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江苏省交通工程承包人基本表格及用表说明A表.doc

1、 承 包 人 用 表 ( 编 号 A ) 目 录 1、施工组织设计报审表…………………………………………………A-1 2、动员预付款支付申请表………………………………………………A-2 3、施工技术方案报审表…………………………………………………A-3 4、施工放样报验单………………………………………………………A-4 5、建筑材料报验单………………………………………………………A-5 6、进场设备报验单………………………………………………………A-6 7、分包申请………………………………………………………………

2、A-7 8、工程开工申请单………………………………………………………A-8 9、承包人每旬工作计划………………………………………………A-9 10、中间检验申请单……………………………………………………A-10 11、工程报验单…………………………………………………………A-11 12、合同外工程单价申报表……………………………………………A-12 13、计日工单价申报表…………………………………………………A-13 14、材料价格调整申报表………………………………………………A-14 15、工程计量表…………………………………………………………

3、A-15 16、计量支付数量汇总表…………………………………………… A-16 17、合同工程月计量申报表……………………………………………A-17 18、合同外工程月计量申报表…………………………………………A-18 19、计日工月计量申报表………………………………………………A-19 20、索赔申报表…………………………………………………………A-20 21、复工申请……………………………………………………………A-21 22、一般设计变更报审表……………………………………………A-22-1 23、重大设计变更报审表………………………………………

4、……A-22-2 24、事故报告单…………………………………………………………A-23 25、延长工期申报单……………………………………………………A-24 26、交工报验单………………………………………………………A-25-1 27、竣工报验单………………………………………………………A-25-2 28、缺陷责任期终止工程报验单………………………………………A-26 29、承包人申报表(通用)……………………………………………A-27 30、合同内工程单价申报表……………………………………………A-28 31、首件工程认可申请表……………………………………

5、…………A-29 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 施工组织设计报审表 A—1 致(监理组组长)

6、 : 现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件,请予审查和批准。 附件:1、施工进度计划、CPM网络图/条形图 2、详细施工方法、顺序、时间 3、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 4、资金流动计划 5、项目管理组织设置及人员分工 6、施工安排和方法总说明 7、质量控

7、制方法、手段 8、重点工程施工措施 承包人: 年 月 日 监理组组长审批意见: □同意 □修改后再报 □不同意 监理组组长: 年 月 日

8、 附注:关键控制性工程由监理组组长批准,一般的由专业监理工程师审批。 本表一式二份,经监理组组长审批后,监理组、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 施工技术方案报审表 A—2 致(监理组组长)

9、 : 现报上 工程的施工技术、工艺方案,方案详细说明和图表见附表,请予审查和批准。 附件: 施工技术、工艺方案说明和图表。 承包人: 年 月 日 监理组组长审批意见: □同意 □修改后再报 □不同意

10、 监理组组长: 年 月 日 附注:特殊施工技术、工艺方案要经监理组组长批准,一般的由专业监理工程师审批。 本表一式二份,监理组组长批准后,监理组、承包人各一份。 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号: 监理单位:

11、 编 号: 施工放样报验单 A—3 致(测量监理工程师) : 根椐合同要求,我们已经完成 (起迄桩号或工程部位名称)的施工放样工作,清单如下,请予查验。 附件: 1、测量及放样资料 2、导线点、水准点调整情况及一览表

12、 3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图 承包人: 年 月 日 桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注 查验结果: 测量员: 年 月 日 测量监理工程师意见: □合格 □纠正差错后再报 □纠正差错后合格

13、 测量监理工程师: 年 月 日 本表一式二份,监理组、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 建筑材料报验单

14、 A—4 致(试验监理工程师) : 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求,报请验证,并准予进场。 附件: 1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告 承包人: 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途(用在何工程或部位) 本批材料数量 承 包 人

15、的 试 验 试样来源 取样方式 试样数量 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 材料预计进场日期 致(承包人) : 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的,经抽验复查,试验的结果表明,这些材料符合/不符合合同技术规范要求,可以/不可以进场,在指定工程部位上使用。 试验监理工程师: 年 月 日 本表一式二份,监理组、

16、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 进场设备报验单 A—5 致(道路/结构监理工程师) : 下列施工设备已按合同规定进场,请查验签证,准予在

17、 工程中使用。 承包人: 年 月 日 设备名称 规格型号 数 量 进场日期 技术状况 拟用何处 备 注 附件:机械的主要技术指标及最大生产能力。 致承包人 :以上设备,经查验 1、性能数量能满足施工需要的设备:

18、 (准予进场的设备) 2、性能不符合施工要求的设备: (由承包人更换后再报的设备) 3、数量或能力不足的设备: (由承包人补充的设备)

19、 道路/结构监理工程师: 年 月 日 本表一式二份,监理组、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位 合同号 监理单位 编 号 分 包 申 请

20、 A—6 致(监理组组长) : 我请求同意下列分包,我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的,并且保证工程将按合同文件的规定进行,请予审查批准。 承包人: 年 月 日 附件:分包单位资质、资信登记、经验、能力、信誉、财务、生产设备 主要人员经历、分包合同文本等资料 分包单位名称 分包人姓名 项目号 分包工程 名 称 单位 数量 单

21、价 分包金额 占合同价的% 收取管理费用% 合 计 分包工程开工日期: 分包工程预计竣工日期: 监理组组长审查意见:         监理组组长: 年 月 日 业主(代表)审查意见: 业主(代表):  年 月 日 本表一式三份经业主审批审查同意后,作为“分包许可证”,业主、监理组、承包人各一份 吴中区宝

22、带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 工程开工申请单 A—7 致(监理组组长) : 根据合同要求,我们已经做好

23、 工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。 计划开工日期: 计划竣工日期: 本项工程现场负责人姓名: 附件:1、施工组织设计报审表 2、施工技术方案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料报验单 5、进场设备报验单 6、分项工程月进度计划

24、 承包人: 年 月 日 道路/结构工程师意见 试验工程师意见 测量工程师意见 同意/不同意开工     签字:  年 月 日 同意/不同意开工 签字:  年 月 日 同意/不同意开工  签字:   年 月 日 监理组组长意见:

25、同意/不同意开工 签字:   年 月 日 分项、分部工程由监理组组长审批。 一式二份,监理组、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位 合同号 监理单位

26、 编 号 承包人每旬工作计划 A—8 致(监理组组长) : 现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排,请批准。 承包人: 年 月 日 计划施工项目 施工项目说明

27、 要求监理安排 桩号 部位 检查 试验 测量 上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求,可以按此计划施工/ 不可以按此计划施工,需按总进度计划修改。 同意 修改后再报 不同意 监理组组长: 年 月 日 本表一式二份,监理组、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位:

28、 合同号: 监理单位: 编 号: 中间检验申请单 A—9 致(专业监理工程师) 先生 : 下列作业内容已按合同要求完成,请予检验。 工程项目名称:路面工程 检验项目 地点及桩号 检验内容 要求到现场检验时间 备注

29、 承包人: 年 月 日 现场监理意见 道路、结构工程师 试验工程师 测量工程师 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 以上工作内容按合同要求检验合格/不合格,可以/不可以继续进行。

30、 监理组组长: 年 月 日 本表一式二份,监理组、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号: 监理单位: 编 号: 工程报验单

31、 A—10 致(监理组组长) : 按合同和规定要求,已完成 工程,并经自检合格,报请查验。 附件:自检资料。 承包人: 年 月 日 监理查验结果: 查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注

32、 附:查验资料 检查员: 年 月 日 专业监理工程师意见: 专业监理工程师: 年 月 日 监理组组长: 年 月 日 注:合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。

33、 本表一式二份,监理组、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位 合同号 监理单位 编 号 计日工单价申报表 A—11 致(监理组组长) :

34、根据第 号计日工作通知所确定的计日工作内容,现报上下列计日工程单价,请审查 核准。 附件:单价计算表及计算依据资料。 承包人: 年 月 日 工种及主要材料 设备名称 单 位 申报单价 计量监理工程师 审定单价 监理组组长 核准单价

35、 监理组组长: 年 月 日 本表一式二份,监理组组长审定后,监理组、承包人各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号: 监理单位:

36、 编 号: 工 程 计 量 表 A—12 支付项目编号 项目名称 起始桩号 部 位 图 号 质检单编号 计量草图及几何尺寸: 计算式: 计量单位 工程数量 工地负责人: 年 月 日 承包人: 年 月 日

37、 专业监理工程师: 年 月 日 计量监理工程师: 年 月 日 本表一式二份,承包人、监理组各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位 合同号 监理单位

38、 编 号 计量支付数量汇总表 A—13 项目编号 项目名称 凭证号 单位 数量 单价(元) 金额(元)

39、 本页小计 合计 承包人: 年 月 日 计量监理工程师: 年 月 日 本表一式二份,承包人、监理组各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位 合同号

40、 监理单位 编 号 合同工程月计量申报表 A—14 致(计量监理工程师) : 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表,请予核验量测,你的核定结果,将作为我本期申请该项目进度款的依据。 附件:中间检验申请单、工程计量表、工程报检单。 (注:每一分项工程填一页)

41、 承包人: 年 月 日 项目号 项目工程内容 单位 申报数量 单价 (元) 金额(元) 核定 工程量 核定总价(元) 合 计

42、经核实测量、计算,本项合格的可计量的工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成 工作量为 元,请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师: 年 月 日 本表一式二份,承包人、监理组各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位 合同号 监理单位

43、 编 号 计日工月计量申报表 A—15 致(计量监理工程师) : 兹报上本期( 年 月份)完成的计日工程如下表,请予核实,这将是我本期申请 付款的依据。 附件:计日工程统计表、工程报检单。

44、 承包人: 年 月 日 计日工程名称: 计日工通知单号: 计日工作单价申报表号: 工程材料机械名称 单位 用量 批准单价(元) 合价(元) 核定用量 核定总价(元) 经核查,我确认上述申报,核定本期计日工程量总价为 元,请据此提出本

45、期付款申请。 计量监理工程师: 年 月 日 本表一式二份,承包人、监理组各一份 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号 监理单位: 编 号 索 赔 申 报 表

46、 A—16 致(监理组组长) : 根据合同条款 的规定,由于 的原因,我要求索赔金额/工期: 元/天,请予核实批准。 索赔项目:

47、 申报索赔的详细理由及经过:

48、 证明文件:

49、 索赔金额/工期: 承包人: 年 月 日 监理组组长:

50、 年 月 日 业主(代表): 年 月 日 本表一式三份,业主、监理组、承包人各一份,监理组组长核实后与业主、承包人协商,确定索 赔款额。 吴中区宝带西路延伸段改建工程 承包单位: 合同号 监理单位: 编 号 复 工 申 请

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