压疮风险管理-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Coloplast Academy-Wound Care,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Coloplast Academy-Wound Care,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Coloplast Academy-Wound Care,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮风险管理,双流中医医院,内科：刘春艳,2,压疮,发生率,(,国外有关资料统计,),住院老年人，发生率为,10,25,。,急救医院，发生率为,9.2,。,一般医院的发生率为,3,14,。,患病未入院而在家中治疗发生率为,50%,压疮病人的护理量增加,50%,压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。,压疮管理的重要性,一,压疮的定义、分期,二,压疮常见的病因、高危因素,三,预防压疮的新理念和方法,四,压疮的管理,一,压疮的定义、分期,1950,年褥疮,bedsores,压疮或压力性溃疡,Pressure Sore,（一）名称的演变,国内外压疮的形式,从过去到现在,9.3kpa,（,69mmHg,）压力下持续受压,2h,以上,组织永久性损伤,9.3KP,（四）压疮的分期改变,国内外压疮的形式,NPUAP1998,压疮分期,分四期,（,期、,期、,期、,期）,NPUAP2007,压疮分期,分六期,从过去到现在,9,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Management,皮肤的结构,表皮层,真皮层,皮下脂肪层,下层为筋膜、肌肉组织及骨头,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表溃疡期,坏死溃疡期,一期 瘀血红润期,临床表现,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力,30min,后皮肤颜色不能恢复正常。,表皮,二期 炎性浸润期,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成,水泡,。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,皮下,三期 浅表溃疡期,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,肌肉,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,四期 坏死溃疡期,15,National Pressure Ulcer Advisory Panel(2007),国际压疮分级,可疑深部组织损伤期,：,皮肤完整，局部黑紫，或有血疱，伴有硬结、疼痛,期,(,Stage,),:,皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白,.,期,(,Stage,),:,皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡,.(,水泡,擦伤等,),期,(,Stage,),:,伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜,.(,火山状伤口,),期,(,Stage,),:,伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等,不可分期,(,不能分期,),：,全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖,从过去到现在,NPUAP2007,压疮分期,垂直压力造成皮肤损害的特点,1.,与持续时间、压力强度有关,表皮压强达到,60mmHg,时，皮肤内血流降至正常的,33%,；,承受,69mmHg,的压力持续,2,小时,以上即可发生不可逆损伤。,翻身间隔时间不得大于,2,小时,。,手术病人持续压力超过,4,小时,将不可避免压疮！,2.,机体组织的压力耐受性：皮肤,肌肉组织,压力造成的损害是由,深,至,浅,的；,长时间压迫，,2,天,深部肌肉损害已出现，,1,周,后才出现肉眼可见的皮肤损害。,局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,17,可疑深部组织损伤期,深度未知,局部皮肤完整，,呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；,即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,Stage,指压不变白的红肿,18,局部皮肤完整，,有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。,Stage,真皮层部分缺损,19,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，,伤口床呈粉红色，,没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,Stage,全皮层缺损,20,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,全皮层缺损。,可见皮下脂肪,，,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此,III,期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,Stage,组织全层缺损,21,全皮层缺损，,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和,/,或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此,IV,期溃疡会比较浅表。,22,不可分期：,全皮层缺损或组织全层缺损,深度未知,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和,/,或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有,彻底清创后,才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,根据伤口的颜色,将压疮的愈合过程分为,R,（,Red,）,-,红色伤口,Y,（,Yellow,）,-,黄色伤口,B,（,Black,）,-,黑色伤口,二,压疮常见的病因、高危因素,压疮发生的原因,内源性因素,外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉,感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。,营养,血清白蛋白每下降,1g,压疮,的,发,生率,增加,3,倍,当,白蛋白值小,于,3,.,5,g/L,发生压疮率增加,5,倍,当,白蛋白值小,于,2.5,g/L,时压疮,的死亡率,增加,6,倍,组织灌注状态,年龄,体重,体温,精神心理因素,神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致,无氧代谢产物聚集,而诱发组织损伤。,压疮,-,外源性因素,目前公认的四种因素,压力,剪切力,摩擦力,潮湿,28,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。,压疮的常见部位为：坐骨（,24%,）、骶尾骨（,23%,）、,足跟（,11%,）、外踝（,7%,）、髂前上棘（,4%,）,常见压疮高危因素,来自于,15,个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,锁定高危人群,1,、老年人或肥胖者；,2,、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；,3,、意识不清和服用镇静剂患者；,4,、截瘫或水肿或发热或疼痛患者；,5,、大小便失禁患者；,6,、因医疗护理措施,而活动受限者,（如制动、,行石膏固定、手术、牵引等）。,预防,压疮,的新理念和方法,三,32,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,现代护理的发展方向,防治结合,提高护理效率、护理质量,着重效果、节省成本,预防胜于治疗,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视；,新发压疮存在漏报情况；,在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,翻身,-,减压,90,0,30,0,注意,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成,静脉充血与水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,预防压力的误区,Maklebust(1991),AHCPR(1994),：,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为,各级压疮的处理措施,。,当用于,1,期,PU,的部位，局部血供减少,10-15%,。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,38,压力的预防,间歇充气床垫,泡沫敷料,减压贴,靠垫,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,（,30,，,30,）,荞麦垫,海绵垫,自制水垫,1,.,频繁、,过度清洁,皮肤,预防摩擦力的误区,2,.,酒精,等消毒剂擦拭皮肤,3,.,独自,搬动危重患者,避免使用,碱性清洁剂,康惠尔水胶体敷料溃疡贴,/,透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,42,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,预防潮湿的误区,使用烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹,凡士林、氧化锌膏等,油性剂,无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，,导致皮肤浸渍。,43,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,潮湿的预防,防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；,不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？,44,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,尿疹和臀红的治疗,温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；,喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；,将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。,有了压疮怎办,?,评估,局部,全身,46,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,压疮的治疗原则,1,、创面局部处理,改善局部血液供应状态，,减压,；,选择合适的,敷料,（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）,2,、全身支持治疗,J,潜在性疾病的治疗,J,营养的补充,J,抗感染措施,3,、外科手术治疗,v,手术清创,v,手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代,翻身,！,伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,47,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,各级压疮的局部处理方法,48,I,期压疮,-,压红,特点：,身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血,49,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,II,期压疮,-,水疱：,特点：,进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：,保护皮肤，避免感染。,除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；,大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。,-,期压疮的敷料选用,存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,51,11/12/2025,Coloplast Academy-Wound Care,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,渗出液,伤口分期,清创胶,藻酸盐填充条,泡沫敷料,银离子抗菌敷料,溃疡糊,溃疡粉,溃疡贴,透明贴,溃疡贴,透明贴,外层敷料,内层敷料,压疮伤口护理,压疮的管理,四,压疮的局部评估,1.,压疮的大小、潜行,2.,分期,3.,形状,4.,部位,5.,渗出液的量,6.,感染？,7.,疼痛？,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录,Bergstrom et al 1994;JBI 1997,Braden,量表,最高,23,分，最低,6,分；,1518,分，轻度危险；,1314,分，中度危险；,1012,分，高度危险；,9,分以下，极度危险,Norton Scale,评分表（,1962,年）,项目,4,分,3,分,2,分,1,分,身体状况,良好,尚好,虚弱,非常差,精神状况,灵活的,冷漠的,混乱的,麻木的,活动力,自由活动,需协助,以来轮椅,卧床不起,移动力,完全自主,有些限制,非常限制,难以移动,失禁,无,偶尔,经常（尿）,双重失禁,分数：,5-20,分，中度危险：,12-14,分；高度危险：,12,分以下,1.增加患者的痛苦。,2.增加患者的住院费用。,3.延长患者的住院天数。,4.增加护理难度。,5.严重并发症：感染、败血症等。,发生压疮的后果：,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,压疮的管理,四化措施,报告制度化,评估常规化,58,预防指导具体化,管理指标客观化,压疮表格填写流程图,压疮危险因素评估表,存档,评分,12,分,难免压疮,发生压疮,新病人评估,院外压疮,无压疮,高危人群,压疮风险评估告知书,存档,压疮高度危险性上报表,上报,难免压疮申报表,上报,患者压疮报告表,上报,压疮登记表 护理记录单,存档,发生压疮,压疮追访表,谢 谢！,