房颤诊治进展课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,特点,心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波,心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应,发病机制,快速的局灶异位活动,单环路折返机制参与,多环路折返机制,房颤的分类,阵发性房颤,持续性房颤,永久性房颤,指持续时间,7d,的房颤，一般7d,的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律,指,复律失败,不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤,孤立性房颤,年龄小于60岁，,没有,（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好,非瓣膜性房颤,指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤,流行病学,在普通人群中房颤的患病率约为,0.4%1.0%,而80岁以上的人群可高达,8%,流行病学,非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为,5%/年,，是无房颤者的27倍,风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍,我国房颤的流行病学特点,中国房颤的患病率约为,0.61%,我国房颤的流行病学特点,估计我国目前约有1000万房颤患者,1/3为阵发性房颤,2/3为持续或永久性房颤,我国房颤的流行病学特点,瓣膜性 Af,12.9%,非瓣膜性 Af,65.2%,孤立性 Af,21.9%,我国房颤的流行病学特点,在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为,5.3%,，与欧美国家相似（4%6%）,80岁以上脑卒中患病率高达,32.9%,。,我国房颤的流行病学特点,国内应用华法林抗凝与指南存在巨大差距,使用华法林抗凝的,知晓率,低,应用华法林和阿司匹林抗凝的,治疗率,低,应用华法林抗凝的,INR监测率,和,达标率,低,房颤的病因和诱因,房颤的临床表现,诊断与初步评价,临床症状,大多数患者有,心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇,等症状,永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状,病史和体格检查,需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实,评价患者是否存在,高血压、瓣膜病,等基础心脏病和,甲状腺疾病,病史和体格检查,心音强弱不等,心律绝对不整,脉搏短绌,心电图,P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波），心室率大多不规整,心电图,普通心电图上出现,长RR间期,，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞,长间歇的原因,房室传导组织生理,不应期的干扰,连续的,隐匿性传导,睡眠时迷走神经张力增高,心脏自主神经张力,心电图,房颤时如果出现,慢而规则,的RR间期，常提示,3度AVB,、室性或交界性心律。,治 疗,房颤的治疗目标,寻找和纠正诱因与病因,恢复窦性心律,室率控制,预防血栓栓塞,节律控制,or,室率控制,？,AFFIRM,心率控制可作,AF(,持续性)一线治疗，它与心律控制是,等效,的,心率、心律二者控制对老年人都合适，但需靠心房收缩维持心排量或对,AF十分敏感应心者律控制,AFFIRM,阵发性,AF者，如果症状不严重，,可不治疗,持久性,AF者，,控制,HR+抗凝治疗,AFFIRM,持续性,AF者,AFFIRM试验,心率控制,可作为,一线治疗,如果心律控制不易做到，尽早放弃,AFFIRM,AFFIRM,试验认为在治疗持续性AF上心律与心率控制是,等效,的，因此也可能修改指南，更强调心率控制治疗,治疗目标,对于持续了数周的有症状的房颤患者，,首先,采取的治疗是抗凝和室率控制，,之后,的目标是恢复窦性心,律,治疗目标,考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过,48,小时，应进行抗凝治疗,前3后4,治疗目标,若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律,栓塞并发症,与接受,室率控制,的患者相比，目前没有证据表明接受,节律控制,的患者脑卒中的发生率显著降低,栓塞并发症,从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚,无明确的证据,显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳,推荐采用室率控制的情况,无特殊理由必须转复为窦性心律的,无症状性房颤,患者,推荐采用室率控制的情况,对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也,很难维持,窦性心律,推荐采用室率控制的情况,对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、,左房内径大于55mm,）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效,药物和非药物的选择,药物是节律控制的首选治疗方法,药物和非药物的选择,射频消融适用于,药物治疗无效,且症状严重的阵发性房颤患者,对于无器质性心脏病的永久性房颤，如果抗心律失常,药物治疗失败,，亦可考虑采用导管消融治疗,导管消融的适应证,年龄,75,岁,无或轻度器质性心脏疾患,左心房前后径,50mm,反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者,室率控制的目标,静息时室率范围是,6080次/分,中等程度的运动量心率维持在,90115次/分,减慢心室率的药物,阻滞剂,钙拮抗剂,洋地黄类,减慢心室率的药物,减慢心室率的药物,失代偿性心力衰竭患者慎用阻滞剂,有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂,不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制,减慢心室率的药物,预激综合征合并房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂,抗凝治疗,房颤患者最大的威胁,？,脑卒中,发生血栓栓塞的危险因素 和抗凝治疗建议,特殊情况下 抗凝治疗,（1）,转复窦律的抗凝治疗,房颤持续时间,超过48小时,或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少,3周,和复律后,4周,抗凝,（INR:2.03.0）,（1）,转复窦律的抗凝治疗,房颤持续时间,小于48小时,伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该,立即复律,，不应因抗凝而延迟,（1）,转复窦律的抗凝治疗,若房颤持续时间,超过48小时,，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80IU/kg）后持续静注维持量（18IU/kg.h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间,(APTT),延长至正常对照的,1.52倍。,复律后继续口服华法林进行抗凝治疗,（INR：2.03.0）至少4周,。,（2）转复房扑,应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗,（3）接受手术或其他有创诊疗,没有置换,金属瓣膜,的房颤患者，可以在接受手术前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代,（3）接受手术或其他有创诊疗,脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代,（4）房颤伴AMI,持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.52倍,（5）75岁以上出血风险高的患者,口服华法林抗凝维持INR1.62.5,（6）介入诊疗,术前需停用华法林 术后尽早开始应用华法林,合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加,（7）妊娠,在妊娠的全程应接受抗凝治疗。妊娠的前3个月和最后1个月选择肝素抗凝,高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林,华法林的应用和监测方法,（1）华法林的起始剂量,2.53mg/d,，起效时间24d，57d达治疗高峰,华法林的应用和监测方法,（2）在开始治疗时应,隔天监测INR,，直到INR,连续2次,在目标范围内，然后每周监测2次，共12周。稳定后，每月复查1次,华法林的应用和监测方法,（3）如果INR,低于1.5,，则增加华法林的剂量，如,高于3.0,，则减少华法林的剂量。,华法林的应用和监测方法,（4）华法林剂量每次增减的幅度一般在,1.5mg/d以内,，剂量调整后需重新监测INR华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测。,华法林的应用和监测方法,（6）高INR的治疗策略,停用华法林,维生素K1,输注新鲜血浆,华法林的应用和监测方法,（6）高INR的治疗策略,INR9.0,但临床上没有明显出血,可口服,25mg的维生素K1,，必要,时重复使用。,华法林的应用和监测方法,（6）高INR的治疗策略,严重出血或,INR20.0,时，,可根据情况,静脉应用维生素K110mg,新鲜血浆,静脉输注，每12小时可重,复应用维生素K1,房颤的转复,复律方法的选择,心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室,旁路前传,的房颤患者，则应尽早或紧急,电复律,药物复律,房颤发作后,7天内,药物复律似乎最为有效,转复药物,普罗帕酮,胺碘酮,多菲利特,伊布利特,复律后维持窦性心律,无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发,现有维持窦性心律的抗心律失常药物，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率,复律后维持窦性心律,常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物,I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用,复律后维持窦性心律,普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1:1下传的可能性，发生心房扑动时导致室率非常快,药物治疗无效或出现严重不良反应的患者，可选择射频消融治疗,对于同时具备起搏治疗适应证的房颤患者（如快慢综合征），基于心房的起搏在减少房颤发作和卒中事件方面优于基于心室的起搏,特殊情况下 房颤的处理,（一）术后发生的房颤,接受心脏手术的患者应服用,阻滞剂,预防术后发生房颤,术后发生房颤的高危患者可预防性应用,胺碘酮,（二）急性心肌梗死,建议应用,静脉胺碘酮,控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能,若血液动若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择直流,电复律,不推荐应用,IC类,（三）预激综合征（WPW）,旁路前传,不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的房颤，应直流,电复律,血液动力学稳定的患者可应用,胺碘酮,和伊布利特,禁用静脉内,洋地黄,类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂,（四）甲状腺功能亢进症,用阻滞剂控制室率,（五）妊娠,妊娠伴有房颤的妇女可应用,地高辛,、非二氢吡啶类,钙拮抗剂,或阻滞剂控制室率,（六）肥厚性心肌病,丙吡胺联用,阻滞剂,或,非二氢吡啶类钙拮抗剂,或,胺碘酮,对于预防房颤的复发可能有较好的效果,（七）肺脏疾病,首先纠正低氧血症和酸中毒,首选控制室率的药物是,非二氢吡啶类钙拮抗剂,发生房颤的阻塞型肺脏疾病,不推荐,使用阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺苷,Thank you,