医学人文与叙事实江隆福-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医学人文与叙事杂谈,宁波市第二医院心内科 江隆福,人文：指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化。,JCI,核心：质量改进和,患者安全,医疗理念从“治病救人”到“患者安全”，从“医生能做什么”到“患者需要什么”的转变。,诊疗重点转移到对患者的综合评估上（包括生理、,心理,情感状态,、营养、康复、社会和经济因素等方面的评估）。,意义：由“看病”转向“看病人”。,目的：及时告知、措施针对性更强。,医疗的脚步理当时常“,Time out”,在接诊时：问诊、倾听、体查时。,病史书写、记录时：检查遗漏。,评估时：心理、康复、经济情况。,制定计划时：,医学能力与患者需要能否吻合,。,高风险服务实施前：集体,“,Time out,（暂停）,”,。,.,医疗的脚步先暂停，慢一点，再慢一点。,毕竟医疗是把“双刃的剑”,内 容,医学是什么？,医学人文如何落到实践,叙事医学,做医生当修行，敬畏与面对。,转身为了更好地重新认识,医学是一门科学，,还有许多未知域,.,医学是纯科学吗？,巴甫洛夫说过,“,有了人类就有医疗的活动”,植物药：中国,本草，欧洲,drug,，狩猎：动物药产生。沐浴矿泉，矿物药的产生。,巫师（,medicine man,）：搜集，总结，形成巫术,“经验”医学,（真正生物,-,心理,-,社会医学模式践行者）。,之后，就是宗教，从见证治病救人开始。,.,当经验医学走向实验室医学之后，人们渐渐地,迷失在科技进步的梦幻中,。,毉,学起源,从巫术到科学,从医学起源看医学如何定义？,其实科技当以人为本,从,Hospice,而来的,Hospital,，离不开宗教，离不开住宿，更离不开（临终）关怀。,那么，如何定义医学？,科学？,巫术？,宗教？,哲学？,社会学？,所有这些又是，又不是,没有清析的定义，必然带来混乱的结果。,这样就可理解美国读医科前题设置,医学当是一个设及众科目的“综合性”学科,既然是综合性学科，就离不开人文，且其重要构成的科技也当以人为本,“综合性”学科离不开人文,人文，指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化,。,文学叙事能力运用到医学,叙事医学。这或许就是医学人文落地的好方法。,这样看来：医学需要人文，只是人文又如何落地,人文落地,医学叙事,由哥大教授,Rita Charon,于,2001,年提出，定义为用叙事能力来实践的医学,目的是探讨,文学叙事能力对于医学的积极意义,。,文学叙事能培养医生高超的倾听、观察和发现潜台词中隐藏信息、比喻和诉说疾病的叙事能力。,听,病人,，讲故事，感觉并记录故事。,叙事医学的作用与目的,减少医患“痛苦”的不平等负担：,相信大家在看电影、电视或小说等文学作品过程中，常会引发内在的共鸣与思考，随之而后的评论就会是更切肤与深刻。若在记录患者疾病故事时也能引发同样的,病痛共鸣,，就会,对随后的诊断分析带来同样的切肤与深刻,，这就是叙事医学的作用与目的。,感同身受,叙事医学的意义,1.,记录疾病故事更客观、真实：,为疾病故事感动是,获得患者内心深度资料,的重要手段。,2.,成为一种内源性的干预手段：,叙事总是与反思联系在一起，,这种,反思或审视,本身就是一种内源性的干预。,3.,有利医务人员培养出高超的倾听技巧：,认真倾听常能从患者比喻和潜台词中发现隐藏信息。,一句话就是要使医生努力做到与患者疾病痛楚的“感同身受”,落实医学叙事的简单策略：,开放式提问：,你感到那里不舒服？现在还存在什么问题？查房时当问“你感觉怎么样？”而不是“感觉好些了吗？”。,让病人完整叙述自己的想法,；不轻易打断。,让病人谈论他们真正担忧和关心的事情；,你这次就诊的主要原因是什么？,共同寻找病因或诱因：,这次发病或加重，你认为有什么可能的原因或诱因？你担心的最坏的状况是什么？,检查遗漏：,检查症状鉴别诊断必须问及的诸方面有无遗漏。别忘了常规询问里的“精神，睡眠”情況。,形势逼人與自身發展的需要,406,万条,390,万条,貫徹,JCI,理念，落實以病人為中心。,医生何以成为“假想敌”？,因为我们很多时候，将患者仅当成一个疾病来讨论，而不是当成一个人来对话。我们治疗的只是一个疾病，甚至仅是一个病灶，而不是一个病人。,治病灶，是“医死”；治病，是医匠；治病人，才是医生。我对医生的概念就是一个能够懂“人”的人。,新加坡国家心脏中心：林延龄,医生需要懂得修行、敬畏与面对,过程需要担当，根基是人文。,在右边的书中，郭航远院长强调,敬畏,。林延龄教授强调,修行,，胡大一教授强调,整合,。,修 行,如何理解北美申读医科之坚难,为什麽美国、加拿大读医科会要求先读四年其他专业的本科，最好是大学毕业后能有几年的工作经验。,要求申请人聪明，,成熟,，有社会责任感，,有同情心,，社交能力强，以助人为乐,（不但有智商，更需要有情商）。,希波克拉底：“医生应当具有,优秀,哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚、沉稳、冷静的判断,”,。,1500,年前阳泉在,物理论,论医,：“夫医者，非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不可任也，非廉洁淳良，不可信也”。,有成长历验，才能体悟人生,因此，做医生当“修行”,修“知已知彼”（知医学能为患者做什么？知患者的需要是什么？）,修“安慰与帮助”,为什么要修行？,医学能为患者做什么？,医学干预的实际价值：仅能治愈己知疾病的,6%,，余,60%,为自限性疾病，,34%,为不治之症。,可见医生存在的真实价值，不过是：,“安慰与帮助患者的人”,。,医学人文再认识；,2012,年北京大学王岳教授宁波讲课,病患的,心理痛楚常远甚于疾病本身，并派生出诸多的躯体不适，,这才是为医者可以作为和成就的靶点，遗憾的是：,我们能做的、我们并不做。我们做不了的，我们倒去做,。,医生存在的价值是什么？,在成千上万种药物中，确切有效的仅占,10%,，可有可无的占,30%,，根本无效的占,60%,。,这告诉我们一个事实，,人们实际需要的并不是什么“治病”的药，而是“稳心、通心与定心”的丸，,名叫安慰剂。,梁浩材，社会医学：湖南科学技术出版社，,1999,年，第二版，第,40,页,当今医学出现了非人性化的倾向,。,医務工作的对象不再是病人，而是疾病。有,30,40%,的手术是不该做的。,药物存在的价值又如何？,医学能为患者做什么？,影响健康的因素,WHO,报告认为：,健康,=15%,遗传因素,+10%,社会因素,+,8%,医疗条件,+7%,气候条件,（环境因素）,+,60%,健康生活方式,许湘岳，吴强自我管理教程北京：人民出版社，,2011,：,279,维护健康四大基石,（治疗性生活方式改善）：,平衡饮食、适量运动、戒烟限酒、心理健康。,当今的医疗现实,殊不知“帮助与安慰”远胜于“救死扶伤”,安慰剂常在，安慰患者的人不常在。,现行医学教育中我们忘掉什么,?,忘掉了医学起源的历史：,忘掉信仰在疾病干预中不可替代作用，如临终关怀：,忘掉了聆听与洞察能力的培养,:,忘掉了培训客观记录疾病故事的写作能力,:,忘掉了告知医学生们，医学能力有限。,忘掉了告知在生命体实践中科技的有限：,忘掉了人文的关怀与帮助仍是医学与医生存在的根基。,现行医学教育中我们忘掉什么,现行医学教育中我们忘掉什么一、忘掉了医学起源的历史：二、忘掉了宗教：其实主的神迹与之后的许多见证都与疾病健康息息相关：三、忘掉了聆听能力的培养，只重视（病史）询问,隆福阿哥,V,医学教育与再教育的不足,医学院：重视生物医学知识的灌输，忽略医学人文精神的培养。,再教育：,重视技术进展，忽略人性关怀。,只讲手术技巧，淡化患者需要。,临床医生不再“临床”，甚至忘掉医疗行为当基于患者的需要，而非医者的需要。,临床在“临床”中沦陷,隆福阿哥,:,查房叩诊心脏时，突然想起问轮转医生：平时接诊患者都行叩诊吗？得到的回答是，偶尔会叩。进一步问，不常叩诊的原因是基于什么样的想法？有胸片等辅查看看就行，偷懒就不叩了。不叩诊，我有理由推测其触诊也会被忽略，望、触、叩、听的基本功，,50%,不战而败，可见医疗已严重迷失在“科技”的梦幻中。,2013,年,6,月,20,日,|,阅读,(7229)|,转发,(6),|,评论,(11),doctorzcj,我觉得心脏叩诊不可靠，主观性太强，扣出来跟胸片相反的话，改来改去太麻烦。,doctorzcj,:,所有,主观,的體检，都必须有,客观,检查验证。听诊杂音虽然主观，我就听个有没有，有就去超声吧。但是不认为叩诊也有。,科技岂能传递出肌肤接触的温暖,临床中何为“主观”与“客观”,患者的,需要,才是,客觀,：,解決,主,诉與不適才是真的客观需要,。,辅,助检查：輔助決策診斷與治療。,JCI,關于患者评估,：,评估是诊疗工作的管理核心当,按照循证医学方法进行诊断评估,，不但要求从病情上要完整、准确、动态，而且要从病人既往病史、用药情况、心理、社会、家庭经济状况等多角度进行评估，了解,病人,对医疗、护理的,需求,，评估病人对诊疗的承受能力。,这些称为管理核心的评估，体现了把患者的需求落实到医疗行为的首位。,知彼,“,主诉”是关键,关心患者真实感受、关切与需要,主诉,生理的,心理的,這也是,JCI,評估的主要內容,任何抛开患者主诉的行为都是有风险与不道德的，围绕主诉思考才是患者的真关切与需要。,如何看待一些“体检”出来的“疾病”，是考量医生医德与水平的试金石,。,重视主诉,患者的真实感受与希望能解决的问题,切记，患者是来看胸痛的，不是来看冠状动脉造影狭窄的；是来看颈肩疼痛，不是来看颈椎,MR,异常结果的，是来看腹背痛，不是来看,B,超胆囊结石和腰椎间盘突出的。,重视主诉与阳性辅查结果之间,相关性的分析,。关系到治疗策略的制定，这需要对症状的全方位询问与认真分析，思考其与阳性辅查间的关联性强弱。,听病人（而非他人）讲故事，,真心的“主”了吗？如果来源错了,。,主诉无疑应来源于患者本人！,关于“主”诉的取得,如何对待“辅查结果”？,个人观点：“睁只眼，闭只眼”,悲剧,物质淹没了人性,，,科技代替了人文,。,乏思考而“迷失”,睁只眼,观察；闭只眼,思考。,总之，需修行人文的方方面面,文学的：叙事,哲学的：辩证,神学的：敬畏,国学的：沉稳,美学的：尊重,教育的：知性,心理的：理解,做人的：谦卑,.,敬 畏,学会敬畏，懂得谦卑,生、老、病、死是自然规律，医患都当敬畏。,面对生命：,當一個求不死的患者碰到一個敢于“救死”的醫生，而結果卻又脫不了自然律時，另一個結果就必然發生,醫療糾紛。,中国医疗现况的根源之二,“,跑偏”的盲目崇拜,其实“日光之下，并无新事”，,生老病死依旧循环往复,面对危重患者时的承诺,只能是,尽力！,“谋事在人，成事在天”的事实，最适合于各种医疗行为。,一个有限的人，且能无所敬畏,面对终未期患者,你能做什么？,临终关怀。,但是，但是！在一个无神论的国度，在一个人定胜天的国度，在一个自以为“科技”能上天入海，无所不能的国度，我们拿什么来关怀临终。,重树“敬畏”,我们只能、也必须敬天、敬地、敬,。敬畏生命、敬畏一切自然规律，甚至疾病本身，在很多情况下我们追求的更应该是适度、平衡与共生。如室早、如某些微生物的感染。还有很多生理的而非病理、抑或是病理的现象。,中国：每年,8,万人因滥用抗生素死亡,美国，买抗生素可比买枪难度大,学会敬畏，懂得谦卑,没了，才知道啥叫没了！,面 对,面对,与“疾病”共生存,我们当意识到人类能力有限，从消灭疾病的幻觉中醒来，学着与“疾病”共生存。,脱掉“救死扶伤”的“天使”外衣，回归到人的自然属性中，学会面对。,关于生理性的老化与“疾病”,MDRD,计算,eGFR,公式所想到的,eGFR=186SCr,-1.154,年龄,-0.203,0.742,（女性）,我不知道，对于血肌酐仅,96umol/L,老年人的,CKD III-IV,期是“病”出来，还是算出来的？,当一个生理性的减退我们不能面对的时候,.,学会面对，敢于面对,面对容颜不在,面对慢慢的老去,面对各脏器功能的慢慢衰退,面对人类的有限,面对科技的无助,.,同样需要敢于面对的“心理诉求”,北京安贞李艳芳教授坦言：“自己坐诊上海某医疗机构特需门诊，挂号费,1500,元，就诊者中,大多数都是心脏神经症,”。,难道李教授在安贞的就诊者就都成了“疑难杂症”？,听病人讲故事才是真“特需”,没有质量评估，医生大多是瞎忙,我（霍勇）每周一、三、五出门诊，每次门诊,15,个病人，实际上这,15,个病人中,10,个病人是不用归我看的。我的工作其实只要其中的一点点就够了。,为什么国家强行叫停公立医院盲目扩张？公立医院的扩大，就像肿瘤一样，越大越收病人，越收病人就越大，形成恶性循环。,霍勇,2,014,年,10,月第,25,届长城会访谈,客观需求是病人要看病，主观需求是有些病人即使是感冒也要找专家看，分级诊疗就是解决客观需求。,我们为何要留下诸多“疑难杂症”？任江湖游医“主治”,采用祖传中医秘方千家妙方，可根治各种久治不愈的疑难奇病。,许多“疑难杂症”本身，纠结的要害就是一个心理问题。只是我们视而不见或不想见而已。,更多的时候是我们不敢,面对,“不是查不出病，而是查了没病”的事实。,小 结,医学不是纯科学，而是,“综合性”学科,叙事医学强调,“,听,病人，讲故事，感受并记录故事”，,只有使医者做到,感同身受,，才能真正做到医学人文落地,做医生需要懂得,修行，敬畏与面对,。,回归临床，回归基本功的重要意义,常常听到会有医生抱怨：,我们也都知道安慰与帮助的重要，就是不知道当怎样落地实践？,“,其实落地实践真的很简单，就是放低医生高大的身躯，俯下身来，花点时间去触摸患者的内心苦楚与需要，不要以为劝导,“,治疗性生活方式的改善,”,患者不易接受，要知道患者从你的劝导中所领受的决不仅限于生活方面当怎样调整，更多领受的是来自于你的一片关心与帮助。,同样体检时的,望触叩听,，也决不仅限于获取一些阳性或阴性的体征，而是肌肤接触所传递的一份被重视的感受。,THANKS,