旋磨技术的原理和监护常规-.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,旋磨技术的原理和监护常规,Principle of Rotablator operation and care,广东省人民医院,黄文晖,放入冠脉内的旋磨头高速旋转将斑块磨除,斑块被磨成小的颗粒称为微颗粒,微颗粒的大小为小于5微米,（,比红细胞小,),微颗粒被人体吞噬细胞系统降解,PTCRA,（,经皮冠状动脉旋磨成形术）,功能,高频旋磨术的独特适应症,钙化病变,长、弥漫病变,小血管病变,分支病变,开口病变,旋磨后支架植入术,支架内再狭窄病变,完全闭合病变,静脉桥吻合处,PCI,术中球囊或支架无法通过的病变。,磨头磨下的微小颗粒,旋磨系统运行的关键原理,区别切割,直角旋转取代摩擦,区别切割,弹性组织,非弹性组织,直角摩擦力的产生,当滑动平面接触时摩擦产生。,当滑动运动与接触平面垂直或呈直角时摩擦被减少。,移动旋转速度越快，则摩擦产生的越少。,例,1,：开酒瓶，旋转向上开法最省力。,例,2,：取戒指，旋转移动最容易取,组织切片比较,典型的旋磨成形术所形成的极小血管损伤,典型的血管成形术所造成的血管损伤,旋磨系统组成,(2),消耗品:,磨头导管,推进器,指引导丝,导丝扭转夹,斑 块,旋磨头,导引钢丝,钻石涂层磨头,Burr,镶嵌有,2,000,到 3,000 颗微钻石在椭圆形磨头的前半部,近端表面是光滑的,磨头为镍涂层,微钻石大小为,20,微米,突出部分仅为,5,微米,旋磨推进器组成,旋磨推进器的特性及功能,(1),气体涡轮,(,马达),高速,快速反应,刹车装配,指引导丝稳定,刹车解除,允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置,控制旋钮,允许磨头消融时前进,(7,cm),气体连接管,输送氮气或压缩空气从主机到涡轮,光纤光学转速计,从主机到涡轮发送和回受光脉冲以测量磨头的速度,盐水输入端口,冷却涡轮,润滑传动轴,冲洗碎片及微粒,旋磨推进器的特性及功能,(2),旋磨导丝,直接影响到磨头与斑块的接触和消融能力,“,没有导丝=无磨头=无消融”,显著影响使用的难易,导丝扭转夹,侧面夹装置,专为波士顿,.009”,旋磨导丝设计,作为第二刹车,旋磨的适应证,再狭窄病变,单血管及多血管病变,长度超过,25,mm,的长病变,分叉病变,不适合支架术的血管,(,血管直径小于 2.0,mm),支架之前的斑块消融,支架内再狭窄,旋磨支架术,长弥漫性病变,全堵病变,有/无保护性左主干病变,桥结合部病变,“,火车事故,”,没有其他治疗选择或外科拒绝的患者,非适应,症,但经常使用,旋磨的禁忌证,血栓,左心功能不全,桥病变,撕裂,无法过钢丝的全堵病变,风险层次,估计最坏的病例情景,急性闭塞,痉挛,慢流或无再流,撕裂或穿孔,死亡,减少风险的手段,常规补液,安装临时起博器,PA,压力监测,(,Swan Ganz),血管加压,(,多巴胺,),IABP (,动脉),策略.,策略和手法,磨头逐渐增加直径,速度速减控制在不小于,5,000,转/分,每次运行15-30秒,(,平均)，,一般不超过20秒,分两阶段消除斑块的75-85%,较低的,PTCA,指引导管的选择,建议使用代侧孔的指引导管,Select a Guide that reduces unfavorable Guidewire Bias,同轴性要好,确信指引导管能容纳最后使用的磨头的尺寸,选磨头尺寸策略,确定最后的最大的磨头尺寸,:,需消融的最大的斑块的血管直径的70%到 85%,磨头的直径增加以,0.5,mm,为限,与预先最后的最大的直径相比，磨头应最少,0.5,mm,以下开始,旋磨的手法,顺利的手术者,.,指引导丝的放置,指引导丝应放在病变的远端,指引导丝应放在病变的远端最大的血管,(,避免放在小侧支,),如果存在复杂的解剖或没有成功,：,用保守的指引导丝和用交换导丝将旋磨导丝交换进去,用交换球囊或,PTCA,球囊为指引导丝做支撑,指引导丝的放置,防范,总是用导丝夹将导丝尾部夹紧,Do not advance,guidewire,into narrow,distal,vasculature,Do not pull on,guidewire,to straighten loops,不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝,如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作,系统测试（体外）,测试脚踏开关对系统的控制,调整磨头的转速,磨头尺寸,1.25-2.0,mm,2.15-2.5 mm,理想的转速,160,000-180,000,转/分,150,000-170,000,转/分,注意:,避免磨头接触毛巾，纱布，手套等,在系统测试时确认,:,增加滴液的速度,转速水平,向前推进磨头,刹车的灵敏度,(,在钢丝夹上轻轻的用力,),系统测试（体外）,系统测试,用字母缩写,-“,DRAW,”,D,=,增加滴液的速度/,Drip rate increases,R,=,调试转速/,Rpms or Burr Speed set,A,=,推进器/,Advancer,move the advancer knob forward and back and lock down 1”forward from back,W,=,钢丝扭转器预装和 确认刹车的灵敏度/,WireClip Torquer on and confirm brake activation,磨头的位置,将推进器的球形手柄放在,“1”,的位置并锁上,在保持张力的指引钢丝上平坦的推进磨头,可能磨头进入病变太远，退回磨头再注入造影剂,指引钢丝或磨头可能引起痉挛,.,如果血压正常则给予硝酸甘油,可能是磨头太大，可选择小一号的磨头,造影剂不显影的故障排除,消融技巧,在病变的近端设定基础转速,磨头尺寸,1.25-2.0,mm,2.15-2.5 mm,理想的转速,160,000-180,000,转/分,150,000-170,000,转/分,缓慢向前推磨头,维持转速不小于基础转速,5,000,转/分,消融技巧,Y,接头不要拧的太紧,磨头在病变中不要停下来或开始,在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来,在消融过程中不要调整转速,预防,消融技巧,预防,不要将磨头推进到指引钢丝的尖端,在磨头高速转动时不要停留在一个位置,在磨头高速转动时前进或后退都需要轻,避免在指引导管内高速转动磨头,消融时的反馈,目视,在透视的情况下顺利推进,注射造影剂辨别病变及正常的边界,消融时的反馈,耳听,磨头遇到阻力时系统的声音可以发生改变,消融时的反馈,手感,推进器的按钮阻力或磨头驱动鞘的过分,抖动可由以下因素：,磨头的负荷过重,磨头推进太快,相对于血管/病变磨头太大,消融时的反馈,最后的抛光,没有转速的下掉,没有阻力感,交换过程,检查指引导丝尾部的夹子,压下脚踏开关激活,“,Dynaglide”,松开制动器,拧松,Y,接头,交换过程,压下脚踏开关激活,“,Dynaglide”,使磨头转速在,60,000-90,000,转/分,在指引导丝推进的同时，回撤转动的磨头,确保指引导丝在固定原位（相对运动）,压下,Dynaglide,按钮使高速转动恢复,旋磨治疗,病人护理及药物治疗,术前病人护理,Aspirin,钙离子通道阻滞剂,(,减少痉挛,),足够的补液以维持正常的收缩压,如果可能术前停止使用,收体阻滞剂,(,收体阻滞剂,减少血压及减慢心率,),术中病人护理,要求适当的血压以补偿术中经常使用血管扩张药物的使用（如硝酸甘油）,ACT,大于 350 秒,PA,的压力应个性化的考虑,术中病人护理,预防性用药的步骤,对右冠及优势回旋支血管,磨头的直径大于,2.25,mm,前降支开口病变,抗凝治疗,旋磨治疗的抗凝治疗原则与,PTCA,相同,在术中使用肝素以维持,ACT,大于350秒,血管痉挛,在旋磨的治疗中血管痉挛经常会看到,技巧的改进可以减少血管的痉挛,术中如果痉挛的发生可以使用血管扩张药物或预防性使用药物,血管扩张药/硝酸甘油,血管扩张药降低血压和减少痉挛,冠脉内,静脉内,异博定（,Verapamil）,异博定也可以抵消痉挛,它是钙离子通道阻滞剂,可以降低血压，心率，及痉挛,可静脉给药或口服,*,异博定可引起血压过低,血管加压剂,血管加压剂如多巴胺应在手术中准备,多巴胺可使血管收缩从而增加血压,止痛镇静剂,一些病人在旋磨过程中可能会经历轻度或严重的胸部不适,止痛镇静剂通常可以在术中被使用,安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常可以提供有效的缓解,IIb/IIIa,抗血小板药物,用于防止血小板聚集而发生血栓,可以在术前或术中给药,通常与肝素和阿司匹林一起应用,可以是丸剂或静脉滴注,对于近期外科手术,出血性溃疡及,CVA,疾病的患者禁用,“,RotaCocktail”,非,FDA,批准,非,Boston Scientific,认可,在,1000cc,的盐水中含以下成份的药物,腺苷,酸式酒石酸降肾上腺素,异搏定,硝化甘油,肝素,一个,“RotaCocktail”,的例子是,;,1000cc,的生理盐水,（10mg,异搏定）,4mg,硝化甘油,20,00,单位肝素,手术后病人管理,鞘管处缝合,持续正常盐水灌注,I,以保证足够水份,如病人心律正常则取出临时起搏器,局部或静脉硝化甘油可以持续以减少术后痉挛,case,问题,&,解答,谢 谢,!,