江苏省交通工程承包人基本表格及用表说明A表.doc

承 包 人 用 表（ 编 号 A ）目 录 1、施工组织设计报审表A-1 2、动员预付款支付申请表A-2 3、施工技术方案报审表A-3 4、施工放样报验单A-4 5、建筑材料报验单A-5 6、进场设备报验单A-6 7、分包申请A-7 8、工程开工申请单A-8 9、承包人每旬工作计划A-9 10、中间检验申请单A-10 11、工程报验单A-11 12、合同外工程单价申报表A-12 13、计日工单价申报表A-13 14、材料价格调整申报表A-14 15、工程计量表A-15 16、计量支付数量汇总表 A-16 17、合同工程月计量申报表A-17 18、合同外工程月计量申报表A-18 19、计日工月计量申报表A-19 20、索赔申报表A-20 21、复工申请A-21 22、一般设计变更报审表A-22-123、重大设计变更报审表A-22-2 24、事故报告单A-23 25、延长工期申报单A-24 26、交工报验单A-25-127、竣工报验单A-25-2 28、缺陷责任期终止工程报验单A-26 29、承包人申报表（通用）A-2730、合同内工程单价申报表A-2831、首件工程认可申请表A-29吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 施工组织设计报审表 A1致（监理组组长） ： 现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图 2、详细施工方法、顺序、时间 3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 4、资金流动计划 5、项目管理组织设置及人员分工 6、施工安排和方法总说明 7、质量控制方法、手段 8、重点工程施工措施 承包人： 年 月 日 监理组组长审批意见：同意 修改后再报 不同意 监理组组长： 年 月 日附注：关键控制性工程由监理组组长批准，一般的由专业监理工程师审批。本表一式二份，经监理组组长审批后，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 施工技术方案报审表 A2致（监理组组长） ：现报上 工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附表，请予审查和批准。 附件： 施工技术、工艺方案说明和图表。 承包人： 年 月 日 监理组组长审批意见：同意 修改后再报 不同意 监理组组长： 年 月 日附注：特殊施工技术、工艺方案要经监理组组长批准，一般的由专业监理工程师审批。 本表一式二份，监理组组长批准后，监理组、承包人各一份。吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 施工放样报验单 A3致（测量监理工程师） ： 根椐合同要求,我们已经完成 （起迄桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。 附件： 1、测量及放样资料 2、导线点、水准点调整情况及一览表 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图 承包人： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注查验结果： 测量员： 年 月 日 测量监理工程师意见：合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格 测量监理工程师： 年 月 日 本表一式二份，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 建筑材料报验单 A4致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件： 1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告 承包人： 年 月 日材料名称材料来源、产地材料规格用途（用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽验复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日 本表一式二份，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 进场设备报验单 A5致（道路/结构监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致承包人 ：以上设备，经查验 1、性能数量能满足施工需要的设备： （准予进场的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 道路/结构监理工程师： 年 月 日本表一式二份，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 分 包 申 请 A6致（监理组组长） ： 我请求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行，请予审查批准。 承包人： 年 月 日 附件：分包单位资质、资信登记、经验、能力、信誉、财务、生产设备 主要人员经历、分包合同文本等资料 分包单位名称分包人姓名项目号分包工程 名 称单位数量单价分包金额占合同价的%收取管理费用%合 计分包工程开工日期：分包工程预计竣工日期：监理组组长审查意见：监理组组长： 年 月 日 业主（代表）审查意见：业主（代表）： 年 月 日本表一式三份经业主审批审查同意后，作为“分包许可证”，业主、监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程开工申请单 A7致（监理组组长） ： 根据合同要求，我们已经做好 工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。 计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：1、施工组织设计报审表 2、施工技术方案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料报验单 5、进场设备报验单 6、分项工程月进度计划 承包人： 年 月 日道路/结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见同意/不同意开工 签字： 年 月 日同意/不同意开工 签字： 年 月 日同意/不同意开工 签字： 年 月 日监理组组长意见：同意/不同意开工 签字： 年 月 日分项、分部工程由监理组组长审批。一式二份，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 承包人每旬工作计划 A8致（监理组组长） ： 现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日 计划施工项目 施工项目说明 要求监理安排桩号部位检查试验测量上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。同意 修改后再报 不同意 监理组组长： 年 月 日本表一式二份，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 中间检验申请单 A9致(专业监理工程师) 先生 ： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。工程项目名称：路面工程检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注 承包人: 年 月 日现场监理意见 道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字: 年 月 日签字: 年 月 日签字: 年 月 日以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 监理组组长: 年 月 日本表一式二份，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程报验单 A10致（监理组组长） ：按合同和规定要求，已完成 工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料。 承包人： 年 月 日监理查验结果：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注附：查验资料 检查员： 年 月 日 专业监理工程师意见： 专业监理工程师： 年 月 日 监理组组长： 年 月 日 注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。本表一式二份，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工单价申报表 A11致（监理组组长） ： 根据第 号计日工作通知所确定的计日工作内容，现报上下列计日工程单价，请审查核准。附件：单价计算表及计算依据资料。 承包人： 年 月 日工种及主要材料 设备名称单 位申报单价计量监理工程师 审定单价监理组组长 核准单价 监理组组长： 年 月 日本表一式二份，监理组组长审定后，监理组、承包人各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 计 量 表 A12支付项目编号 项目名称 起始桩号 部 位 图 号质检单编号计量草图及几何尺寸：计算式：计量单位工程数量工地负责人： 年 月 日 承包人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日 本表一式二份，承包人、监理组各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位 合同号 监理单位 编 号 计量支付数量汇总表 A13项目编号项目名称凭证号单位数量单价（元）金额（元）本页小计合计 承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日本表一式二份，承包人、监理组各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位 合同号 监理单位 编 号 合同工程月计量申报表 A14致（计量监理工程师） ： 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的核定结果，将作为我本期申请该项目进度款的依据。附件：中间检验申请单、工程计量表、工程报检单。（注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日 项目号项目工程内容单位申报数量单价 （元）金额（元）核定工程量核定总价（元）合 计经核实测量、计算，本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日本表一式二份，承包人、监理组各一份吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工月计量申报表 A15致（计量监理工程师） ：兹报上本期（ 年 月份）完成的计日工程如下表，请予核实，这将是我本期申请付款的依据。 附件：计日工程统计表、工程报检单。 承包人： 年 月 日 计日工程名称： 计日工通知单号： 计日工作单价申报表号：工程材料机械名称单位用量批准单价（元）合价（元）核定用量核定总价（元）经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为 元，请据此提出本期付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日本表一式二份，承包人、监理组各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号 监理单位： 编 号 索 赔 申 报 表 A16致（监理组组长） ： 根据合同条款 的规定，由于 的原因，我要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。索赔项目： 申报索赔的详细理由及经过： 证明文件： 索赔金额/工期： 承包人： 年 月 日监理组组长： 年 月 日业主（代表）： 年 月 日本表一式三份，业主、监理组、承包人各一份，监理组组长核实后与业主、承包人协商，确定索赔款额。吴中区宝带西路延伸段改建工程承包单位： 合同号 监理单位： 编 号 复 工 申 请