腹膜透析相关感染的诊治原则主题讲座课件.ppt

,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,内 容,腹透相关感染的趋势,出口和隧道感染的诊治,腹膜炎的诊断,腹膜炎的规范治疗,二十年来，腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降,Perez-Fontan et al.PDI 2005.25:274-284,565,例腹透病人,1145,病人年，,693,次腹膜炎，,1986-2004,腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关,7,8,1.Ota K et al.Kidney 16:341-374,；,腹透相关腹膜炎感染率在阶段时间内下降的百分比,Japan,1980-2005,1,2,Hong Kong,1996-1999,3,4,Malaysia,2000-2005,5,Korea,1995-1999,6,63%,42%,38%,57%,下,降,百,分,比,亚太地区腹膜炎发生率也显著下降,腹膜炎发生率逐年下降,Brown F,et al.PDI 2007;27:565-574,澳大利亚新西兰透析移植登记,1588,病人年，,2073,次腹膜炎，,25,年,腹膜炎发生率从,6.5 0.35,次,/,病人年,2.3 0.47,次,/,病人年,透析相关感染的住院率（,USRDS 2010,）,Period prevalent ESRD patients;adjusted for age,gender,race,&primary diagnosis.ESRD patients,2005,used as reference cohort.,仁济腹透患者技术失败原因,2000-2004,，随访至,2006,240,例患者,Fang W,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,仁济腹透患者死亡原因,Fang W,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,虽然腹膜炎发生率已明显下降，但是,仍是导致腹透技术失败和拔管的首要原因,16%-18%,拔管,引起住院率增加,CANUSA,研究,23,的住院原因,重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能,重症腹膜炎超滤衰竭常见,导致死亡率增加,腹膜炎是腹透患者的严重并发症！,腹膜炎感染途径,1,2,3,5,4,出口处感染的诊断,定义,：,导管出口处周围,2.5,cm,内,，,出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物细菌培养阳性。,出口评分系统,0,分,1,分,2,分,肿胀,无,只有出口，,0.5cm,和,/,或隧道,痂皮,无,0.5cm,充血,无,0.5cm,疼痛,无,轻微,严重,引流物,无,浆液性,脓性,出口处评分,4,分或,4,分以上认为有感染。脓性分泌物，即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于,4,分可能代表感染，也可能没有感染。,出口处感染,隧道感染,定义：导管出口处上方,2.5,cm,以上，沿着导管的皮肤出现红、肿、热、痛，出口处可能有分泌物流出，细菌培养阳性。,隧道感染通常与出口感染并存。,隧道感染可能出现红肿或隧道的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过,B,超检查才能发现。,隧道超声提高隧道感染的检出率,隧道感染可引起腹膜炎，有时临床表现隐匿,腹透管隧道超声检查，,显著提高隧道感染的检出率,上海第二医科大学学报,2004;24(3):195-198,导,管出口,处,感染,和隧道感染的处理,最严重和常见：金葡菌和绿脓杆菌。,经验性治疗抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。,如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。,严重出口处感染，每天用高渗性盐水纱布缠绕在导管周围,15,分钟，每天一到两次。,导,管出口,处和隧道,感染,的处理,革兰氏阳性菌感染：口服耐,-,内酰胺酶青霉素或一代头孢。,耐甲氧西林的金葡菌：万古霉素。,愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染：加用利福平,600mg,qd,。,绿脓杆菌出口处感染：喹诺酮类药物。,治疗须持续到外出口完全正常，疗程至少两周。,腹膜炎的诊断标准,具备下列三项中的一项为疑似，二项即可诊断。,有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液混浊、腹部压痛和,/,或反跳痛。,CoNS,腹膜炎腹痛较轻,链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重,透出液白细胞,100/mm,3,，中性,50%,。,革兰氏染色及细菌培养阳性。,腹透患者腹痛的鉴别诊断,注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肾绞痛、女性盆腔炎等,注意与胃肠道穿孔的鉴别！,透出液混浊的鉴别诊断,化学性腹膜炎,嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎,血性腹水,腹腔内恶性肿瘤,乳糜腹水,干腹患者的引流液,处理步骤,Step 1,：初步诊断,症状和体征,透出液白细胞计数和分类,透出液涂片革兰氏染色,透出液培养药敏,评估出口处和隧道，若有分泌物送培养,Step 2,：紧急处理（,如非常浑浊或腹痛剧烈，冲洗,）,Step 3,：经验性治疗（,尽早开始，典型者不必等腹水常规报告,）,Step 4,：根据疗效和药敏结果,选择最终治疗方案,标本留取,嘱患者将混浊的透出液带来,留腹时间短时，透出液白细胞可能,50%,仍考虑腹膜炎,干腹患者可予,1L,透析液留腹,1,2,小时，引流后送检,可疑患者应将腹透液留腹至少,2,小时后送检,不能及时送检时，将混浊透出液保存于,4,减慢细菌增殖,避免白细胞杀灭细菌,标本处理,培养阴性率应,20%,。,在血培养瓶中直接注入,5-10mL,腹透流出液，培养阴性率为,20%,。,理想培养技术：将,50mL,透出液,3000g,离心,15,分钟，沉淀物加入,3-5mL,无菌生理盐水悬浮，分别接种到固体培养基和血培养基中。培养阴性率,5%,。,提高致病菌检出的阳性率,用药前进行培养,尽早送培养（,6h,）,注入血培养瓶后，置于,37,腹透液在腹腔保留,4h,以上,第一袋透出液最佳,50ml,离心,15,分钟，沉渣用,3-5ml,生理盐水悬浮并注入血培养瓶中,提高实验室培养技术，包括标本中抗菌素的去除,经验性治疗变迁,ISPD,推荐,1993,年：万古霉素,1996,年：第一代头孢,+,氨基糖甙类,2000,年：第一代头孢,+,氨基糖甙类（尿量,100ml/d,）,2005,年：,必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。,革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌用三代头孢或氨基糖甙类药物。,2010,年：,万古霉素或头孢菌素,+,三代头孢或氨基糖甙类,经验性治疗的原则,治疗时机,典型的腹膜炎必须立即开始治疗,只有透出液浑浊而没有其他症状的患者,等待细胞计数、分类和革兰氏涂片结果（2-3,h,）,如白细胞计数无增加，分类中不以中性粒细胞为主，革兰氏涂片阴性，暂不治疗,经验性治疗的原则,联合治疗,必须覆盖,G+,菌和,G-,菌,药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果,用药途径：腹腔内使用,间断用药时，抗生素留腹,6h,一代头孢建议持续用药,尽早开始腹腔内应用抗生素,留腹至少,6h,覆盖,G+,菌和,G-,菌,药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果,G+,菌：,第一代头孢或万古,G-,菌：,第三代头孢或氨基糖甙类,决定下一步治疗方案,收治入院或确定随访时间,等待培养和药敏结果,0-6,小时,6-8,小时,经验性治疗的流程,后续治疗,一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素。,对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加,25%,疗程至少,2,周，重症腹膜炎疗程,3,周。,凝固酶阴性的葡萄球菌,多由接触污染引起,评估操作,通常轻症,疗效好,可形成生物膜导致复发性腹膜炎,更换导管,凝固酶阴性的葡萄球菌,继用,G+,敏感药物,停用,G-,药物,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,好转：,继续抗感染治疗,排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转：,重新培养并评估病情,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,不伴导管感染：,疗程,14,天,伴导管感染：,考虑拔管,疗程,14-21,天,链球菌或肠球菌,接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起,链球菌腹膜炎预后好,肠球菌腹膜炎较重,氨苄西林腹腔内连续用药治疗,肠球菌加用氨基糖甙类,耐万古的肠球菌用氨苄西林、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁,/,达福普汀,肠球菌或链球菌,停用经验性治疗药物,连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,好转：,继续抗感染治疗,排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转：,重新进行培养并评估病情,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,不伴导管感染：,链球菌疗程,14,天,肠球菌疗程,21,天,伴导管感染：,考虑拔管,疗程,21,天,氨苄西林耐药使用万古,VRE,使用奎奴普丁,/,达福普汀、达托霉素或利奈唑胺,金黄色葡萄球菌,严重的腹膜炎,多由导管感染引起，也可由于接触污染,由导管感染引起的需拔管,金黄色葡萄球菌,继用,G+,敏感药物,停用,G-,药物；评估导管感染,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,好转：,继续抗感染治疗,排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转：,重新进行培养并评估病情,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,MRSA,使用万古霉素或替考拉宁；,加用利福平口服,5-7,天,伴导管感染：,拔管,至少,3,周后重置管,不伴导管感染：,疗程至少,21,天,培养阴性的腹膜炎,培养阴性率应,20%,透出液培养第,1-2,天阴性,继续治疗,好转：,继续初始治疗，疗程,14,天,无好转：,特殊培养排除少见致病原,考虑真菌感染,治疗,5,天无好转：,拔管,如第,3,天仍阴性：,评估疗效，复查透出液白细胞,培养阳性,根据培养选择抗生素及疗程,培养阴性,好转：,继续治疗，疗程,14,天,拔管后继续治疗至少,14,天,铜绿假单胞菌腹膜炎,严重腹膜炎,多由导管感染引起,需拔管,两种抗生素,假单胞菌属,好转：,继续治疗,疗程至少,21,天,无好转：,重新培养并评估,不伴导管感染,伴导管感染,联合使用,2,种机制不同的敏感药物,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,拔管,继续口服或静脉抗感染治疗至少,2,周,其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎,大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、,嗜麦芽窄食单胞菌,由接触污染、导管感染、便秘、憩室炎,/,结肠炎等引起,单一,G-,菌,好转：,继续治疗,疗程,14-21,天,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,其他单一,G-,杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,根据药敏选择抗生素,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,联合使用,2,种机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,好转：,继续治疗,疗程,21-28,天,多种细菌混合感染腹膜炎,多种,G,+,菌混合感染通常由接触污染或导管感染引起，预后较好。,多种肠道细菌混合感染,考虑外科干预。,多种细菌混合感染,不伴导管感染：,继续抗感染治疗,疗程取决于疗效，至少,21,天,多种,G-,菌或,G-,与,G+,混合感染：,感染来源于肠道,联合使用灭滴灵和氨苄西林、头孢他定或氨基糖甙类,腹腔内脏器病变,/,脓肿等应及时拔管,根据药敏选择抗生素,伴导管感染：,拔管,多种,G+,菌感染：,接触污染,导管感染,继续抗感染,14,天,外科评估,真菌性腹膜炎,重症腹膜炎，可导致,25%,以上的死亡率,多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者,确诊后应立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）治疗至少,10,天,难治性腹膜炎,难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗,5,天症状仍不改善者。,应拔除导管来保护腹膜以备将来使用。,治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管！,难治性腹膜炎等到,10,天时拔除腹透管的结果,Szeto JASN 2002;13:1040-1045,Based on 154 patients,.,35,%,的病人用这种方式治疗死亡,32%,的病人在随后的再次植管中由于腹膜功能衰竭而使,PD,失败,腹透相关腹膜炎拔管的指征,难治性腹膜炎：,合适的抗生素治疗,5,天,无效,复发性腹膜炎：前次腹膜炎治疗结束后,4,周内再发，致病菌与前次相同或培养阴性,难治性出口处或隧道感染,真菌性腹膜炎,以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管,重现性腹膜炎：,前次腹膜炎治疗结束后,4,周后再发，致病菌与前次相同,分枝杆菌腹膜炎,多种肠源性微生物,小 结,腹透相关腹膜炎的发生率已明显下降,规范诊断，提高培养阳性率,积极降低腹膜炎的危害,尽早开始经验治疗,根据培养结果和药敏选择抗生素,抗感染疗程要足,难治性腹膜炎及时拔管,