CCB和脑卒中.ppt

Klicka hr fr att ndra formatp bakgrundsrubriken,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,CCB和脑卒中医疗课件,WHO-MONICA,急性脑卒中发病率的国际间比较,(,1/100,000),男性,女性,中国,中国,2,0,200,400,ITA-FRI,SWE-GOT,GER-RDM,GER-HAC,DEN-GLO,GER-KMS,POL-WAR,SWE-NSW,YUG-NOS,RUS-MOI,FIN-TUL,CHN-BEI,RUS-MOC,FIN-NKA,LTU-KAU,FIN-KUO,RUS-NOI,中国脑卒中发生率,27%,6,WHO-MONICA,复发性脑卒中的国际间比较,男性,女性,(%),27%,27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,脑卒中重要的病理基础：,1,、脑动脉的粥样硬化,2,、,颅内及颅外的血管病变,脑卒中重要的疾病因素,-,高血压,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,患病率,患病人数,高血压,18.8%,1.6,亿,糖尿病,2.6%,2000,万,糖耐量异常,1.90%,2000,万,超重,22.80%,2,亿,肥胖,7.10%,6000,万,高,TC(5.72mmol/L),2.90%,1.6,亿人次,高,TG(1.7mmol/L),11.90%,低,HDL(0.91mmol/L),7.40%,中国高血压治疗现状（,2002,年）,中国的高血压三率,知晓率%治疗率%控制率%,1991,年 26.3 12.1 2.8,2002年 30.2 24.7 6.1,6,高血压与脑卒中,(,中国,),脑卒中发生率很高,(247/100,000,北京,),舒张压,(DBP)5mmHg,脑卒中,46%,血压升高对脑出血与脑梗塞的相对危险相同，分别为,5.44,与,5.24,高血压作为重要的危险因素,在脑卒中的发生及再发生中,起着重要的作用,高血压患者血压类型与脑卒中的关系,0,10,20,30,40,50,60,stroke(per man),LVH(%),normal,dipper group,non-dippergroup,6,5,4,3,2,1,0,Shimada K et al.J Hypertens 1992;10:875-878.,这些血压类型,导致脑卒中的重要原因：,1,、血压的过度波动会加快动脉硬化的形成,2,、夜间过高的血压负荷会激活交感，加重动,脉硬化的过程,3,、凌晨高血压同样加重动脉硬化的进展,35-45%,减少中风事件的发生,降压达标减少脑血管事件的发生,2003 JNC7,减少中风的死亡,6-10%,高血压治疗药物选择,2004,年高血压治疗指南,六类药 ：,利尿剂,B-,受体阻滞剂,CCB,ACEI,ARB,a-,受体阻滞剂,两种治疗方式：,处方临时联合,固定复方制剂,减少卒中的发生及死亡,降压是重要的,降压时不仅要考虑血压降低的幅度,还要注意对异常血压形态的纠正，,更要考虑到药物的抗动脉硬化效果,CCB,是否是这样的一种药物？,钙离子拮抗剂的,T/P,值,药物,T/P,值,SBP T/P,值,DBP T/P,值,平均,T/P,值,硝苯地平控释片 101.8 88.2 95.0,非洛地平 75 68 71.5,氨氯地平 68 67 67.5,T/P,值反映血压长效、稳性,CCB,有较高的,T/P,值,可以减少血压的波动,减轻压力对血管壁的冲击,延缓动脉硬化的形成,预防脑血管事件的发生。,高血压促进动脉粥样硬化的进展,LDL,Oxidised LDL,动脉壁损伤后细胞粘附于内皮表面,内皮功能失调、渗透性增加,生长因子,eg.PDGF,FGF,TGF-,b,平滑肌细胞增殖,1,、对盐敏感性及,ISH,高血压疗效明显,2,、明确的抗动脉硬化证据,3,、减少脑卒中的证据最多,CCB,药物的特点,在减少脑中风中起重要作用,CCB,的特点：,CCB,对盐敏感高血压及,ISH,高血压,疗效最好最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P,0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP,mmHg,高血压、动脉硬化与心脑血管事件,a,Hypertension,出血性卒中,Atherosclerosis,缺血性,卒中,其他致,动脉硬化因素,血栓,心绞痛/心肌梗死,北京45-74,岁队列人群颈动脉粥样 硬化性病变患病率,52%,35%,59%,0,25,50,75,100,IMT,增厚,斑块,IMT,增厚+斑块,%,赵冬,European lacidipine study on atherosclerosis(ElSA),a,Zanchetti,1998,30%,增厚,1%,l,正常,17%,增厚,50%,正常,82%,斑块,预期观察,实际观察,20%,斑块,PREVENTCCB,氨氯地平,显著延缓 颈动脉粥样硬化,内膜中层厚度变化,(mm),络活喜,安慰剂,0.033,0.013,Pitt et al.,Circulation,.2000.,P=0.007,CCB,与安慰剂比较,依那普利组患者颈动脉,IMT,减少了,0.08mm,而服用络活喜,的患者颈动脉,IMT,减少了,0.11mm,P0.05.,ESC Congress 2002.,氨氯地平斑块消退试验,（,ARES,）,随机、双盲；,218,名高血压患者；络活喜,组,5-10mg/d,，依那普利组,10-20mg/d,；随访两年,CCB,与,ACEI,比较,Blood pressure(mmHg),180,170,160,150,140,100,90,80,70,CCB,利尿剂,Systolic,Diastolic,Baseline,Year 1,Year 2,Year 3,Year 4,blood pressure control,Modified from Brown M,et al.Lancet 2000;356:36672.,INSIGHT,CCB,与利尿剂比较,carotid wall thickness(IMT),IMT progression(mm/year),0.008,0.006,0.004,0.002,0,0.002,Year 2,Year 3,Year 4,Study end,Nifedipine（CCB),Hydrochlorothiazide+amiloride(,利尿剂）,*,*,*,*,*,p0.01*p0.001 vs zero within treatment group,Simon A,et al.Circulation 2001;103:294954.,INSIGHT,CCB,与利尿剂比较,4,年治疗中血压值,-25,-20,-15,-10,-5,0,阿替洛尔,拉西地平,n=959,n=972,n=959,n=972,SBP,DBP,mmHg,Circulation.2002;19:2422-2427,ELSA,研究,CCB,与,B-,受体阻,滞剂比较,拉西地平与阿替洛尔比较主要终点结果,(每年,CBMmax 的进展),0.0146,0.0145,0.0057,0.0087,0,0.005,0.01,0.015,0.02,0.025,PP,ITT,人群,mm,阿替洛尔,拉西地平,-61%,-40%,p=0,0010,p=0,0073,Circulation.2002;19:2422-2427,ELSA,研究,CCB,与,B-,受体,阻滞剂比较,高血压缺血性脑卒中的本质：,动脉粥样硬化,动脉硬化的过程由钙离子的参与,Ca,+,1),内皮细胞,(,内皮素,),2),血管平滑肌细胞,3),巨噬,/,泡沫细胞,4)LDL/,胆固醇代谢,CCB,降压治疗与脑卒中的一级预防,STONE(1996),Syst-Eur(1997),Syst-China(1998),STOP-2(1999),NICS-EH(2000),INSIGHT(2000),NORDIL(2000),脑卒中,57%,心血管事件60%,脑卒中,42%,心血管事件26%,痴呆50%,脑卒中38%,心血管事件37%,降低心血管事件作用与利尿剂/-阻滞剂,降低心血管事件作用与利尿剂一致,降低心血管事件作用与利尿剂一致,脑卒中20%,1.,Gong L et al,J Hypertension,1996;14:1237;,2.Staessen JA et al,Lancet,1997;350:757;,3.Forette F et al,Lancet,1998;352:1347;,4.Liu L,et al,J Hypertension,1998;16:1823,5.,Hansson L et al,Lancet 1999;354:1751,6.Kuramoto K et al,Hypertension,1999;356:366,7.Brown MJ et al,Lancet 2000;34:1129,8.Hansson L et al,Lancet 2000;356:359,卒 中,不同活性药的比较,随机治疗,ACE vs D/BB,CA,vs D/BB,ACE vs,CA,试验数,6,9,6,病例数,47449,68467,25767,BP,(,mmHg),2/0,0/0,1/1,0.5 1.0 2.0,RR(95%CI),1.09(1.00,1.18,0.93(0.86,1.01,1.12(1.0,1,1.25,Relative Risk,前者更好,后者更好,第二轮分析,ABPL,A,LLHAT,CCB,（络活喜）在预防脑卒中上优于利尿剂,利尿剂,安慰剂,30%45%,37%50%,氨氯地平,7%,CCB vs,利尿剂,高血压的临床试验,VALUE,CCB,降低卒中优于,ARB,6,5,4,3,2,1,0,Time(months),0612182430364248546066,Proportion of Patients With First Event(%),Valsartan-based regimen,Amlodipine-based regimen,HR=,1.15;95%CI=0.981.35;,P,=0.08,CCB vs ARB,15,高血压的临床试验,INSIGHT,CCB,预防脑卒中优于利尿剂,利尿剂联合用药,拜新同,3,2,1,0,2.1,2.3,脑卒中发生率,(%),INSIGHT,试验,MJ Brown,CR Palmer,A Castaigne,et al.Lancet 2000;356:366,高血压的临床试验,CCB vs,利尿剂,NORDIL,CCB,预防卒中优于,B-B/,利尿剂,20%,P=0.04,p=0.04,RR,高血压的临床试验,CCB vs B-B/,利尿剂,ASCOT-BPLA,研究,23%,联合降压治疗,CCB+ACEI,优于,B-B+,利尿剂,总 结,1,、高血压是导致动脉硬化及脑卒中重要的,危险因素。,2,、,CCB,是治疗高血压的重要药物，具有降,压平稳、有效的特点。,3,、,CCB,的临床抗动脉硬化证据最多，预防脑卒,中的效果较好，在脑卒中的一级预防中,具有重要的地位。,