均扩大，主、肺动脉均增宽，各瓣膜无增厚、钙化和粘连；右房侧壁收缩期塌陷，心包少量积液约100ml。右心漂浮导管血流动力学测PCWP20mmHg。,12/11/2025,33,湘南学院附属医院急诊科,抢救经过：,入院后给予吸氧、强心、利尿，以多巴胺维持血压，吗啡10mg肌注，患者症状无明显缓解，并突发意识丧失，四肢冰凉，查BP50/0mmHg，呼吸微弱，急气管插管，呼吸机辅助呼吸，增大多巴胺至100mg，心包穿刺，抽出约100ml血性液体，患者血压继续下降至0/0mmHg，呼吸心跳停止，临床死亡。,12/11/2025,34,湘南学院附属医院急诊科,该病最可能的诊断是什么？,12/11/2025,35,湘南学院附属医院急诊科,中年男性，平素体质较弱，无不良嗜好；急起发病，病程进展较快；以活动后心慌乏力3月，加重伴双下肢水肿5天，突发胸痛，呼吸困难，2小时入院；病情加重与劳累有关；查体为端坐位，喘憋貌，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，满布大、中、小水泡音，心界向两侧扩大，心音低钝，心率120次/分，胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙而响亮的级吹风样连续性杂音，可扪及震颤，P2亢进，肝颈静脉逆流征（+），双下肢指凹性水肿（+）；,本病例有如下特点：,12/11/2025,36,湘南学院附属医院急诊科,血心肌酶CPK355IU/L，MB5.5%，MM94.55%，肌钙蛋白T1.1g/L，稍高，但不够诊断心梗的标准，但患者发病时间较短，心肌酶不能完全反应心梗；血气分析：PaCO,2,22.6mmHg，PaO,2,53.6mmHg，血氧稍低；胸片示肺淤血；心电图示窦性心动过速，ST段：、AVF、V3、V5下降，T波：、AVF、V3、V5导联倒置；彩超示心包积液；PCWP20mmHg示急性左心衰，而非急性非心源性肺水肿。,12/11/2025,37,湘南学院附属医院急诊科,最后诊断：,1.急性心包炎，心包积液，心包填塞,2.急性心肌梗塞，心脏破裂,3.全心功能衰竭,12/11/2025,38,湘南学院附属医院急诊科,谢谢大家的听课,12/11/2025,39,湘南学院附属医院急诊科,