医学胸腔积液医学知识宣讲PPT.pptx

自动,#,胸腔积液医学知识宣讲,概 述,胸膜腔,是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态。,在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生风腔积液（,pleural effusions,，简称胸水）。,二、胸水循环机制,以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和腔,体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物，其壁,层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏,层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力,的驱动，液体从壁层的胸膜滤过进入胸膜腔，脏层,胸膜以相信的压力将胸水回吸收。,人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的对比,(cmH,2,O),壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,35,静水压,30,胸腔内负压,5,静水压,24,胶体渗透压,34,胶体渗透压,5,胶体渗透压,34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为,6cm,H,2,0,，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔，脏层胸,膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水产要由壁层淋,巴管微孔重吸收，胸水的滤无穷大胸腔上部大于下部,，吸收则主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。,二、胸水循环机制,三、病因和发病机制,胸腔积液是常见的内科问题，肺胸膜和肺外疾病均可引起，临床上常见的病因和发病机制有：,1,、,胸膜毛细血管内静水压增高,:,如流血性心力,衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静,脉或奇静脉受阴，产生胸腔漏出液。,2,、,胸膜通透性增加,:,如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。,3,、,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。,4,、,壁层胸膜淋巴引流障碍,：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。,5,、,损伤,：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。,四、临床表现,症 状,呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽，症状与病因及积液量有关。,结核性胸膜炎,：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。,恶性胸腔积液,：多见于中年以上患者，一般无发热，,胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,炎性积液,：多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛,及发热。,心力衰竭,：多为漏出液，有心功能不全的其他表现,当积液量少于,0.30.5L,时症状多不明显，大量积液时心及呼吸困难更加明显。,体 征,体征与积液量有关,少量积液,：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音,中,大量积液：,视诊,：患侧胸廓饱满，呼吸动度,减弱。,触诊,：患侧触觉语颤减弱，气管,向健侧移位。,叩诊,：患侧避部诊浊音。,听诊,：呼吸音减弱或消失，语音,共振减弱,五、辅助检查,（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查,对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为,渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液，则根据患者,具体病情决定是否胸腔穿刺，不能确定时也应做胸,腔穿刺抽液检查。,胸腔积液外观,漏出液,透明清亮，静置不凝固，比重,1.0161.018,渗出液,可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比,重,1.018,血性,胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核,和肺栓塞,乳状胸水多为乳摩胸。,巧克力,色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。,黑色,胸水可能为曲霉感染。,黄绿色,胸水见于风湿关节炎。,细 胞,胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。,漏出液的细胞数常少于,10010,6,/ml,，以淋巴细胞与间皮细胞为主。,渗出液的细胞数常超过,50010,6,/ml,。,脓胸时白细胞多达,1000010,6,/ml,以上。,中性粒细胞增生时提示为急性炎症。,淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性。,寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。,恶性胸水中约有,40%90%,可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞,PH,值,正常胸水,PH,接近,7.6,。,PH,降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。,PH,对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,病原体,胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，但阳性率仅,20%,。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体,。,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高,30g/L,，胸水,/,血清,比值于,0.5,。,漏出液的蛋白含量较低,30g/L,，胸水,/,血清,比值小于,0.5,。,类 脂,乳糜胸,胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹,染成红色,甘油三酯含量,1.24mmg/L,。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，胆固醇含量,5.18mmd/L,。,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可,3.3mmd/L,。,酶,LDH,：,渗出液中,CDH,含量增高,200U/L,，且胸水,/,血清,0.6CDH,是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。,LDH,500U/L,常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。,腺苷脱氨酶（,ADA,）：,ADA,淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎,ADA,45U/L,，但,HIV,感染合并结核性胸膜炎者，,ADA,不升高。,淀粉酶,：,淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。,淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,免疫学检查,结核性胸水：,T,淋巴细胞增高，且以,CD,4,+,为主,-,干扰素,200pg/ml,。,恶性胸水：,T,淋巴细胞增高。,系统性红斑狼胸水：补体,C,3,、,C,4,降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达,1:160,以上。,类风湿关节炎胸水：补体,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,肿瘤标志物,癌胚抗原（,CEA,）：,在恶性胸水早期即可升高，且比血清升高更显著。若胸水,/,血清,CEA,1,，常提示为恶性胸水，其敏感性为,40%60%,，特异性为,70%88%,。,端粒酶：,诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于,90%,。,其他肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白,19,片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。,联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,。,X,线检查,游离性胸腔积液：,极小量时胸部,X,线仅见肋膈角变纯；,积液量增多时呈向外、向上的弧形上缘的积液影,大量积液时患侧胸部呈致密影，气管和纵膈被推向健侧。,包裹性胸腔积液：,不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,影,像,诊,断,X,线,超声检查,超声,探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“,B”,超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检,对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。,其他检查,胸腔镜或开胸活检：,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。,支气管镜：,对有咯血或疑有气道阻塞者，可行支气管镜检查。,六、诊断与鉴别诊断,diagnosis,authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤,：,第一步：确定有无胸腔积液,少量胸腔积液：肋膈角变钝，侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。,中等量胸腔积液：症状和体征均较明显。,B,超、,CT,等检查可确定有无胸腔积液。,第二部：区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透时、不凝固,透明或混浊或血性，可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,50010,6,/L,50010,6,/L,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血清正常值,200U/L,或大于血清正常值,高限的,2/3,高限的,2/3,第三部：寻找胸腔积液的病因,漏出液的常见病因：,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量,右侧多于左侧，强烈利尿可,引起假性渗出液。,肝硬化：多伴腹水。,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺,底积液。,低蛋白血症：多伴全身水肿。,渗出液的常见病因：,结核性胸膜炎,：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。,胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞,5%,蛋白质常,40g/L,；,ADA,及,-,干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约,20%,。,胸膜活检的阳性率达,6080%,。,PPD,皮试强阳性。,类肺炎性胸腔积液,：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩,张等感染引起的肠腔积液，如积液呈脓性则称脓,肠，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性,粒细胞为主，葡萄糖和,PH,降低，涂片革兰染色找到,细菌或脓液细胞培养阳性。,恶性胸腔积液：,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵,犯或转移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃肠道和,泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大,、增长迅速，,CEA20g/c,，,LDH500u/l,，胸水,脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气,管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。,七、治 疗,胸腔积液,不是单独的一种疾病,，而是胸部或全,身疾病的一部分，因此因积极寻找病因，然后针对,病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收，,渗出液根据不同疾病预后有所不同。,类肺炎性胸腔积液,2,1,恶性胸腔积液,3,常见胸腔积液的诊治,结核性胸膜炎,1,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗,：包括休息、营养支持和对症治疗。,抽液治疗,：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可能降低肺脏压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液,2,3,次，直至胸水完全消失，,首次抽液量一般不超过,700ml,，,以后每次抽液量不应超过,1000ml,。,抗结核治疗,初治,涂阴,常用化疗方案为,ZHRZ/4HR,初治,涂阳,常用化疗方案为,ZHRZ,E,/4HR,糖皮质激素,疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，,在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松,30mg/,d,，分三次口服，病情好转后逐渐减量，一般疗程约,4,6,周。,类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗,类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液量多者应胸腔穿刺抽液，胸水,PH7.2,时应肋间插管闭式引流。,脓胸的治疗原则是控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。同时一般营养支持也相当重要。,恶性胸腔积液,包括原发病和胸腔积液的治疗。,原发病的治疗：全身化疗,+,局部放谢治疗,胸腔积液的治疗：引流,+,化学性胸膜固定术,对插管引流后肺仍不复张者，可行胸腹分流术或胸膜切除术。,恶性胸腔积液经多种治疗后，预后仍不良。,复习思考题,1,、胸腔积液的临床表现有哪些？,2,、如何鉴别渗出液及漏出液？,3,、简述结核性胸膜炎的治疗要点,