妊娠期哮喘-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期哮喘,Asthma in pregnancy,台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院 恩泽医院,呼吸内科 冯加喜,妊娠期哮喘的流行病学,英国：,9.3%,（,2010,）,澳大利亚：,12.7%,（,2012,）,美国：,5.5%,上升到,7.8%,（,2001-2005,）,Hansen C,et al.Matern Child Health J 2013;17:16111621.Cleary BJ,et al.Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19:408417.Sawicki E,S,et all.Aust NZ J Obstet Gynaecol 2012;52:183188.,主要内容,妊娠期呼吸生理改变,哮喘与妊娠的相互影响,妊娠合并哮喘的管理,妊娠合并哮喘急性发作时治疗,主要内容,妊娠期呼吸生理改变,哮喘与妊娠的相互影响,妊娠合并哮喘的管理,妊娠合并哮喘急性发作时治疗,胸廓形态学改变,胸廓前后径、横径 增大,(2cm),周径增大（,57cm,）,肋下角增大,(68.5,103.5,),横膈上移,(4cm),Clin Chest Med 32(2011)113,妊娠期血流动力学改变,Clin Chest Med 32(2011)113,主要内容,妊娠期呼吸生理改变,哮喘与妊娠的相互影响,妊娠合并哮喘的管理,妊娠合并哮喘急性发作时治疗,妊娠对哮喘控制的影响,研究者,总例数,改善,（,N,%,）,无变化,（,N,%,）,恶化,（,N,%,）,不能确认,（,N,%,）,Tumer et al(1980),1054,306,29%,516,49%,232,22%,-,Stenius-Aarniala et al(1988),198,36,18%,79,40%,83,42%,-,Schatz et al(1988),366,102,28%,121,33%,128,35%,15,4%,Kircher(2002),568,193,34%,148,26%,36,23%,23,4%,合计,2186,637,29%,864,39%,647,30%,38,2%,DJ Maselli SG Adams et al:Ther Adv Respir Dis 2013,7(2):87-100,1/3better,，,1/3no change,，,1/3worse,孕期哮喘控制状态,189,例哮喘孕妇前瞻性研究,50%,哮喘孕妇控制不良,22%,哮喘孕妇中,-,重度急性发作,(,需住院、急诊、非计划就诊,),Luke E.Grzeskowiak,，,et al.ERJ Open Research 2016 2:00054-2015;,哮喘对妊娠的影响,无哮喘（,257628,例）,例次，,%,哮喘（,26586,例）,例次，,%,OR,P,值,产科合并症,子痫或先兆子痫,7797,(2.7),915(3.4),1.15(1.061.22),0.001,妊娠期糖尿病,4804(1.7),534,2.0,1.09(0.991.20),0.066,妊娠期出血,1341(0.5),151(0.6),1.34(1.121.60),0.001,早产,1497(0.5),211(0.8),1.52(1.291.80),0.001,胎膜早破,4630(1.6),544(2.0),1.30(1.181.43),0.001,胎盘早剥,1053(0.4),136(0.5),41.44(1.181.75),0.001,分娩方式,经阴道助产,21792(7.7%),2105(7.9),1.11(1.021.17),0.001,急诊剖腹产,27682 (9.7),3177(11.9),1.29(1.231.34),0.001,择期剖腹产,19396(6.8),2191(8.2),1.29(1.221.36),0.001,结论,:,产妇哮喘增加妊娠并发症,Rejno G,Lundholm C,Gong T,PLOS ONE,2014,9(8):e104755,哮喘对出生体重影响,无哮喘,（,257628,例）,例次，,%,哮喘,（,26586,例）,例次，,%,OR,P,值,小样儿,(SGA),6722(2.4),714(2.7),1.23(1.131.33),0.001,出生体重,1999,3809(1.3),370(1.4),1.15(1.021.29),0.034,20002499,5811(2.0),637(2.4),1.32(1.201.45),0.001,25002999,30118(10.6),3109(11.7),1.29(1.231.34),0.001,30003499,92210(32.4),8615(32.4),1.12(1.491.16),0.001,结论,:,产妇哮喘增加低出生体重及小样儿的风险,Rejno G,Lundholm C,Gong T,PLOS ONE,2014,9(8):e104755,妊娠哮喘增加胎儿致畸风险,致畸：未积极治疗的哮喘较非哮喘孕妇增加,12%,唇腭裂的风险增加,30%,，大多与孕早期口服皮质激素有关,VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812,妊娠哮喘对围产期死亡率的影响,死胎：哮喘和非哮喘孕妇无差别,新生儿死亡：哮喘孕妇高于非哮喘,50%,围产期死亡：哮喘孕妇高于非哮喘孕妇,25%,A,：死胎,B,：新生儿死亡,C,：围产期死亡,VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812,妊娠哮喘增加新生儿住院风险,VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812,哮喘控制不良对胎儿影响更明显,低出生体重,早产,V E Murphy,V L Clifton,P G Gibson Thorax 2006;61:169176,孕期急性加重,孕期急性加重,孕期无急性加重,孕期无急性加重,孕早期的重度哮喘发作增加胎儿畸形,Blais L,et al.Thorax 2015;70:647652,结论：孕早期发生严重的需要住院的哮喘发作将显著,增加胎儿畸形的风险,.OR=1.64(1.02 to 2.64),主要内容,妊娠期呼吸生理改变,哮喘与妊娠的相互影响,妊娠合并哮喘的管理,妊娠合并哮喘急性发作时治疗,妊娠哮喘诊治指南,1993,年，美国国家哮喘教育和预防项目（,NAEPP,）首次制定“妊娠哮喘的治疗指南”，,2007,年最新更新,2008,年，美国妇产科医师协会（,ACOG,）发表“妊娠期哮喘管理指南”,2016GINA,，,update:,特殊人群哮喘管理：妊娠期,Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2016 update),急性发作或症状控制不良与母婴的不良后果相关，如果整个妊娠过程哮喘控制很好，就几 乎没有不利的孕妇及胎儿并发症发生的风险,Murphy VE,Gibson PG.Asthma in pregnancy.Clin Chest Med 2011;32:93-110,妊娠哮喘的管理,妊娠哮喘的管理,尽管妊娠期应用药物有普遍的担忧，但积极治疗患有哮喘的孕妇比任何治疗和缓解药物潜在的副作用都重要,（,A,级证据）,GINA 2016update,Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2016 update),妊娠哮喘的管理目标,症状控制,无日间症状,无夜间 症状,无活动受限,极少使用急救药物,肺功能正常,无急性发作,最少或无药物付作用,终极目标,是防止母体哮喘急性发作引起低氧，维持胎儿有足够的氧供,NAEPP.Managing asthma during pregnancy:recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol 2005;115:3446.,NAEPP:,妊娠期哮喘患者的严重程度和控制的分级,哮喘严重程度（控制分级）,症状的频率,夜间憋醒次数,对正常活动的影响,FEV1/PEF,（预计值或个人最佳值）,间歇发作（控制良好）,2,天,/,周,2,次,/,月,无影响,80%,轻度持续型（控制欠佳）,每周发作大于,2,天，但不会每天发作,2,次,/,月,轻微受限,80%,中度持续型（控制欠佳）,每天都会发作,1,次,/,周,部分受限,60-80%,重度持续性（控制差）,经常持续发作,4,次,/,周,严重受限,60%,NAEPP,J Allergy Clin Immunol,2005,115(1):34-46,ACOG Practice Bulletin No.90.American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2008；111：457-64.,妊娠期哮喘控制不良或急性加重的原因,吸烟,肥胖,呼吸道病毒感染,治疗不足（药物的减量或停止）,产前保健不完善,妊娠期激素或免疫的变化,V E.Murphy,P G.Gibson Clin Chest Med 32(2011)93110,孕期吸烟是哮喘急性发作的危险因素,Murphy VE,et al.Thorax 010;65:739744,治疗不足（,ICS,）是孕期急性发作的主要原因,1/3,急性发作孕妇未能按医嘱使用,ICS,（,1,）,孕期规范使用,ICS,，急性发作风险降低,75%,（,2,）,孕前停用,ICS,有更多的非计划就诊及急诊,（,3,）,1,，,Murphy VE,et al.Obstet Gynecol2005;106:1046,2,，,Stenius-Aarniala BS,et al.Thorax 1996;51:411.,3,，,Schatz M,Leibman C.Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:234,病毒感染,妊娠期对病毒更易感，病情更危重,2009,年，美国，,H1NI,：,7%,住院患者为孕妇，其中,22%,为哮喘，,9%,入住,ICU,死亡病例中,16%,为孕妇,合并哮喘孕妇更易感染（,35%,V,s,5%,）,34%,哮喘孕妇急性发作前有上呼吸道病毒感染,孕期流感疫苗接种改善,50%,哮喘症状（对照组为,15%,）,1,，,Jain S,Kaminoto L,Bramley AM,et al.N Engl J Med 2009;361:1935,2,，,Murphy VE,et al.Obstet Gynecol2005;106:1046,3,，,Minerbi-Codish I,et al.Respiration 1998;65:13054,，,Rastogi D,et al.Clin Exp Allergy 2006;36:892,妊娠哮喘达到良好控制的措施,监测：症状、肺功能、,FENO,、胎儿,患者教育,控制诱发因素,药物治疗，包括伴随病：鼻炎、胃食道反流,2004NAEPP,update,2016GINA,update,监测,孕妇：症状、肺功能,管理教育更应保证：临床医师和药师，每月一次电话随访,峰流速,肺功能,FENO,：,指导妊娠哮喘治疗比,ACQ,问卷有少的急性加重和好的,结果,胎儿,胎心仪,超声,NAEPP,J Allergy Clin Immunol,2005,115(1):34-46.,GINA,2016 update,Powell H et al.Lancet,2011,9785(378):983,Liu AH,et al.J Allergy Clin Immunol,2010;126:798-806,避免过敏原和刺激物,戒,烟，避免二手烟,远离萌宠，减少接触过敏源：霉菌和尘螨、动物皮屑、蟑螂等,伴随病治疗：胃食道反流、过敏性鼻炎,NAEPP,J Allergy Clin Immunol,2005,115(1):34-46,.,妊娠哮喘的药物治疗,致畸,妊娠是否改变药物的代谢或生物学活性,妊娠期哮喘药物使用的安全性,Expert Opin.Pharmacother.(2015)16(12):1783-1791,FDA,妊娠期药物分类,控制药物,FDA,分类,缓解用药,FDA,分类,ICS,除布地奈,德,外,C,SABA,沙丁胺醇,C,布地奈德,B,特布他林,C,LABA,福莫特罗,C,SAMA,异,丙托溴,铵,B,沙美特罗,C,LTRA,孟魯司特,B,伴随病治疗用药,扎魯司特,B,GERD H,2,Blockers,法莫替丁,B,齊留通,C,雷尼替丁,B,肥大細胞,稳定剂,奈多,罗,米,B,PPIs,奥美拉唑,C,色甘酸鈉,B,埃索美拉唑,B,其他,奧馬珠,单,抗,B,兰索美拉唑,B,全身,应,用激素,C,泮托拉唑,B,茶碱,C,过敏性鼻炎,西替利嗪,B,氯雷他定,B,妊娠哮喘管理阶梯方案,STEP6,STEP5,高剂量,ICS+LABA+,口服泼尼松,STEP4,高剂量,ICS+LABA,STEP3,中剂量,ICS+LABA,STEP2,中剂量,ICS,STEP1,低剂量,ICS,首选药物,不需要,备选药物,LTRA,茶碱或色甘酸钠,低剂量,ICS+LTRA,茶碱或色甘酸钠,中剂量,ICS+LTRA,或茶碱,按需使用,SABA,患者教育与环境控制,NAEPP,J Allergy Clin Immunol,2005,115(1):34-46,妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式：,评估,调整治疗,监测,哮喘控制管理模式,评估,监测治疗反应,调整治疗方案,症状,急性发作,副作用,患者满意度,肺功能,诊断,症状控制和风险因素（包括肺功能）,吸入技术和依从性,患者喜好,哮喘治疗药物,非药物管理策略,治疗可变风险因素,GINA updated 2015.,关于升级治疗：,未达到良好控制，在原有基础上升,1,级,环境控制、吸入技术、依顺性,哮喘控制极差：一次升,2,级或（和）口服一疗程激素，待病情良好控制后酌情降级,关于降级治疗,NAEPP,妊娠期哮喘达到良好控制后，谨慎的做法是在妊娠期间,维持当前治疗方案（不降级），,以降低哮喘失控的危险,对于接受,5,或,6,级治疗的患者，如果既往病情显示降级治疗可能不会造成哮喘失控，可,谨慎降级,2015GINA,孕期,不优先考虑降级治疗,2008ACOG,对一些患者来说，,减量要谨慎,，甚至推迟至分娩后减量以有效的控制患者的哮喘症状,变敏原免疫治疗（,AIT,）,没有妊娠期免疫治疗的致畸报道,基于风险,-,获益的考虑，通常不支持在妊娠期开始过敏原免疫治疗,对已经达到维持剂量或者接近维持剂量、有明显临床改善而没有出现过敏反应的患者，推荐继续进行免疫治疗,Shaikh WA.et al.Allergy2012 Jun;67(6):741-3,主要内容,妊娠期呼吸生理改变,哮喘与妊娠的相互影响,妊娠合并哮喘的管理,妊娠合并哮喘急性发作时治疗,妊娠期喘息的鉴别诊断,妊娠期呼吸困,难,过,敏性鼻炎,支,气,管哮喘,结,核,肺炎,流感,贫,血,间质,性肺病,胸膜疾病,肺血栓栓塞症,羊水栓塞,气胸妊娠滋养细胞疾病,围产期心肌病,药物诱导的肺水肿,Raghu et al.J Clin Sci Res 2015;4:149-58,妊娠期哮喘急性发作,Exacerbations of asthma during pregnancy,Vanders1 RL&Murphy VE,。,Womens Health,(2015)11(2),183191 Powell H et al.Lancet,2011,9785(378):983,Murphy VE,et al.Obstet Gynecol 2005;106:1046,.,哮喘急性发作可发生孕期的任,何时候，常见,1734W(,平均,25W),妊娠对哮喘的影响在连续怀孕,常是相似的,重度哮喘者孕期急性加重的可能,性更大,基于,FENO,的炎症监测可减少,妊娠哮喘的急性发作,妊娠哮喘急性发作特点,呼吸急促,迅速进展的缺氧,酸中毒：低,HCO,3,导致碱储备减少,“正常”,PaCO,2,:,可能是重症哮喘发作的信号,妊娠哮喘急性发作处理,确保胎儿足够氧含量，,SaO295%,或,PO2 70mmHg,吸氧,SABA,中重度发作：早期全身糖皮质激素,硫酸镁：对合并高血压、子宫提前收缩可能获益,茶碱：不推荐使用,妊娠哮喘急性发作处理,机械通气：适应证包括,精神状态改变、不能自主清除分泌物,呼吸频率,35,次,/min,高碳酸血症（定义为,PaCO2,42 mmHg,）,渐进衰竭,经治疗后持续性酸中毒,有发生心跳呼吸骤停迹象或已经发生心跳呼吸骤停。,妊娠哮喘的产科管理,剖宫产只按产科常规指征进行,预防肾上腺危象,避免使用的药物：,吗啡,哌替啶,前列腺素,F,2,a,：支气管痉挛,麦角生物碱：过敏反应,哺乳期,哮喘患者可正常哺乳,哮喘用药特别是吸入性药物不是母乳喂养的禁忌,产后患者应继续维持与怀孕期间相同剂量哮喘药物,茶碱可引起新生儿烦躁、喂养困难,NAEPP.Managing asthma during pregnancy:recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol 2005;115:3446.,小结,哮喘是妊娠期常见合并症之一,哮喘,尤其是控制不良与妊娠期多种并发症相关,妊娠哮喘积极治疗比药物潜在的副作用更重要,良好控制是妊娠哮喘治疗的目标,