腹膜透析相关感染的诊治原则主题讲座课件.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,内 容,腹透相关感染的趋势,出口和隧道感染的诊治,腹膜炎的诊断,腹膜炎的规范治疗,二十年来，腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降,Perez-Fontan et al.PDI 2005.25:274-284,565,例腹透病人,1145,病人年，,693,次腹膜炎，,1986-2004,腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关,7,8,1.Ota K et al.Kidney 16:341-374,；,腹透相关腹膜炎感染率在阶段时间内下降的百分比,Japan,1980-2005,1,2,Hong Kong,1996-1999,3,4,Malaysia,2000-2005,5,Korea,1995-1999,6,63%,42%,38%,57%,下,降,百,分,比,亚太地区腹膜炎发生率也显著下降,腹膜炎发生率逐年下降,Brown F,et al.PDI 2007;27:565-574,澳大利亚新西兰透析移植登记,1588,病人年，,2073,次腹膜炎，,25,年,腹膜炎发生率从,6.5 0.35,次,/,病人年,2.3 0.47,次,/,病人年,透析相关感染的住院率（,USRDS 2010,）,Period prevalent ESRD patients;adjusted for age,gender,race,&primary diagnosis.ESRD patients,2005,used as reference cohort.,仁济腹透患者技术失败原因,2000-2004,，随访至,2006,240,例患者,Fang W,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,仁济腹透患者死亡原因,Fang W,et al.Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,虽然腹膜炎发生率已明显下降，但是,仍是导致腹透技术失败和拔管的首要原因,16%-18%,拔管,引起住院率增加,CANUSA,研究,23,的住院原因,重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能,重症腹膜炎超滤衰竭常见,导致死亡率增加,腹膜炎是腹透患者的严重并发症！,腹膜炎感染途径,1,2,3,5,4,出口处感染的诊断,定义,：,导管出口处周围,2.5,cm,内,，,出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物细菌培养阳性。,出口评分系统,0,分,1,分,2,分,肿胀,无,只有出口，,0.5cm,和,/,或隧道,痂皮,无,0.5cm,充血,无,0.5cm,疼痛,无,轻微,严重,引流物,无,浆液性,脓性,出口处评分,4,分或,4,分以上认为有感染。脓性分泌物，即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于,4,分可能代表感染，也可能没有感染。,出口处感染,隧道感染,定义：导管出口处上方,2.5,cm,以上，沿着导管的皮肤出现红、肿、热、痛，出口处可能有分泌物流出，细菌培养阳性。,隧道感染通常与出口感染并存。,隧道感染可能出现红肿或隧道的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过,B超检查才能发现。,隧道超声提高隧道感染的检出率,隧道感染可引起腹膜炎，有时临床表现隐匿,腹透管隧道超声检查，,显著提高隧道感染的检出率,上海第二医科大学学报,2004;24(3):195-198,导,管出口,处,感染,和隧道感染的处理,最严重和常见：金葡菌和绿脓杆菌。,经验性治疗抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。,如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。,严重出口处感染，每天用高渗性盐水纱布缠绕在导管周围,15,分钟，每天一到两次。,导,管出口,处和隧道,感染,的处理,革兰氏阳性菌感染：口服耐,-,内酰胺酶青霉素或一代头孢。,耐甲氧西林的金葡菌：万古霉素。,愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染：加用利福平,600mg,qd,。,绿脓杆菌出口处感染：喹诺酮类药物。,治疗须持续到外出口完全正常，疗程至少两周。,腹膜炎的诊断标准,具备下列三项中的一项为疑似，二项即可诊断。,有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液混浊、腹部压痛和,/,或反跳痛。,CoNS,腹膜炎腹痛较轻,链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重,透出液白细胞,100/mm,3,，中性,50%,。,革兰氏染色及细菌培养阳性。,腹透患者腹痛的鉴别诊断,注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肾绞痛、女性盆腔炎等,注意与胃肠道穿孔的鉴别！,透出液混浊的鉴别诊断,化学性腹膜炎,嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎,血性腹水,腹腔内恶性肿瘤,乳糜腹水,干腹患者的引流液,处理步骤,Step 1,：初步诊断,症状和体征,透出液白细胞计数和分类,透出液涂片革兰氏染色,透出液培养药敏,评估出口处和隧道，若有分泌物送培养,Step 2,：紧急处理（,如非常浑浊或腹痛剧烈，冲洗,）,Step 3,：经验性治疗（,尽早开始，典型者不必等腹水常规报告,）,Step 4,：根据疗效和药敏结果,选择最终治疗方案,标本留取,嘱患者将混浊的透出液带来,留腹时间短时，透出液白细胞可能,50%,仍考虑腹膜炎,干腹患者可予,1L,透析液留腹,1,2,小时，引流后送检,可疑患者应将腹透液留腹至少,2,小时后送检,不能及时送检时，将混浊透出液保存于,4,减慢细菌增殖,避免白细胞杀灭细菌,标本处理,培养阴性率应,20%,。,在血培养瓶中直接注入,5-10mL,腹透流出液，培养阴性率为,20%,。,理想培养技术：将,50mL,透出液,3000g,离心,15,分钟，沉淀物加入,3-5mL,无菌生理盐水悬浮，分别接种到固体培养基和血培养基中。培养阴性率,5%,。,提高致病菌检出的阳性率,用药前进行培养,尽早送培养（,6h,）,注入血培养瓶后，置于,37,腹透液在腹腔保留,4h,以上,第一袋透出液最佳,50ml,离心,15,分钟，沉渣用,3-5ml,生理盐水悬浮并注入血培养瓶中,提高实验室培养技术，包括标本中抗菌素的去除,经验性治疗变迁,ISPD,推荐,1993,年：万古霉素,1996,年：第一代头孢,+,氨基糖甙类,2000,年：第一代头孢,+,氨基糖甙类（尿量,100ml/d,）,2005,年：,必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。,革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌用三代头孢或氨基糖甙类药物。,2010,年：,万古霉素或头孢菌素,+,三代头孢或氨基糖甙类,经验性治疗的原则,治疗时机,典型的腹膜炎必须立即开始治疗,只有透出液浑浊而没有其他症状的患者,等待细胞计数、分类和革兰氏涂片结果（2-3,h,）,如白细胞计数无增加，分类中不以中性粒细胞为主，革兰氏涂片阴性，暂不治疗,经验性治疗的原则,联合治疗,必须覆盖,G+,菌和,G-,菌,药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果,用药途径：腹腔内使用,间断用药时，抗生素留腹,6h,一代头孢建议持续用药,尽早开始腹腔内应用抗生素,留腹至少,6h,覆盖,G+,菌和,G-,菌,药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果,G+,菌：,第一代头孢或万古,G-,菌：,第三代头孢或氨基糖甙类,决定下一步治疗方案,收治入院或确定随访时间,等待培养和药敏结果,0-6,小时,6-8,小时,经验性治疗的流程,后续治疗,一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素。,对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加,25%,疗程至少,2,周，重症腹膜炎疗程,3,周。凝固酶阴性的葡萄球菌,多由接触污染引起,评估操作,通常轻症,疗效好,可形成生物膜导致复发性腹膜炎,更换导管,凝固酶阴性的葡萄球菌,继用,G+,敏感药物,停用,G-,药物,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,好转：,继续抗感染治疗,排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转：,重新培养并评估病情,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,不伴导管感染：,疗程,14,天,伴导管感染：,考虑拔管,疗程,14-21,天,链球菌或肠球菌,接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起,链球菌腹膜炎预后好,肠球菌腹膜炎较重,氨苄西林腹腔内连续用药治疗,肠球菌加用氨基糖甙类,耐万古的肠球菌用氨苄西林、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁,/,达福普汀,肠球菌或链球菌,停用经验性治疗药物,连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,好转：,继续抗感染治疗,排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转：,重新进行培养并评估病情,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,不伴导管感染：,链球菌疗程,14,天,肠球菌疗程,21,天,伴导管感染：,考虑拔管,疗程,21,天,氨苄西林耐药使用万古,VRE,使用奎奴普丁,/,达福普汀、达托霉素或利奈唑胺,金黄色葡萄球菌,严重的腹膜炎,多由导管感染引起，也可由于接触污染,由导管感染引起的需拔管,金黄色葡萄球菌,继用,G+,敏感药物,停用,G-,药物；评估导管感染,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,好转：,继续抗感染治疗,排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因,无好转：,重新进行培养并评估病情,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,MRSA,使用万古霉素或替考拉宁；,加用利福平口服,5-7,天,伴导管感染：,拔管,至少,3,周后重置管,不伴导管感染：,疗程至少,21,天,培养阴性的腹膜炎,培养阴性率应,20%,透出液培养第,1-2,天阴性,继续治疗,好转：,继续初始治疗，疗程,14,天,无好转：,特殊培养排除少见致病原,考虑真菌感染,治疗,5天无好转：,拔管,如第,3,天仍阴性：,评估疗效，复查透出液白细胞,培养阳性,根据培养选择抗生素及疗程,培养阴性,好转：,继续治疗，疗程,14,天,拔管后继续治疗至少,14,天,铜绿假单胞菌腹膜炎,严重腹膜炎,多由导管感染引起,需拔管,两种抗生素,假单胞菌属,好转：,继续治疗,疗程至少,21,天,无好转：,重新培养并评估,不伴导管感染,伴导管感染,联合使用,2,种机制不同的敏感药物,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,拔管,继续口服或静脉抗感染治疗至少,2,周,其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎,大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、,嗜麦芽窄食单胞菌由接触污染、导管感染、便秘、憩室炎,/,结肠炎等引起,单一,G-,菌,好转：,继续治疗,疗程,14-21,天,合适的抗生素治疗,5,天无改善：,拔管,其他单一,G-,杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,根据药敏选择抗生素,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,联合使用,2,种机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）,评估疗效，第,3-5,天复查透出液白细胞和培养,好转：,继续治疗,疗程,21-28,天,多种细菌混合感染腹膜炎,多种,G,+,菌混合感染通常由接触污染或导管感染引起，预后较好。,多种肠道细菌混合感染,考虑外科干预。,多种细菌混合感染,不伴导管感染：,继续抗感染治疗,疗程取决于疗效，至少,21,天,多种,G-,菌或,G-,与,G+,混合感染：,感染来源于肠道,联合使用灭滴灵和氨苄西林、头孢他定或氨基糖甙类,腹腔内脏器病变,/,脓肿等应及时拔管,根据药敏选择抗生素,伴导管感染：,拔管,多种,G+,菌感染：,接触污染,导管感染,继续抗感染,14,天,外科评估,真菌性腹膜炎,重症腹膜炎，可导致,25%,以上的死亡率,多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者,确诊后应立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）治疗至少,10,天,难治性腹膜炎,难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗,5,天症状仍不改善者。,应拔除导管来保护腹膜以备将来使用。,治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管！,难治性腹膜炎等到,10,天时拔除腹透管的结果,Szeto JASN 2002;13:1040-1045,Based on 154 patients,.,35,%,的病人用这种方式治疗死亡,32%,的病人在随后的再次植管中由于腹膜功能衰竭而使,PD,失败,腹透相关腹膜炎拔管的指征,难治性腹膜炎：,合适的抗生素治疗,5,天,无效,复发性腹膜炎：前次腹膜炎治疗结束后,4,周内再发，致病菌与前次相同或培养阴性,难治性出口处或隧道感染,真菌性腹膜炎,以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管,重现性腹膜炎：,前次腹膜炎治疗结束后,4,周后再发，致病菌与前次相同,分枝杆菌腹膜炎,多种肠源性微生物,小 结,腹透相关腹膜炎的发生率已明显下降,规范诊断，提高培养阳性率,积极降低腹膜炎的危害,尽早开始经验治疗,根据培养结果和药敏选择抗生素,抗感染疗程要足,难治性腹膜炎及时拔管,