ACS诊疗的现状和挑战.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACS诊疗的现状和挑战,目录,2002-2030,年全球死亡率心血管病居首，中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势,2002-2030,年，全球死亡原因排序变化,1,死亡率（,1/10,万）,2002-2011,年，中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势,2,1.Colin D.Mathers,et al.,PLoS Med.2006;3(11):442.,2.,陈伟伟等,中国循环杂志,.2014,；,29(7):487-491,400.2015.015.003,2002,2030,缺血性心脏病,1,1,脑血管疾病,2,2,下呼吸道感染,3,5,HIV/AIDS,4,3,COPD,5,4,急性冠状动脉综合征,定义：急性冠脉综合征,(ACS),是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。,易损斑块,血栓形成,内膜增厚,动脉粥样硬化形成,正常动脉,内皮功能不全,急性冠脉综合征（,ACS,）临床分类,Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.,Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,ST,段抬高,入院,胸痛,拟诊,ECG,心肌损伤,标志物,诊断,非,ST,段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T,改变,不升高,升高,不完全,闭塞,完全,闭塞,正常或不确定,UA,：不稳定型心绞痛,NSTEMI,：非,ST,抬高型心梗,STEMI,：,ST,段抬高型心梗,2012,全球心肌梗死新定义,心肌梗死的心电图,STEMI,诊断,疑似STEMI胸痛患者，,FMC,后,10min内ECG,Tn I or T,&CK-MB而非CPK或LDH,超声有助于鉴别诊断，但并非必需,原则:,STEMI,的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗,Chin J Cardiol 2010;38:675,UA,诊断标准,1.,临床发作特点：,表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,2.,心电图表现：,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.05mV,，或,T,波倒置,0.1mV,）,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物不升高,注：,心电图表现为一过性,ST,段压低、抬高（变异型心绞痛）和,T,波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；,不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。,参照,冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,不稳定心绞痛（,UA,）的类型,初发型心绞痛：,1,个月内新发生的心绞痛,恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级,(CCS,-IV),，病程在,1,个月之内,静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作,20min,以上,梗死后心绞痛：指,AMI,发病,24h,后至,1,个月内发生的心绞痛,变异型心绞痛：发作时心电图显示,ST,段暂时性抬高,NSTE-MI,诊断标准,心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的,99,百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：,1,缺血症状（缺血性胸痛大于,15,分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）,2,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,段压低,0.05mV,，或,T,波倒置,0.1mV,）,NSTEMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长；,也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；,与,STEMI,不同，此类患者心电图不表现为,ST,段抬高，而是,ST,段压低和,T,波倒置等,动态变化,我国,ACS,的诊断仍需规范,中国,ACS,临床路径（,CPACS,）研究与全球,ACS,注册（,GRACE,）研究对,ACS,患者的初始诊断对比。,占总患者人数的百分率,诊断差别,:,与医生对心电图和,(,或,),生物标记物的检测和解释的不确定性有关。,对初始诊断,UA,患者未检测生物标记物，可能是造成,NSTEMI,比例偏低的原因。,ACS,误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加,高润霖，中华医学杂志,.2009;89(36):2521-2522,400.2015.015.006,研究背景：,CPACS,研究：研究组织了全国,18,个省,(,市,),、,51,家医院,(,其中,80,为三级医院，,20,为二级医院,),参加，于,2004,年,9,月至,2005,年,5,月,进行了第一期研究，前瞻性地调查了,2973,例,ACS,患者的诊断、危险分层及处理的现状。,GRACE,研究：国际多中心合作的注册研究，全面跟踪美国，欧洲，亚洲，澳大利亚，新西兰等地的,154,家医院,1999-2009,年,ACS,患者数据，院内治疗和出院,6,个月后的预后，涉及因素广，反应了,10,年间,ACS,患者接受治疗的情况。,目录,ACS,治疗,CPACS,研究：国内接受血运重建患者比例低,中国,ACS,临床路径研究,(CPACS),，一项前瞻性注册登记研究，于,2004,年,9,月,-,2005,年,5,月间在全国,18,个省市，,51,家医院之间开展，共入选了,2 973,例,ACS,患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对,介入治疗患者占最终诊断为,ACS,患者总数的,38%,2,400.2015.015.009,12h,内接受直接,PCI,的,STEMI,患者比例,1.,高润霖，中华医学杂志,.2009;89(36):2521-2522,2.Bi Y,et al.Am Heart J.2009;157(3):509-516,CPACS,研究：高危患者接受血运重建比例低,数据来源于,CPACS,研究：,在三级医院，,52.7%,的,ACS,患者住院期间接受,PCI,治疗，其中高危者,35.5,，中危者,49.0,，低危者,47.5,400.2015.015.010,高润霖，中华医学杂志,.2009;89(36):2521-2522,高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因,:,患者的临床特征复杂,部分高危患者存在介入治疗禁忌症,医院的,资源限制,ACS,的治疗,决策不及时,住院期间接受,PCI,治疗患者（,%,）,中国,ACS,诊疗模式现状调查：接受血运重建患者比例低,研究背景：全国范围内选择有代表性的三级和二级医院，,2010,年,4,月,-2010,年,8,月期间向各医院负责,ACS,诊疗的科室负责医生邮寄统一的调查问卷，收回,1009,份，进行统计分析。,1.,庞鑫等，临床心血管病杂志。,2011;27(7):503-506,400.2015.015.011,患者比例（,%,）,接受急性再灌注治疗患者,1,急性期接受再灌注治疗患者,1,在,CPACS,研究,5,年后进行的 中国,ACS,诊疗模式现状调查发现，急性期接受再灌注治疗的,ACS,患者比例较之前有所提高，但比例仍然较低。,非血运重建治疗的,ACS,患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低,既往,PCI,患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215,研究背景,;,数据来自,REACH,国际注册研究，,2003-2004,年间,44,个国家共计,40450,例患者，其中包括,5400,例门诊病人，分析接受,PCI,、,CABG,、药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况。,400.2015.015.012,P0.0001,P0.0001,1,种抗血小板药：,包括阿司匹林，二磷酸受体拮抗剂，双嘧达莫。,指南推荐用药：,1.,任何抗血小板药,2.,阻滞剂,3.ACEI,或,ARB,4.,他汀类或其他降脂药,指南推荐用药,1,种抗血小板药物,CPACS,研究,:ACS,患者药物治疗与指南 存在较大差距,400.2015.015.013,Bi Y,et al.,Am Heart J.,2009;157(3):509-516,数据来源于,CPACS,研究,出院时使用指南推荐药物：,1.,任何抗血小板药,2.,阻滞剂,3.ACEI,或,ARB,4.,他汀类或其他降脂药,高危患者出院时指南推荐用药比例,随访至,1,年，除了,阻滞剂，其他指南推荐药物的使用都有降低，最显著为氯吡格雷（下降,25%,）,ACS,治疗的现状小结,我国,ACS,患者血运重建比例低，多使用非血运重建治疗,国内患者接受血运重建比例低,高危患者接受血运重建比例低,非血运重建,ACS,患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,指南推荐药物使用率较低,高危患者出院时用药率低,目录,非血运重建患者,一年内死亡风险是血运重建患者的,1.7,倍,1,年内累积死亡率（,%,）,协变量,Cox,风险比例模型分析,HR=1.70,P50%,的高危,NSTEACS,患者，通过,Cox,模型，对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的,1.7,倍（,P75,岁的患者占,40%,1,糖尿病：心梗患者中合并糖尿病患者占,29%,2,心衰：中国,ACS,患者中合并心衰患者占,31%,3,1.Alexander KP,et al.,Circulation.,2007;115(19):2549-2569.,2.Gore MO,et al.,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.,2012;5(6):791-797.,3.Wang N,et al.,Int J Cardiol.,2012;160(1):15-19.,400.2015.015.018,GRACE,：高危患者接受血运重建治疗的比例低，非血运重建治疗需引起重视,接受,PCI,比例（,%,）,即使在造影发现明显病变的患者中，也有,10%-20%,的人因各种原因未行,PCI,在造影发现三支病变的患者中，有,25%,的人因各种原因未行,PCI,K A A Fox,et al.Heart.2007;93(2):177-182.,400.2015.015.019,GRACE,评分高危者早期抗血小板治疗不充分,GRACE,评分高危者早期（初始,24,小时内）抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足,60%,，显著低于中,/,低危,Banihashemi B Am Heart J,2009;158:917-24,400.2015.015.020,研究背景：本研究旨在采集,NSTE-ACS,患者中氯吡格雷及,GpIIb/IIIa,抑制剂的单独或联合使用情况。纳入,GRACE,研究中,2003-2007,年的,5806,例,NSTE-ACS,患者，依据血运重建和非血运重建情况以及,GRACE,评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。,初始,24,小时药物使用率（,%,）,ACS,治疗中的挑战小结,非血运重建患者依然存在高风险,非血运重建,ACS,患者院内和一年死亡率高,非血运重建患者,TIMI,大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容忽视,合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高,合并高危因素的,ACS,患者临床比例高,高危患者接受血运重建比例低,高危患者早期抗血小板治疗不充分,目录,基于风险评估对,ACS,患者进行分层，选择治疗策略,Pham PA et al.Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-67.,缺血风险评估（,TIMI,评分，,Grace,评分）,CRUSADE,出血评分,危险分层，识别高危人群,血运重建,高危因素,：,高龄,、女性、基线贫血、低体重、,慢性肾病,、,既往卒中,、糖尿病史、高血压史、基线,ST,段变化,治疗策略,非血运重建,(PCI,CABG,溶栓,),(,药物治疗,),400.2015.015.023,TIMI,评分：评估缺血风险,1.Antman EM,et al.JAMA.2000;284(7):835-42.,2.Amsterdam EA,et al.Circulation.2014;130(25):e344-426.,项目,符合,不符合,65,岁,1,分,0,分,至少具有,3,项冠心病危险因素*,1,分,0,分,既往冠脉狭窄,50%,1,分,0,分,就诊,ECG,有,ST,段改变,1,分,0,分,既往,24,小时内至少,2,次心肌缺血症状发作,1,分,0,分,血清心肌标志物升高,1,分,0,分,7,天内服用过阿司匹林,1,分,0,分,这,7,项独立的危险因子各对应,1,分，各项分值相加即为,TIMI,评分,*注：冠心病危险因素包括：冠心病家族史；高血压；高血脂；糖尿病；目前仍在吸烟,评分越高，达到复合终点（全因死亡，心梗，以及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建）的危险度越高，提示预后不良,400.2015.015.024,GRACE,评分方法,这,8,项独立的危险因子各项分值相加即为,GRACE,评分,400.2015.016.025,急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组,中华内科杂志,.2009;48(9):793-798.,危险级别,GRACE,危险评分,院内死亡,(%),低危,108,140,3,危险级别,GRACE,危险评分,出院至,6,个月的死亡,(%),低危,88,118,8,GRACE,研究表明，对于,院内死亡风险,，,GRACE,评分模型具有良好的预测性能,其他研究进一步证实，,GRACE,评分模型对于出院后,6,个月及一年的死亡和再发心梗风险,也有很好的预测价值,实际观察到的死亡率（,%,）,最佳契合斜线,预测的风险度,Amsterdam EA,et al.,Circulation.2014;130(25):e344-426.,GRACE,评分：评估缺血风险,400.2015.015.026,CRUSADE,评分：预测,ACS,出血风险,Subherwal S,et al.,Circulation.2009;119(14):1873-82.,CRUSADE,出血评分计算器,www.crusadebleedingscore.org/index.html,400.2015.015.027,ACS,的治疗策略,监护和一般治疗：,UA/NSTEMI,患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；,STEMI,患者应积极院前救护,抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、,受体阻断剂、,CCB,等药物,血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择,PCI,或,CABG,的血运重建策略,其他药物治疗：调脂药物,400.2015.015.028,王吉耀 内科学 第二版 人民卫生出版社,294-313,STEMI,再灌注治疗决策,以时间为基础,NSTE-ACS,血运重建时机,抗栓治疗是,ACS,治疗重要部分,抗血小板治疗,抗凝治疗,监护和一般治疗：,UA/NSTEMI,患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；,STEMI,患者应积极院前救护,抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、,受体阻断剂、,CCB,等药物,血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择,PCI,或,CABG,的血运重建策略,其他药物治疗：调脂药物,400.2015.015.028,王吉耀 内科学 第二版 人民卫生出版社,294-313,血运重建,ACS,患者的抗血小板治疗,直接,PCI,前，给予,162-325mg,阿司匹林（,B,）；,PCI,术后，应继续使用阿司匹林。（,A,）,对于,STEMI,患者，应尽早或在直接,PCI,时，给予负荷剂量,P2Y,12,受体抑制剂，氯吡格雷,300600mg,。（,B,）,直接,PCI,置入支架（裸支架或药物洗脱支架）的,STEMI,患者应 给予,1,年,P2Y,12,受体抑制剂。（,B,）,2013,年,ACCF/AHA STEMI,指南,2014,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南,OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013;61(4):e78-e140.,Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014;64(24):139-228,400.2015.015.030,对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用,P2Y,12,抑制剂（包括氯吡格雷和替格瑞洛）联合阿司匹林治疗,12,个月。（,B,）,2013,年,抗血小板治疗中国专家共识,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了,抗血小板治疗中国专家共识,，并发表在,2013,年,3,月的,中华心血管病,杂志上,Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（,ACS,）,UA/NSTEMI,尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于,UA/NSTEMI,患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林,300 mg,，,75 100 mg/d,长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。,使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量,300 mg,（保守治疗患者），然后,75mg/d,，至少,12,个月。,考虑用血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的情况有：,冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行,PCI,的高危而出血风险较低的患者。,临床推荐,Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3,STEMI,STEMI:,无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后,1.,立即嚼服阿司匹林,300mg,，长期维持剂量,75-100mg/d,。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。,2.,使用阿司匹林的基础上：,（,1,）接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量,300mg,（年龄,75,岁）或,75mg,（年龄,75,岁），维持剂量,75mg/d,；接受直接,PCI,患者，口服氯吡格雷负荷剂量,300-600mg,，维持剂量,75mg/d,，至少,12,个月；,（,2,）发病,12h,后接受,PCI,的患者，参照直接,PCI,用药；,（,3,）接受溶栓的,PCI,患者，溶栓后,24h,内口服,300mg,负荷剂量，,24h,后口服,300-600mg,负荷剂量，维持剂量,75mg/d,，至少,12,个月；,（,4,）未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷,75mg/d,，至少,12,个月,。,所有,ACS,患者应给予至少,12,个月双联抗血小板治疗,UA/NSTEMI,指南,PCI,指南,中国,:,2012,年,2013,年,UA/NSTEMI,指南,ACCF/AHA:,STEMI,指南,ESC:,2012-2014 ACS,诊疗指南更新,2014,年,STEMI,指南,ACCF/AHA:,血运重建指南,ESC/EACTS,NSTE-ACS,管理指南,AHA/ACC:,中华心血管病杂志,.2012;40(5):353-367.,中华心血管病杂志,.2012;40(4):271-277.,Jneid H,et al.J Am Coll Cardiol.2012;60(7):645-681.,Badano LP,et al.Eur Heart J.2012;33(20):2569-2619,.,OGara PT,et al.Circulation.2013;127(4):e362-425.,Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014;64(24):e139-228,Windecker S,et al.Eur Heart J.2014;35(37):2541-619.,400.2015.015.029,重视特殊人群的抗血小板治疗,高龄患者：,年龄,75,岁的,ACS,患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不,超过,100mg/d,；急性,期使用氯吡格雷,75mg/d,，酌情降低或不使用,负荷剂量,ACS,合并卒中,患者：,抗血小板,药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格,雷或阿司匹林。,对于高危患者，氯吡格雷优于,阿司匹林；考虑,出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于,ACS,或,1,年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格,雷和阿司匹林,合并房颤患者,ACS,合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞和出血风险，个体化选择抗栓治疗方案，使临床获益最大化,伴随消化道疾病患者,服用抗血小板药物，联合,应用质子泵抑制剂,(PPI),或,2,受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆,菌,小 结,我国面临日益增长的心血管疾病负担，国内,ACS,的诊断仍需规范,ACS,治疗现状：中国,ACS,血运重建患者比例低，指南推荐药物的使用率需提高,ACS,治疗面临挑战：非血运重建患者死亡风险、缺血出血风险高，合并高危因素需重视,积极采取,ACS,患者风险分层，遵循指南用药推荐,谢谢！,