近典型化工事故分析专业知识讲座.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档来源于网络，文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。,习近平总书记安全“,红线,”：,人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。,这必须作为一条不可逾越的“,红线,”。,1,统计数据表明，,6,月、,7,月、,8,月三个月是化工和危化品重特大事故的易发多发期，,2006,年以来全国化工和危化品生产经营企业共发生,12,起重特大事故，其中几乎一半以上发生在这三个月内。,2017,年化工（危险化学品）安全生产现状,2017,年化工（危险化学品）安全生产现状,2012,年以来，全国危险化学品安全生产形势持续好转，按可比口径，,2017,年与,2012,年相比，事故起数和死亡人数分别下降,46%,、,39%,，较大以上事故分别下降,13%,、,25%,。但,2017,年全国化工事故死亡人数、较大事故、重大事故出现反弹，危险化学品安全生产形势仍然严峻。,2017,年化工（危险化学品）安全生产现状,2017,年，化工和危化品行业共发生较大以上事故,17,起，导致,77,人死亡，分别上升,41.7%,、,87.8%,。其中：,较大事故,15,起、死亡,57,人；重大事故,2,起，死亡,20,人。,重大事故有：山东临沂金誉石化,“65”,事故，,10,人死亡；灌南聚鑫生物科技有限公司“,129”,爆炸事故，,10,人死亡。,2017,年化工（危险化学品）安全生产现状,2017,年化工（危险化学品）安全生产现状,序号,事故名称,死亡人数,企业类型,事故发生环节,存在主要问题,1,浙江台州华邦医药化工公司“,13”,爆炸事故,3,精细化工,生产过程,变更,-,违反工艺操作规程,2,吉林松原石化“,217”,爆炸事故,3,石油化工,检维修,-,动火,未对酸性水罐内进行气体分析,3,安庆万华油品“,42”,爆燃事故,5,精细化工,生产过程,违法出租,-,非防爆电器,4,河南济源豫港焦化“,428”,爆炸事故,4,焦化,检维修,-,动火,气体分析与动火时间超,30,分钟,5,临沂金誉石化“,65”,爆炸着火事故,10,石油化工,装卸,操作失误,6,绍兴林江化工“,69”,爆燃事故,3,精细化工,启动,-,试生产,工艺,-,未开展反应风险评估,7,岷江电化有限公司“,621”,垮塌事故,3,氯碱,上班途中,违反劳动纪律,8,乌海华资煤焦“,6.27”,爆炸事故,3,焦化,检维修,-,动火,延长动火票时间更换作业地点,9,青海盐湖工业公司“,628”,爆炸事故,4,氯碱,检维修,-,动火,示办动火作业票证,10,九江之江化工厂“,72”,爆炸事故,3,精细化工,生产过程,自动化控制及安全联锁缺失,11,新疆宜化“,726”,爆炸事故,5,化肥,开停车,违反操作规程,12,湖北大江化工集团“,924”,受限空间窒息事故,3,化肥,检维修,-,受限空间,未办进入受限空间作业证,13,金鹰能源科技有限公司“,1111”,中毒事故,3,化肥,检维修,-,受限空间,未办进入受限空间作业证,14,大连西太平洋“,1118”,硫化氢中毒事故,3,石油化工,检维修,-,清洗,违反操作规程,15,乌鲁木齐石化公司“,1130”,炼油厂爆炸事故,5,石油化工,检维修,未卸压,16,灌南聚鑫生物科技有限公司“,129”,爆炸事故,10,精细化工,生产过程,采用淘汰工艺,/,变更未分析风险,17,山东日科化学股份有限公司“,1219”,爆燃事故,7,石油化工,开停车,煤改气变更未做风险分析,77,2017,年化工（危险化学品）安全生产现状,据中国消防网消息，截至,5,月,22,日，今年上半年全国共接报火灾,11.03,万起，共造成,676,人死亡，,343,人受伤，直接财产损失,11.67,亿元，与去年同期相比，分别下降,20.1%,、,4.4%,、,15.1%,和,29.2%,。,占起火原因首位的，是违反电气安装使用规定，占比达到总数的,31.7%,。“小火亡人”常常发生在夜间。,22,时至次日凌晨,6,时发生的火灾只占全天火灾总起数的,20.5%,，但亡人数却占全天的,55.5%,；在,37,起较大火灾中，,22,时至凌晨,6,时发生的火灾达,28,起，占总数的,75.7%,。,今年以来全国消防队伍（含非现役消防力量）共接警出动,42.98,万起，出动人员,506.8,万人次、车辆,87.1,万辆次，日均出警作战,3027,起，不到,30,秒钟就有一起应急出动。共营救遇险被困人员,4.88,万人，抢救保护财产价值,151,亿多元。在灭火救援战斗中，,4,名消防员英勇牺牲。,针对当前火灾特点，应急管理部消防局提示，目前已进入夏季火灾高发期，各行业、系统、单位要严格落实消防安全责任制，切实做好火灾防控工作，对火灾高危单位、重大火灾隐患单位，要加强排查，消除火灾隐患。同时，要加强安全用火用电及逃生自救知识的宣传教育培训，提高消防安全意识，坚决预防和遏制重特大火灾事故的发生。,应急管理部党组成员、总工程师王浩水强调，当前各地区、各单位要进一步提升站位，提高认识，增强做好当前化工危化品安全生产工作的紧迫感使命感责任感，突出“两重点一重大”和重点时段、重点环节、重点企业，特别是要深刻吸取夏季典型化工危化品事故教训，举一反三，查漏洞补短板，采取坚决、有力的针对性措施，做好夏季汛期事故易发时段安全生产工作。,2017,年化工（危险化学品）安全生产现状,强化危化品储罐区和储存区安全风险管控，完善安全监测监控、紧急切断、安全仪表和其他应急设施,严格动火、进入受限空间等特殊危险作业安全管理,强化承包商安全管理，严格承包商管理制度，严格承包商作业人员入厂安全培训教育，严格落实甲方的安全管理责任,全面加强化工过程安全管理，提高认识、强化培训、持之以恒、突出企业特点,扎实做好化工和油气管道汛期安全生产工作,2017,年化工（危险化学品）安全生产现状,发生在检维修环节的事故,13,上海赛科公司“,512”,闪爆,2018,年,5,月,12,日,15,时,33,分左右，中石化上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称上海赛科公司）一苯罐进行检维修作业时发生闪爆事故，造成检维修作业承包商上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称上海埃金科公司）,6,名现场作业人员死亡。,14,上海赛科公司“,512”,闪爆,2018,年,3,月，上海赛科公司发现编号为,75-TK-0201,苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放,VOC,超标，检修后,VOC,仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。,4,月,19,日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至,5,月,1,日。,5,月,2,日，打开储罐人孔进行检查，,5,月,3,日至,7,日检查浮盘密封损坏情况，发现约,1/4,浮盘浮箱存在积液。,5,月,8,日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过,1/2,浮盘浮箱存在积液，决定拆除更换浮盘浮箱。,5,月,9,日，上海埃金科公司将疑有积液的浮箱全部打孔，并将积液用泵排至另一苯罐。,5,月,10,日起，组织进行拆除浮箱作业。,5,月,12,日,13,时,15,分，上海埃金科公司安排,8,名作业人员继续作业（其中，,6,人在罐内，,1,人在罐外进行接受浮箱的传出作业，,1,人在罐外监护），另有,1,名上海赛科公司操作人员在罐外对作业实施监护，,15,时,33,分左右罐内发生闪爆。,15,上海赛科公司“,512”,闪爆,初步分析，事故直接原因是：打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内形成爆炸性混合气体，由于作业人员使用非防爆工具产生点火源引发事故。经初步调查、了解情况与分析测试，结合视频记录与现场状况，综合判断可燃物为苯，来源为浮箱内的苯液。,可能点火源：,（,1,）使用非防爆动力锂电钻时产生的火花。,（,2,）使用铁质工具时产生的火花。,（,3,）浮盘上的钢制螺栓在拆除 或搬运过程中可能与罐体摩擦产生的火花。,经过分析，认为使用非防爆动力锂电钻时产生的火花是最大可能性的点火源。,16,上海赛科公司“,512”,闪爆,违章,作业。承包商擅自使用非防爆动力锂电钻和铁质撬棍拆除浮盘。,施工,方案存在漏洞。在确认浮盘已无修复价值后，决定整体更换浮盘。施工内容发生重大变化，施工方案没有进行相应的调整。,施工,人员佩戴空气呼吸器，没有佩戴便携式可燃气体检测仪，不能及时掌握作业环境中可燃气体浓度变化情况。,施工,方案审查不严，没有发现承包商施工方案中无浮盘拆除内容的问题，导致风险识别不充分，未识别出浮盘拆除时存在苯液挥发导致燃爆的风险。,施工,现场监护不到位。一是承包商现场监护人变动随意，由其他项目临时抽调；二是未及时发现制止非防爆工具的使用，在发现浮箱有苯液后，未告知爆燃风险，也未将异常情况上报并采取安全措施。,施工,环境可燃气体浓度检测不规不科学。取样点不具代表性，仅在一个人孔附近进行可燃气体浓度检测。,17,上海赛科公司“,512”,闪爆,18,上海赛科公司“,512”,闪爆,事故暴露出事故企业和承包商安全风险管理缺失、专业管理缺位、漠视重大危险源管理、特殊作业管理流于形式、违规违章严重等突出问题：,一安全风险意识差、能力不足，安全风险辨识评估不全面、不到位。事故企业和承包商均没有对苯罐检维修作业进行全面深入细致的安全风险评估。,二特殊作业管理不到位。现场作业人员使用钢制扳手和非防爆电钻，受限空间作业中对可燃气体含量的检测不具有代表性，仅在人孔处进行了检测。,三变更管理缺失。施工内容和环境已发生了重大变化，但施工方案却没有进行调整，没有进行新的风险辨识和增加风险管控措施。,四对承包商管理不到位,现场作业人员违章作业。,五漠视重大危险源管理。未按照要求对危险化学品罐区特殊作业实施升级管理。,19,天津渤化永利化工公司“,426”,中毒窒息,2018,年,4,月,26,日,20,时,40,分，中石化工建设有限公司,5,名工人在天津渤化永利化工股份有限公司维修作业时，发生氮气中毒事故，其中,1,人死亡，,2,人入院救治，,2,人入院观察。,20,河北唐山华熠公司“,31”,爆燃,2018,年,3,月,1,日,12,时,20,分许，唐山华熠实业股份有限公司（化工企业）苯加氢车间在检修污水罐时，天良公司施工人员在车间实施污水储罐罐顶施工作业后，清理施工工具时产生火花致使污水储罐起火，导致包括天良公司施工人员及本公司人员在内的,5,名人员,4,人死亡、,1,人受伤。,21,新疆吐鲁番恒泽煤化公司“,124”,闪爆,2018,年,1,月,24,日，吐鲁番市恒泽煤化有限公司在对改质沥青高位槽油气回收管道进行检维修作业时发生闪爆，造成,3,人死亡、,1,人重伤，事故教训深刻，影响严重。事故具体起因尚未公布。,吐鲁番市恒泽煤化有限公司于,2007,年,10,月成立，投资,2.7,亿元建设,60,万吨,/,年焦化项目，并于,2009,年,10,月建成投产。为进一步优化产业结构，实现经济转型升级，依托,60,万吨,/,年焦化项目，,2013,年,3,月投资,2.6,亿元建设,18,万吨,/,年煤焦油加工项目，于,2015,年,5,月建成投产。,22,吉林松原石化“,217”,爆炸事故,2,月,17,日,8,点,30,分左右，作业人员到达现场准备安装储罐液位计。开具作业票后，在未对罐内气体分析的情况下（仅用便携式检测仪查看了罐外动火点部位的空气中可燃气体含量），,8,点,50,分，作业人员用气割枪在,V102,罐顶切割投入式液位计安装孔时，发生闪爆，罐顶被炸飞，造成现场,3,名在罐顶作业的人员飞向高空后坠地死亡。,23,吉林松原石化“,217”,爆炸事故,动火作业未履行职责。,在这次动火作业中属地单位应履行的职责是：向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位开展危害识别、制定安全措施,;,提前编制工艺处置方案并经生产技术部审批，向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件和动火作业票,;,审查作业单位动火作业安全工作方案，监督现场动火安全，发现违章作业有权撤销动火作业许可证。,动火前未开展危险有害因素识别，未按安全用火管理制度判定动火等级，降级办理动火作业许可证。,工艺副主任王志才违反吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第,7.1.1,条、,8.2.1,条、,8.3,条规定，办理动火作业许可证应该由动火作业单位,(,泰铭公司,),提出申请，属地单位,(,加氢车间,),负责动火作业许可证审批，而在这次动火作业中，由仪表车间闫俊指派刘竟通到属地单位,(,加氢车间,),申请，王志才未严格把关在动火作业许可证上批准签字。,工艺副主任王志才在此次动火作业前未组织车间相关的管理技术人员开展危险有害因素识别，编制工艺处置方案，未向泰铭公司检修车间明确动火施工现场的危险状况，与作业单位共同制定安全措施,;,向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件。,加氢车间工艺副主任王志才违反化学品生产单位特殊作业安全规范,(GB30871-2014),第,5.1.2,条,“,动火作业分级,”,规定，错误判定动火作业许可证等级。在安装远传液位计动火作业前，在已知原料水罐,(V102),曾投用，罐内存有易燃易爆介质，且汽油加氢装置处于正在运行状态的情况下，将特级动火判定为二级动火。,24,吉林松原石化“,217”,爆炸事故,越权审批动火作业许可证。,加氢车间工艺副主任王志才违反化学品生产单位动火作业安全规范(AQ3022-2008)第,8.3.3,条和吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度6.2.1条规定，越权审批动火作业许可证。,根据询问笔录，,2017,年,2,月,17,日早,8,时,30,分，加氢车间安全员苏国峰与仪表车间安全员刘竟通填写完二级动火作业许可证后交予加氢车间工艺副主任王志才确认签字，王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业证上代为签字，其行为属越权审批。,动火作业安全措施不落实。,加氢车间安全员苏国峰违反了化学品生产单位动火作业安全规范(AQ3022-2008)第,6.2,条和吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第,6.2.3.4,条规定。,2,月,17,日,8,时,50,分苏国峰在原料水罐,(V102),顶部动火作业前未打开罐底部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行通风，也未采用通风设施进行强制通风。,苏国峰动火作业前未采用便携式气体报警仪对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测分析，只是用便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测。,动火作业批准人、审核人、监护人员、动火作业人员未确认动火作业票中的安全措施的落实，盲目动火。,监护人违章离开动火现场。,加氢车间动火监护人王博违反吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第,7.3,条规定。王博作为这次动火作业的属地现场监护人，擅自离开动火现场，未落实动火作业的属地监护人职责。,25,吉林松原石化“,217”,爆炸事故,(3),车间管理松散，动火作业管理失控。,加氢车间主任鞠国峰作为属地管理第一责任人，按照吉林省松原石油化工股份有限公司安全用火管理制度第,8.4.3,条规定，应为动火作业审批人。王志才在未联系到车间主任鞠国峰的情况下，在动火作业证上代为签字，鞠国峰对车间动火作业管理失控，导致动火作业许可证等级判定错误,;,动火作业许可证等级判定主体责任不合理。,加氢车间违反公司动火作业管理制度，在仪表车间代检修车间申请动火，没有编制动火作业方案，未开展危险因素识别的前提下，违规办理、批准动火作业，降低动火等级，对事故的发生负主要责任。,26,吉林松原石化“,217”,爆炸事故,已由司法机关采取强制措施的人员,(2,人,),1,、王志才，男，中共党员，吉林省松原石油化工股份有限公司加氢车间工艺副主任。王志才在此次动火作业中负责协助车间主任向作业单位明确动火施工现场的危险状况，协助作业单位开展危害识别、制定安全措施,;,编制工艺处置方案，向作业单位提供工艺隔离等现场安全条件。未按化学品生产单位特殊作业安全规范,(GB30871-2014),判定动火作业许可证等级,;,越权审批动火作业许可证,;,在已知原料水罐,(V102,罐,),曾投用的情况下，未到现场进行安全技术交底，检查落实安全措施，也没有把此次动火作业工作通知到原料水罐,(V102,罐,),技术员张永亮。违反工作程序，对这起事故负有直接责任。,2,、苏国峰，男，吉林省松原石油化工股份有限公司加氢车间安全员。苏国峰在这次动火作业中负责审核作业许可证的安全措施落实情况,;,审核安全施工方案和工艺处置方案是否编制及审批情况,;,审核工作安全分析填写是否符合程序要求,;,审核作业许可证填写是否符合程序要求。在动火作业前审核动火作业许可证时，审核把关不严，审核职责落实不到位。,2,月,17,日,8,时,50,分在原料水罐,(V102),顶部动火作业前未组织相关人员打开罐底部人孔、排凝阀、罐顶部放空阀和法兰进行通风，也未组织相关人员采用通风设施进行强制通风。动火作业前未对罐体内进行气体检测分析，也未通知质检部取样检测，只是用便携式气体报警仪对罐周边环境进行了检测，对这起事故负有直接责任。,(,三,),建议给予行政处分和行政处罚的人员,(17,人,),事故追责,27,河南济源豫港焦化“,428”,爆炸事故,2017,年,4,月,28,日上午，化产车间由于,1,号机械化澄清槽上部从下段冷凝液泵往槽区氨水管道泄漏严重，经车间研究决定当日进行维修，并研究制定安全措施，安全员按程序办理动火作业票。,12,时,50,分左右，车间副主任与安全员到澄清槽上巡视并用便携式可燃气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖检测，没有发现异常，,13,时,55,分车间电工、维修工接焊机，,14,时左右安全员找值班长在动火证上签字；根据冷鼓操作室电脑记录，,14,时,05,分冷凝液槽液位开始上升；,15,时,02,分左右澄清槽上发生爆炸，导致澄清槽顶监护人、安全员、维修工等,4,人死亡。,28,河南济源豫港焦化“,428”,爆炸事故,事故发生部位为氨水澄清槽，其中有氨水、焦油，异常状态下还可能含有煤气。,在,12,时,50,分，操作人员用,便携式可燃气体测定仪在澄清槽东侧观察口揭盖检测,，,14,时才签字动火作业。从时间上已经超过了规定要求。澄清槽上部有很多“里外通气”的地方，隔离措施不到位，最终焊渣引发爆炸。,29,内蒙古乌海市华资煤焦公司“,627”,爆炸事故,2017,年,6,月,27,日上午，该公司决定在脱硫工段脱硫泵房的西墙上，加装一条熔硫釜到废液提盐的,DN50,退液管道，办理完动火作业票证（动火时间为,9,：,00,16,：,30,），现场全部清理完毕符合作业条件后开始动火作业。,16,：,30,动火作业结束。在此期间，机修班长于,16,：,00,左右通知脱硫工段长，因脱硫清液退回脱硫地下槽，气味较大导致维修困难，,决定把进脱硫地下槽的清液管道改到,3#,脱硫溶液循环罐。,17,：,00,左右，在未进行变更审批且未办理动火作业票的情况下，机修工开始在,3#,脱硫溶液循环槽上作业，,17,：,20,左右，,3#,脱硫溶液循环槽发生爆炸，导致,3,人死亡（包括,2,名机修工和,1,名脱硫班长）。,30,内蒙古乌海市华资煤焦公司“,627”,爆炸事故,在与,脱硫溶液循环槽相连接的管线进行动火时，未进行有效的隔断，也没有检测罐内、管线内的可燃气体含量，,未办理动火作业票，引发爆炸。,事故调查人员到现场发现，该企业以前办理的动火作业票也存在很多问题，包括不分析可燃气体含量、风险辨识流于形式等。在风险辨识时是对触电烫伤进行辨识，根本没有发现会着火爆炸。没有按照要求进行吹扫、通风、隔断等工作。,31,青海盐湖工业公司“,628”,爆炸事故,2017,年,6,月,19,日，青海省海西蒙古族藏族自治州格尔木市青海盐湖工业股份（集团）有限公司化工分公司根据环保要求决定回收炭黑水，乙炔厂制定了方案，机修厂负责施工。,6,月,28,日,14,时，动火作业人员到炭黑水储槽顶部确认安全条件并实施动火，作业过程中炭黑水储槽顶部发生闷响，经再次确认安全条件，主管人员要求停止作业并撤离；焊工及有关监护人未执行要求，继续实施作业，,16,时,40,分左右储槽发生闪爆，造成,4,人死亡。,事故直接原因,：作业人员违章冒险作业，致使电焊把在摇动过程中落到槽顶部，并遇槽顶积水放电产生火花引燃,03T901,内溢出的乙炔等易燃易爆气体，由于回火导致,03T901,内发生闪爆。,32,青海盐湖工业公司“,628”,爆炸事故,2016,年,9,月,18,日青海盐湖工业股份有限公司（以下简称“公司”）控股子公司青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称“盐湖海纳”）聚氯乙烯一体化项目日产,2500,吨水泥生产线电石渣库顶除尘器发生闪爆事故，造成,7,人死亡，,8,人受伤事故，直接经济损失,996.5,万元。,直接原因,：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体，导致此次事故。,2016,年事故,33,湖北大江化工集团有限公司“,924”,较大窒息事故,2017,年,9,月,24,日,16,时,40,分，湖北大江化工集团有限公司硫酸中心熔硫工段发生一起窒息事故，造成,3,人死亡，直接经济损失,303.85,万元。,初步分析事故直接原因为：在检修作业过程中，加热盘管蒸汽阀门未关闭，导致熔硫助滤槽（,2m,3m,3m,）内温度过高，使残留在盘管及内壁上的硫磺形成蒸汽（相对分子质量,32g/mol,），造成槽内空气的氧含量降低。在没有办理受限空间作业票证、没有对槽内空气进行任何检测分析、没有采取任何安全防护措施的情况下，操作工直接进入熔硫助滤槽进行检修作业，导致窒息；监护人、操作工在没有配备个人防护用品的情况下，盲目施救，导致事故扩大。,34,湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“,1111”,中毒事故,2017,年,11,月,11,日，钟祥市金鹰能源科技有限公司停产检修期间，合成车间,2,名员工在精脱硫塔,D,塔卸载活性炭的过程中发现塔底物料变少，系塔内隔网阻碍了活性炭的下流，,其中,1,人上塔顶观察,，不慎坠入塔内。,5,分钟后另一人发现其坠入塔内，于是呼救，该公司分管安全的副总经理戴梅林及车间主任蔡贤明随后赶到塔顶入塔施救，也中毒倒在塔内，,3,人经救治无效死亡。,经初步分析事直接原因为：维修人员未进行安全风险辨识和采取相应安全措施，在装填孔处向塔内探身瞭望时，因吸入有毒有害气体中毒坠入塔内，造成中毒，施救人员救人心切，在未注重自身安全防护的情况下，施救不当，致事故扩大。,如何理解进入受限空间作业？,35,湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“,1111”,中毒事故,1.,生产线于,9,月,28,日置换合格后，精脱硫,D,塔因停车时间过长（,43,天），从活性炭填料中解析出的有毒有害气体,CO,和,H,2,S,积聚在塔内，塔内通风置换时间太短（,11,月,10,日开孔通风置换，,11,月,11,日即开始作业），人员吸入有毒气体后中毒是导致事故的直接原因。,2.,维修人员万小林在对精脱硫塔进行检修作业过程中，在明知塔内存在有毒有害气体情况下，未按规定佩戴防护面具情况下，擅自一人跑到精脱硫,D,塔上部装填材料入孔处观望，在观望过程中吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内；,3.,施救人员戴梅林作为公司主管安全副总，在发现万小林中毒坠入塔内后，明知塔内存在有毒气体，在未佩戴防护设备情况下，盲目施救、处置不当导致发生次生衍生事故；,4.,施救人员蔡贤明作为车间主任，在进入塔内施救过程中，违反安全规定，擅自将自己佩戴的救护器卸下后，佩戴在戴梅林口上，最终自己吸入有毒气体后倒下，盲目施救、处置不当过程中导致发生次生衍生事故。,36,湖北钟祥市金鹰能源科技有限公司“,1111”,中毒事故,1.,钟祥市金鹰能源科技有限公司，未落实企业安全生产主体责任，对本单位安全风险辨识不全面，对设备维护检修过程组织检查监控不足，未制定并组织员工开展一氧化碳、硫化氢中毒事故应急演练，对员工安全教育培训不到位，违反化学品生产单位特殊作业安全规范，根据安全生产法相关规定，对事故负有主要责任，建议由安监部门对其给予上限行政处罚。,2.,耿晋生，金鹰公司董事长兼总经理、法人代表、安全生产第一责任人，负责公司全面工作，督促和检查安全生产工作不到位，未有效开展员工安全教育培训，对事故发生负有重要领导责任。根据安全生产法第九十二条第二项的规定，建议由安监部门对其给予上一年年收入百分之四十的行政处罚。,对事故有关责任人员及责任单位的处理建议,大连西太平洋石油化工有限公司“,1118”,中毒事故,大连西太平洋石化公司运行三部硫磺回收装置再生单元塔,T7001,系统的贫富胺液换热器,E7001/A/B/C/D,，由于管束结垢严重，影响换热效果，计划进行清垢作业。,11,月,18,日,9,时左右，运行三部开出“,E7001/A/B/C/D,换热器化学清洗”作业票，,16,时左右，管束抽装施工单位将管束运送到装置区域外的清洗作业现场，并吊放至清洗槽内，由承包商鄢陵京顺石化机械设备有限公司进行清洗作业。该公司在清洗作业现场共有,9,名作业人员，其中,3,人站在槽外临时搭建的操作平台，向清洗槽内添加药剂。,19,时,25,分左右，现场监护人员随身携带的硫化氢报警仪报警，发现该公司,3,人倒在清洗槽内。监护人员立即报警，大连西太平洋石化公司启动应急预案，对中毒人员进行救助。事故造成,3,人抢救无效死亡，,6,人受伤。,大连西太平洋石油化工有限公司“,1118”,中毒事故,初步分析事故原因是：清洗作业人员在进行换热器管束清洗过程中，未按照清洗方案确定的程序和清洗剂进行清洗，在加入磷酸等药剂过程中，与换热器壳程中的硫化物反应产生硫化氢气体，导致临时操作平台上的,9,人中毒。,（一）施工方案规定化学清洗剂的主要组成为高锰酸钾、重铬酸钾、,L826,缓蚀剂、,JT-NP-10,分散剂、苯并三氮唑等十几种成分，但在现场发现存放有,磷酸、,L826,缓蚀剂、,CUPOSIT,补充液,Y,三种药剂，与施工方案不符。,（二）施工方案要求清洗步骤应为钝化防腐蚀剂循环、化学清洗、水洗中和、设备钝化，但经问讯伤员和现场查看，,作业时是直接将磷酸倒在换热器管束上。,（三）方案要求现场应配备的防护器具不齐全，应配置的应急物资未准备。,中石油乌鲁木齐石化公司“,1130”,事故,2017,年,11,月,30,日,12,时,20,分左右，中石油乌鲁木齐石化公司炼油厂在换热器检修作业中发生事故，造成,5,人死亡，,16,人受伤（其中,3,人重伤）。,事故发生在该厂,150,万吨,/,年重油催化裂化装置油浆蒸汽发生器（,E-2208/2,），该油浆蒸汽发生器为管壳式换热器，管程介质为油浆，最高工作压力,1.44MPa,，进出口温度分别为,350,和,265,；壳程介质为饱和蒸汽和除氧水，最高工作压力,4.58MPa,，工作温度,260,。,2017,年,11,月,28,日该装置因油浆系统固含量偏高计划停车，对反再系统及油浆系统问题进行检修消缺。,11,月,30,日白班,9:45,交接班会上，夜班班长通报油浆系统泄压完毕，盲板安装完毕。,11,月,30,日,11:06,，白班班长和属地监护人在作业许可票上进行了签字，随后票证下发至设备安装公司现场负责人处开始施工，现场作业,8,人对,E2208/2,管箱螺栓进行拆除。施工至,12:20,左右，该换热器管束与封头突然飞出，冲进约,25,米外的仓库内，换热器壳体在反向作用力下，向后移动约,8,米。,中石油乌鲁木齐石化公司“,1130”,事故,飞出的换热器管束,换热器壳体,初步原因分析：,E2208/2,检修前壳程,蒸汽压力未泄放,，从,DCS,历史趋势调查，检修时壳体压力,2.2MPa,。换热器管箱螺栓拆除剩余至,5,根时，螺栓失效断裂，管箱及管束在蒸汽压力作用下，从壳体飞出，造成施工及周边人员伤亡。,发生在生产过程环节的事故,42,浙江台州华邦医药“,13”,爆炸事故,变更管理,2017,年,1,月,3,日，由于上一班员工由于,24,小时上班，身体疲劳，在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在晚上,11,时左右投料（平时都是晚上,11,时左右投料,),，而,3,日却在凌晨,4,时左右投料，在滴加浓硫酸,20-25,C,保温,2,小时后，交接给下一班（白天班,),。,下一班未进行升温至,60-68,C,并保温,5,小时操作，就直接开始减压蒸馏，蒸了约,20,多分钟，发现没有甲苯蒸出，操作工继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动切断装置失去作用），约半小时后（即,8:50,左右,),，发生爆燃，造成,3,人死亡。,43,浙江台州华邦医药“,13”,爆炸事故,直接原因,：开始减压蒸馏时甲苯未蒸出，当班工人擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度,105,C,。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，体系压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压物理爆炸。,44,浙江台州华邦医药“,13”,爆炸事故,1.,设计院在设计华邦公司,DDH,技改项目环合反应加热方式时，未对所设计项目进行必要的安全认证，也未开展项目风险研究或要求提供第三方风险研究结论，设计采用蒸汽加热方式，导致项目设计存在本质安全隐患。,2.,华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位,既未采取加锁等杜绝使用措施,也未在旁通阀上设置警示标志,在作业工人,违规使用蒸汽旁路通道,时，未能发现并纠正,致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。,3.,华邦公司未对,DDH,生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到,105,C,会剧烈分解，反应釜内压力会急剧上升；对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，规程操作性差。,4.,华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏,有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、变更生产工艺流程。,45,浙江台州华邦医药“,13”,爆炸事故,1.,洪道送，华邦公司董事长，公司实际负责人。安全生产责任制不落实，未能有效督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，也未能全面履行审批公司相关安全技术规程并贯彻实施职责，本次事故涉及的生产工艺规程即未经其审批就交付实施，对事故发生负有责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。,2.,周相通，华邦公司法定代表人、财务总监。没有履行法定代表人的职责，未对全公司的安全生产工作负全面领导责任，未督促检查公司的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患及存在的不安全因素，安全生产责任制落实不到位,对事故的发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。,3.,曾纪斌，华邦公司,C4,车间及,A4,西车间车间主任，,DDH,生产工艺规程编写人。作为,C4,车间安全生产第一责任人，未能全面履行岗位职责，对产品生产工艺流程缺少有效监管，未能发现并解决,DDH,生产工艺环安全操作规程存在未细化浓缩蒸馏操作、未规定操作复合程序、部分内容与设计工艺实际操作不相符等问题，对车间安全巡查流于形式，未能发现蒸汽旁通阀缺少管控存在安全隐患，未能严格检查并督促落实公司规章制度和操作规程，对班组作业人员长期习惯性违规操作失察失管，未能发现作业工人违规使用蒸汽旁路通道，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。,4.,杨金平，华邦公司,C4,车间当班班组长。明知上下班交接时，环合反应处于,20-25,C,保温,2,小时结束状态，却放任操作工谭从虎未进行升温至,60-68,C,并保温,5,小时操作就直接开始减压蒸馏，未能发现并纠正谭从虎违规使用蒸汽旁路通道行为，在谭从虎发现生产异常向其反应后，也未能采取有效措施并制止，对事故发生负有责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。,事故追责,46,安徽安庆万华油品“,42”,爆燃事故,2017,年,4,月,2,日,13,时许，安徽省安庆市大观经济开发区万华油品有限公司内，盛铭公司组织,8,名工人，开始在烘干粉碎分装车间的东第二间粉碎分装一黑色物料。,17,时许，在重新启动粉碎机时，粉碎机下部突发爆燃，瞬间引燃操作面物料，火势迅速蔓延，引燃化工原料库物料，造成,5,人死亡、,3,人受伤。事故暴露出企业非法出租给不具备安全生产条件的盛铭公司，非法组织生产。,47,安徽安庆万华油品“,42”,爆燃事故,48,安徽安庆万华油品“,42”,爆燃事故,间接原因,：万华油品企业,违法出租,给江苏的一家制药企业。制药企业违规生产，,不具备安全生产条件,。生产车间内有烘箱对危险化学品进行干燥处理，但其所有的电源开关均是,非防爆,的。在启动烘箱过程中发生爆燃。,直接原因：,1.,粉碎、收集、分装作业现场不具备安全生产条件，无除尘设施，导致可燃性粉尘积聚，由于使用不防爆电器产生电火花，引发可燃性粉尘爆燃。,2.,由于车间布置不合规，生产组织安排不合理，无应急处置能力，导致事故扩大。,49,安徽安庆万华油品“,42”,爆燃事故,（一）司法机关追究刑事责任人员,1.,张增保，万华公司总经理，实际负责人。,2017,年,5,月,10,日，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被大观区人民检察院批准逮捕。,2.,潘健，盛铭公司法定代表人。,2017,年,5,月,10,日，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被大观区人民检察院批准逮捕。,（二）建议追究刑事责任人员,3.,张龙江，万华公司法定代表人。对本公司安全生产工作全面负责，对该起事故的发生负有主要管理责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。,4.,潘桂盛，盛铭公司安庆现场负责人，非法建设、非法生产的组织者。对该起事故的发生负有直接管理责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。,5.,母勇，盛铭公司安庆现场技术负责人，非法建设、非法生产的参与者。在盛铭公司未依法履行建设项目,“,三同时,”,手续的情况下，为其非法建设、非法生产提供技术支持。对该起事故的发生负有间接责任。涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。,事故追责,连云港聚鑫生物科技有限公司“,129”,爆炸事故,2017,年,12,月,9,日,2,时,20,分左右，连云港市灌南县堆沟港镇化工园区聚鑫生物科技有限公司四号车间内发生爆炸，爆炸引发临近六号车间局部坍塌，事故造成,10,人死亡。,爆炸事故初步分析直接原因：,将设计用氮气（,0.15Mp,）将间二硝基苯压到高位槽的方式，改用压缩空气（,0.58Mpa),压料，造成高位槽内沉淀的酚钠盐扰动，与空气形成爆炸空间，引燃物料。,间接原因：,1.,辅助装置自控缺乏，精馏装置仅有单一温度显示，没有报警、调节控制等工程技术措施。,2.,企业安全管理混乱，变更管理随意性强。,3.,风险识别不到位，变更无风险识别及新增风险的对策措施。,连云港聚鑫生物科技有限公司“,129”,爆炸事故,连云港聚鑫生物科技有限公司“,129”,爆炸事故,连云港聚鑫生物科技有限公司“,129”,爆炸事故,连云港聚鑫生物科技有限公司“,129”,爆炸事故,1.,生产涉及到的氯化、硝化等工艺都属于国家明确的重点监管危险工艺，但公司大多数员工都是初中及以下文化程度，技术和生产副总虽是大学学历但也不是化工专业，发生事故的四车间23名倒班工人有20人初中及以下文化程度，严重违反国家法规规定的重点监管危险工艺至少是高中学历的相关要求。,2.,既涉及重点监管的危化品，又涉及重点危险化工工艺，但氯化、硝化反应生产过程基本没有实现自动化控制，现场作业人员较多，每个楼层都长期有操作人员，这次事故造成严重后果与自动化程度低密切相关。,3.,控制室、休息室都