大课--脊柱脊髓损伤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,深入学习实践科学发展观,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,宋跃明,四川大学华西医院骨科,脊柱骨折及脊髓损伤,世界屋脊,从猿到人的演化,生 理 弯 曲,共4个,：前凸：2个,后凸：2个,颈：前凸 20-40,胸：后凸 20-40,腰：前凸 30-50,骶尾：后凸,All Right Reserved,解,剖,概,要,组成结构,SP=C7+T12+L5+Sc5+4=,33,关节突关节/椎体间关节,前纵Lig/后纵Lig/黄Lig/棘,棘上Lig/棘间Lig,脊髓下端平L1下缘或L3,胸腰段（T11-L2）极易骨折,（固定与活动交界部）。,脊柱结构及生物力学功能,脊柱结构图,脊柱运动节段（,FSU,）,FSU,相邻两节段椎体及椎间小关节及诸多韧带结构,三维六自由度运动,基本点,:,以,FSU,上椎体的中心为原点引出三条互,相垂直的轴,Y,轴 伸、缩和旋转。,X,轴 前屈、后伸和侧移,Z,轴 侧屈和前后移。,Z,轴,Y,轴,X,轴,在三条轴上同时运动 耦合运动,表明：,1,、作用于脊柱一个方向上的力可,引起不同方向的位移,2,、脊柱可以在一个方向上处于稳,定状态，而在另一方面上不稳,定。,脊椎分柱理论,两柱概念,前柱,椎体的实体柱,抗压缩,后柱围绕神经管的空心柱-抗张力,上世纪,60,年代基于解剖学概念,脊椎分柱理论,三柱概念,前柱,前纵韧带,椎体前半,纤维环前半,中柱,后纵韧带,椎体后半,纤维环后半,不仅是基于解剖更是概念性的,基于生物力学研究（,80,年代）,后柱,椎弓,黄韧带,关节突关节囊,棘间韧带,脊 柱 骨 折,1,、,脊柱脊髓损伤是骨科最常见的创伤之一,2,、发达国家,SCI,的发生率为,28.3-45,人,/,百万人,/,年,3,、国内，2001,-,2007，就有 82720人脊柱损伤，13955 人合并脊髓损伤，且逐年递增。也就是说，每天有 32 人脊柱损伤，5 人脊柱损伤合并脊髓损伤,我国为,6.7,人,/,百万人,/,年，且中青年居多。,脊柱骨折的分类,稳定性,损伤的机制,病理解剖,Panjabi&White,Allen et al,AO thoracolumbar,脊柱骨折的分类,1931,Watson-Jones,1948 Chance,1949 Nicoll,1962,Holdsworth,1983,Denis,1984 Ferguson and,Allen,1994,Magerl/AO,一、按受伤机制,（,Denis 1983,）,1,、压缩骨折,Type A,-,双终板,Type B,-,上终板,Type C,-,下终板,Type D,-,无终板,型,压缩,50%,后方韧带复合结构破,型,三柱均损伤,2,、爆裂骨折,Type A,-,双终板,Type B,-,上终板,Type C,-,下终板,Type D,-,爆裂旋转,Type E,-,爆裂侧曲,不能分级,与稳定性无关,Denis 1983,Denis 1983,3,、安全带骨折,Type A,-,单节段骨损伤,Type B,-,单节段纤维性结构,Type C,-,双节段,骨性中柱,Type D,-,双节段,纤维性中柱,4,、骨折脱位,Type A,-,屈曲旋转,Type B,-,剪切,Type C,-,屈曲分离,Denis 1983,二、按部位按损伤和程度分类,1、颈椎骨折脱位,颈椎半脱位,颈椎椎体骨折：C5-7骨折多见,颈椎脱位,环枢椎骨折与脱位,二、按损伤部位和程度分类,2、胸腰椎骨折脱位,椎体单纯压缩骨折,椎体粉碎压缩骨折,椎体骨折脱位,3、附件骨折,椎弓峡部骨折脊椎滑脱,三、按骨折的稳定性分类,1,稳定性骨折,1,、,单纯性压缩骨折,2,、,压缩高度,30,o,-椎体高度 50%,-退行性改变,不稳定,A,型骨折,有时需固定,WHY?,爆裂型（,A3）,骨折,后凸可引起明显畸形,严重疼痛,Burst(A3)fractures,kyphosis may lead to,significant deformity,severe pain,畸形,爆裂型,(A,型,),明显后凸畸形,固定 多少度不能接受的畸形,手术指征,后凸,25,前部高度,50%,鉴别点,后方棘突,X,线片,/CT,显示棘突间距增宽,站立位,X,线片,后凸增加,MRI,后柱软组织高信号,畸形,A3,与,B1,区别较困难,A3,B1,思考,矫正畸形,生物力学,恢复稳定,前柱,前路手术和不稳定,后方固定不能提供前柱支撑,严重的椎体损害可能导致,后方固定器断裂,后凸畸形加重,前路手术,前柱承担力学传导,骨折类型？如何治疗？,骨折类型？如何治疗？,2,、,B,型骨折,屈曲脱位+不全的上部爆裂,B1.2.1,+,A3.1.1,不稳定,B,型骨折,一般需固定,B,型,前路减压是否,恰当？,3,、,C,型骨折,均不稳定,手术治疗是唯一选择,神经损害发生率高,C,型骨折的手术治疗,先行后路手术-恢复脊柱的序列,！,对神经损害,手术能否改善结果,前路减压是否更好,？,或,后路复位、前路减压重建更好,？,A,型骨折伴旋转,C1.1,骨折类型？如何治疗？,Female,，,48ys,，,transferred to the local hospital for“dyspnea and losing function of both legs in a traffic accident for one hour”on October 26,2008,PE,：,1,、,R 46/min,、,HR 110/min,、,BP 86/47mmHg.Having conscious,2,、,Sensation impairement was found below,T4,level,Strength of the lower limb was grade II.,3,、,Uninary and fecal incontinence,病 例,Emergency X-ray:Bilateral multiple ribs fractures,Hemopneumothorax.,B,edside bilateral closed thoracic drainage was done immediately and,3u,（,600ml),blood was transfused.1 hrs later,：,R 26/min,、,P 87,/min,、,BP108/68mmHg,MRI:T5.6.7,vertebral body moving backward,resulting,vertebral body of,T5 in front of T4,Spinal cord shrinkage,.,Diagnosis,1,、,T5.6.7,fracture dislocation with incomplete paralysis,2,、,Hemopneumothorax,3,、,Bilateral multiple ribs fractures,surgical strategies,Anterior approach for fracture reduction,fixation and fusion,？,Posterior approach for fracture reduction,fixation and fusion,？,Combined anterior and posterior approach,?,T4-8 laminectomy and T3.4-8.9.10 pedicle screw fixation and posterolateral fusion was carried out firstly as the general condition get stable.,Anterior T4-8 fixation and fusion was done one week later,Strength of lower extremities,improved to grade,+level 1 week post-operation,while the urine still can not be controlled.,Anterior T4-8 fixation and Interbody fusion was done one week later.,1 month after the 2nd surgery,strength of lower extrimity,improved to grade IV,and the ability of uninary or fecal self-control was restored.,3 month post operation,can,crutches for walk,and no significant obstacles in uninary or fecal control.,6 month post operation,strength improved to grade V,and the ability of self-control of uninary or fecal was fully recoved.,1 month after the 2,nd,surgery,strength of lower extrimity improved to grade IV and the ability of self-control of uninary or fecal was restored,3D-CT and MRI,post-operation show that well fusion and well 3-yrs alignment have been achieved.,术前,术后,术中,术后,31,月,病例,M,，,60Y,，,C6-7,骨折脱位伴不全四肢瘫,1、脊柱损伤的类型(A型B型C型）,2、手术减压方法(前方/后方)3、固定器的特点,临床上如何选择手术方法和固定器？,应从以下三方面考虑：,脊 髓 损 伤,神 经-脊髓,脊髓属于中枢神经系统，从脑干下延伸至,L1,的大孔。,在,L1,形成圆锥状,L1,以下脊神经汇聚成为马尾，其中包含终丝。,All Right Reserved,一、脊髓损伤的分类,脊髓震荡,脊髓完全性损伤,脊髓不完全性损伤,脊髓半侧损伤综合征,前脊髓损伤综合征,后脊髓损伤综合征,中央脊髓损伤综合征,脊髓不完全性损伤,临床表现与诊断,病史,有明显的外伤史,局部畸形、压痛、叩痛,神经系统检查,感觉、运动损害,脊髓损伤的治疗原则,1、MP：改善血流、减轻水肿、抑制过氧化、改善损伤的神经功能。疗效肯定，为ASIA的标准药物。,用法：最初1小时用30mg/kg，以后以5.4mg/kg持续24小时,2、神经节苷脂：,促进神经轴突生长，增加损伤部位轴突存活数目,GM-1 50mg-100mg/天15天,30天,3、抗氧化剂和自由基清除剂,包括：,VITE,等，最近报道,21-,胺类固醇,U-74006F,，作用是,MP,的,100,倍，是最有前途的药物。,药物应用,营养神经、改善微循环，,如生长因子,电针、按摩,刺激神经恢复、促进,血液和淋巴循环、防,止肢体萎缩和畸形,功能锻炼,树立信心、顽强锻炼,防治并发症,褥疮,泌尿道感染及结石,便秘,呼吸道感染,体温失调,骨 盆 骨 折,解剖概要,组成：髋骨（髂骨、耻骨、坐骨）,+,骶骨,+,尾骨,作用：,保护脏器,躯干与下肢的桥梁,负重及支持,生物力学,主弓,：,1,、,骶股弓、,2,、骶坐弓,副弓,：,1,、耻骨上支和耻骨联合,2,、耻骨下支和耻骨联合,骨折分类,一、按部位分：,骨盆边缘孤立性骨折,骨盆环单处骨折,骨盆环双处骨折或骨折脱位,骶骨及尾骨骨折,骨折分类,稳定程度,1、,稳定性骨折,边缘性骨折、骨盆 环,单处骨折、骶骨和尾骨骨折。,2、不稳定骨折,骨盆环多处骨折、骶,髂关节脱位,临床表现,严重的外伤史,局部有疼痛、肿胀及皮下於血,骨盆挤压痛，触及骨擦感,骨盆分离挤压试验阳性,下肢长度不对称,并发症与合并症,腹膜后血肿,休克（腹腔内出血鉴别）,腹部脏器损伤,肝、脾、肾,尿道及膀胱损伤,直肠、肛管及阴道损伤,骶神经丛损伤,休克,诊 断,外伤史,症状、体征,X,线片及,CT,治疗原则,早期救治,ABCDEF,救治方案（,McMurtry 1980,）,A,airway,保持呼吸通畅,B,bleeding,早期死亡原因，控制出血,C,centeral nervous system PaCO,2,D,digest,消化系损伤的处理,E,excretion,泌尿生殖系损伤的处理,F,fracture,骨折的处理,骨折处理,边缘性骨折,无特殊处理,骨盆环单处骨折,卧床休息4周,耻骨联合分离,手术固定融合.,尾骨骨折,手法复位,骶髂关节脱位,牵引、固定、融合,骨盆环多处骨折,复位、固定,固,定,治疗原则,骨盆前后环骨折,病例,1,：,男性,33,岁 车祸伤,右骶骨骨折 双侧耻骨上下支骨折,前环损伤切开复位内固定，复合外固定支架外固定,病例,2,：女性,37,岁 车祸伤 右骶骨骨折 双侧耻骨上下支骨折,前环损伤切开复位内固定，复合外固定支架外固定,病例,3,：女性,24,岁 车祸伤 右骶骨骨折 双侧耻骨上下支骨折 经后路切开复位，椎弓根螺钉内固定,骨盆后环骨折,病例,4,：,男性,18,岁 车祸伤,双侧骶髂关节脱位,双侧骶髂关节切开复位内固定,骨盆后环骨折,病例,5,：男性,39,岁 坠落伤,双侧髋臼前后柱骨折,右侧髋臼骨折切开复位内固定,骨盆前后环复杂损伤,病例,5,：男性,31,岁 砸压伤,1、右侧髋臼前后柱骨折，左侧髂骨骨折，,骶髂关节脱位,2、右侧髋臼、髂骨骨折，骶髂关节脱位切,开复位内固定,