COPD急性加重期课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,崇德 惠民 敬业 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,崇德 惠民 敬业 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,崇德 惠民 敬业 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,崇德 惠民 敬业 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,崇德 惠民 敬业 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,崇德 惠民 敬业 创新,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,COPD急性加重期,主讲人：,王仁莉,指导人：赵晓杰,参加人员,：,任俊、黄静、耿蓓蓓、赵 莉莉、郭丽、卫文娟、凌静、王仁莉,时间,：,2018年01月22日,学习目标,一、COPD急性加重期的相关知识,1、,COPD急性加重期,的概念,2、,COPD急性加重期,临床表现,3、,COPD急性加重期,治疗要点,二、病例,1、现病史、既往史,2、目前的状况及治疗,三、主要的护理内容,1、护理诊断,2、护理措施,3、护理目标,查房流程,查房目的,病史介绍,护理诊断及问题,护理措施,护理评价,课后提问,ICU护理查房病区图片,查房目的,学习,COPD急性加重期,的相关知识,了解,COPD急性加重期,病人的相关 护理,讨论疾病护理措施是否全面，得当,病历回顾,姓名：,汪云霞,性别：女 年龄：89岁 民族：汉族,代入院原因：,反复咳嗽咳痰喘8余年，再发加重三天入院,诊断：,1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期,2、呼吸衰竭（2型）,3、肺性脑病,病史汇报,现病史：,患者8年前受凉后开始出现咳嗽、咳黄痰、气喘症状，偶有畏寒发热。以后每年发病多次，以冬春季节发病多，常因受凉诱发，每年持续个月以上，经治疗或者气候变暖后缓解。但仍每年发病，近年来患者上诉症状加重，伴静坐休息时喘累。3天前，患者受凉后上诉症状再发并加重，咳黄白色黏痰，痰量较前明显增加，感心慌、气促，今晨出现意识障碍，家人急送我科，我科以慢性阻塞性肺疾病急性加重期和呼吸衰竭（2型）收住我科。,病史汇报,现病史：,患者有高血压病史年，最高血压达110，院外间断口服降压药，近期未口服，未正规监测血压。,病史汇报,既往史：,患者既往体质差。,个人史：,生于本地，否认异地及疫区居留史，无不良嗜好。,病史汇报,反复咳嗽咳痰喘8余年，加重3天伴意识不清入院。来时呈模糊状态，氧饱和度63%，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇紫绀明显，双下肢无明显水肿，呼吸运动浅快，双肺呼吸音低。入科血糖7.0mmol/l，血气分析,提示PH7.206，二氧化碳分压 113.9mmHg，氧分压 28mmHg,入科情况汇报,患者意识模糊，呼吸急促，平车推入病房,生命体征：,T37.0,P115次/分 R19次/分 BP118/80mmHg 无疼痛,基本生理：饮食差、二便正常绝对卧床休息,家人心理及精神状态：知晓疾病，能积极配合治疗。,护理评估,发育正常，营养中等，正力体型，查体不合作。双下肢无明显水肿，其他均无异常。,体格检查,2017-03-29我院心电图提示：多源性房性心动过速，T波改变。,肺部CT示：双侧胸腔积液,头颅CT示：双侧基底节及双侧脑室旁腔隙性脑梗塞,辅助检查,01月15日：,血气分析（呼吸机辅助呼吸）：,提示PH7.206，二氧化碳分压 113.9mmHg，氧分压 28mmHg，,急诊血常规+超敏CRP快检：,超敏C反应蛋白：29.4 mg/L；白细胞：8.95109/L；血红蛋白：128 g/L；红细胞压积：33.40%；中性粒细胞百分比：92.7%；,氯95.30mmol/l 糖化血红蛋白68.30mmol/l,凝血及尿常规无异常,辅助检查,辅助检查图片,辅助检查图片,辅助检查图片,按呼吸科护理常规,特级护理，病危,禁饮食,保持呼吸道通畅,呼吸机辅助呼吸,持续心电、血压、血氧饱和度监测血氧饱和度监测,q4h血糖,主要治疗措施,目前主要治疗方案,稳定血压、血糖、心率等生命体征,呼吸机辅助呼吸,抗感染、抗凝、降糖,营养脑神经、促醒,化痰、护胃、降压,护理目标,1、,患者可以有效自主呼吸，可以脱机,2、患者能保持呼吸道通畅，可自行咳痰,3、升压药物可以减量或撤除，患者血压可以维持在正常范围,4、患者出入量达到平衡,5、患者腹泻得到缓解,6、患者可逐步恢复自理能力,7、患者病情得到改善，家属能主动配合治疗,8、未发生心跳呼吸骤停,P1 气体交换受损：,与气道阻塞，通气不足有关,P2 清理呼吸道低效：,与痰液粘稠，咳痰无力有关,P3 生活自理能力下降,与心电监护连线牵扯、喘累有,关,P4睡眠形态紊乱：,与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,P5活动无耐力：,与肺功能减退有关,P6跌倒与受伤的危险：,与高血压，腿脚无力有关,P7知识缺乏：,缺乏疾病相关健康知识,P8 焦虑：,与担心预后情况不好有关,护理诊断及措施,护理目标：,病人一周后能脱机并能进行有效呼吸，气喘症状缓解,功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。,护理措施,：,1.使用呼吸机辅助呼吸,2.休息与活动：给予高坡卧位，责任护士严密监护，及做好日常生活护理。,3.环境：保持合适温湿度（,22-24,），增加被褥，注意保暖。,4.病情观察：观察咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），,呼吸困难程度。,5.用药护理：遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。,护理评价,：,患者5天后能进行有效呼吸，气喘症状得到改善。,P1,气体交换受损,与气道阻塞，通气不足有关,护理目标,：,病人7天后能有效排痰,护理措施,：,1.保持其呼吸道通畅:指导其深呼吸和有效咳嗽，指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。,2.指导病人少量多次饮水，进水量在1500ml-2000ml/日。,3.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。,4.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反应。,5.定时巡视病房，加强翻身、叩背,。,护理评价,：,患者7天后能有效排痰。可自主卧位,P2 清理呼吸道低效,与痰液粘稠，咳痰无力有关,护理目标：,病人7天后自己吃饭，下床上厕所,护理措施：,1.留取陪伴，不能单独留病人一个人在床上。2、简单生活用品放在床头柜上面，如餐巾纸，水杯，方便卧床时拿取。3、大小便器放在床下，指导患者及家属床上大小便。5、会阴部及时清洗，保持会阴部干净、干燥。,护理评价：,患者睡眠得到改善，病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。,P3 生活自理能力下降,与心电监护连线牵扯、喘累有,关,护理目标：,病人睡眠时间较前增加,护理措施：,1.评估具体原因，睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具体睡眠时数。2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳止喘药物；及时妥善处理好排泄问题。3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4.保证病人的舒适，知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏、观察导管情况，解除病人恐惧。6.心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。,护理评价：,患者睡眠得到改善。病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。,P4睡眠形态紊乱,与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关,护理目标：,病人活动耐力逐渐提高，能进行基本自主活动,护理措施：,1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。,2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头（,10-20,），并略抬床尾（,20-30,），使下肢关节轻度屈曲。,3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。,护理评价：,患者能进行基本的自主活动。一周后能下床扶着入厕。,P5活动无耐力,与心肺活功能减退有关,护理目标：,在住院期间无跌倒不良事件发生,护理措施：,1、遵医嘱正确服用口服药,2、指导其卧床期间加强肢体功能锻炼,3、嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同,护理评价：,暂无跌倒发生,P6跌倒与受伤的危险,与头痛、头晕有关,护理目标：,让患者能了解COPD的相关基本知识,护理措施：,1.讲解COPD相关基本知识，帮助寻找引起疾病复发加重的原因,（如：受寒、受凉、感染、大气污染、疲劳过度等）,尽量避开致病这些因素，指导安排生活起居。,2.功能锻炼 如缩唇呼吸。,护理评价：1、,患者及家属了解疾病相关知识学会了；2、家属及患者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法；3、家属学会了为患者叩击排痰。,P7知识缺乏,与缺乏正确疾病的相关,基本,知识有关,护理目标：,缓解患者焦虑情绪,护理措施：,1.医务人员应提供良好的心理支持，消除患者紧张情绪，使其产生信任和安全感，满足病人所需。,2.做好医患沟通，解释预后，关心病人。,护理评价,：患者现在焦虑减轻。,P8焦虑,与担心预后情况不好有关,管道的护理,气道的管理,1、予患者床头抬高30度。,2、保持气管插管通畅，妥善固定，防止脱落。,3、严格无菌操作，吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间小于15秒，做到有效吸痰，按需吸痰。,4、加强气道湿化：呼吸机湿化器温度控制在36,左右，并予0.45%氯化钠注射液适时气道湿化。,5、每班检测气囊压力：25-35cmH,2,O。,6、及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，以防流入患者气道。,管道的护理,尿管的护理,1、妥善固定，防止脱落。,2、保持引流通畅，避免受压。,3、每日会阴护理3次，每周更换尿袋，每两周更换尿管。,4、尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。,5、观察尿液情况，准确记录。,6、做好尿管和尿袋的各项标识。,基础护理,1、体温升高和不升的护理：严密监测体温变化，以及时发现体温变化。严格执行无菌操作。体温过高时，遵医嘱予患者物理降温，如冰袋、退热贴等；体温不升时，予患者加盖棉被，调节病室温度，遵医嘱予电热毯保暖。患者汗多时予及时擦干、更换衣物。,2、皮肤护理：患者NORTON评分15分，每周评分一次并采取相应的措施。予卧气垫床。每2小时翻身拍背一次。保持床单元的清洁、干燥，每日温水擦浴3次。骨隆突处垫软枕、防压疮垫，必要时贴美皮康。,3、生活护理：做好手卫生。口腔护理每4小时一次。会阴护理3次/日，预防感染。,4、腹泻的护理：观察大便色、质、量和肛周皮肤情况，及时更换造瘘袋。,5、中医护理：遵医嘱与患者行耳穴埋籽（穴位：心、脑干、皮质下），注意定期更换王不留行籽。,1、心理指导:,护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪，比如：握着病人的手和病人亲切交流等。,2、疾病知识:指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人防感冒是预防本病再次复发加重的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。,健康教育,3、饮食指导：,给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。,腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等,；,避免易引起便秘的食物，如油腻食物、干果、坚果等。,4、康复锻炼指导：,病人心肺功能和体力情况欠佳，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排日常生活。,健康教育,健康教育,5、呼吸功能锻炼,（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。,每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。,健康教育,（2）呼吸功能锻炼缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），,吸与呼时间之比为1：2或1：3,。,心理护理,1、主动与患者家属沟通，及时反馈患者病情、治疗及护理，促其配合。,2、了解患者家庭情况，从情感和生活上给予帮助和支持。,效果评价,目前护理措施已实施，护理问题已基本解决，无相关危象因素发生。病人及家属情绪稳定，积极配合治疗与护理，对疾病知识部分了解，病情有所好转。,下面我们来学习下COPD加重期的相关知识学习,ICU护理查房知识讲座,什么是COPD急性加重期？,慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。,AECOPD最新定义的发展过程,1987年加拿大学者Anthonisen3首先提出的AECOPD定义为具有下列一项主要症状，即呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰，并伴有下列一项以上次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20%以上。,2004年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸病学会（ERS）的COPD共识报告将AECOPD定义为：COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变化范围，并需要调整原治疗方案4。也有一些作者提出AECOPD的定义为咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难或胸闷症状存在2个以上加重，并持续3天以上。,2006年9月新版慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）中将AECOPD定义为5：COPD患者自然病程中发生的一个事件，其特征为患者原有的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰症状超出日常的变化范围，呈急性起病并需改变原来的规则用药治疗。,我国2007年修订的慢性阻塞性肺疾病诊治指南中AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现6。目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:气促加重,痰量增加,痰变脓性。,AECOPD的分级,AECOPD严重度的评估应根据患者加重前的用药史、合并疾病、症状、体检、动脉血气和其他实验室检查等综合评定。特别需要了解患者的气促、咳嗽、痰量、痰色和日间活动受限频度和发作时的严重度。,ATS/ERS2004年的共识报告定为,级（轻中度）可在家治疗；,级（中/重度），需住院治疗,级（重度）出现急性呼吸衰竭，需入住ICU。,2007年美国胸科学会年会（ATS）上欧美专家达成新的共识，认为AECOPD的分级为：轻度，呼吸症状加重，患者可以通过增加药物来控制；中度，需要全身激素和/或抗生素治疗；重度，急性加重，需住院或急诊治疗。,2006年版GOLD中拟定了AECOPD患者的 住院指征：1.症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难；2.COPD基础病情严重；3.出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）；4.加重时初始药物治疗无效；5.出现明显的合并症；6.急性加重频繁；7.新发生心律失常；8.诊断不明；9.高龄患者；10.缺乏必要的家庭照料；,2025/12/10 周三,47,症状,1.咳嗽:常为长期慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明显。,2.咳痰:常为白色粘痰,合并感染时有脓痰。,3.气短:劳力性气促,进行性加重。,4.喘息:部分患者有喘息的表现。,2025/12/10 周三,48,体征,早期可不明显，通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿罗音，少数患者有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。,2025/12/10 周三,49,X线征象,1.慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。,2.肺气肿的表现:如肺容量增大,肋间隙增宽,肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨后透亮区增加;横膈低平,心影狭长等。,3.肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。,2025/12/10 周三,50,肺功能改变,1.呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%、FEV1、PEF和MEFV下降,2.气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张剂后,FEV180%预计值、FEV1/FVC40%诊断为肺气肿)、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。,4.DLCO下降。,5.动脉血气:合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。,2025/12/10 周三,51,项目,草案,指南,定义,COPD与慢性支气管炎,气流阻塞（受限）的特征,COPD诊断,气流阻塞特征的慢性支气管炎或（和）肺气肿,无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不属于COPD,FEV1%预计值,FEV1/FVC是敏感指标,综合分 析，肺功能有重要意义,气流受限特征性疾病，与肺部对有害颗粒或有害气流异常炎症反应有关,慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多年存在，但不是所有 咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD，后者可视为COPD高危期,FEV1/FVC4次,FEV150%,FEV135%,支气管慢性感染,内酰氨类,喹诺酮类,阿莫西林/克拉维酸、第2、3代头孢、第2代大环内酯,喹诺酮类、第3代头合并氨基、亚胺培南,2025/12/10 周三,55,院外治疗,对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需特别注意病情变化，及时决定送医院治疗的时间。,2025/12/10 周三,56,住院治疗指征,1,症状明显加重，如突然出现静息时呼吸困难,2.,出现新的症状（如发绀、外周水肿）,3.,原有治疗方案失败,4.有严重并发症,5.,新近发生心律失常,6,诊断不明确,7,年老患者出现病情加重,8,院外治疗不力或条件欠佳,9.,曾经有发生危重发作的病史,2025/12/10 周三,57,收入ICU的指征,1.,严重呼吸困难，且对初始治疗反应不佳。,2,.精神紊乱、嗜睡、昏迷。,3.经氧疗和无创正压通气（NIPPV）后低氧血症（PaO250mmHg）仍持续或进行性恶化/或高碳酸血症（PaO270mmHg）严重或恶化，和/或呼酸（PH7.30）严重或恶化。,2025/12/10 周三,58,（三）治疗方案,1.,氧疗：鼻导管或Venturi面罩吸氧；必要时给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。,2.,给予支气管扩张剂：短效,受体激动剂,如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂）,如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药物（静脉给药）,可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。,2025/12/10 周三,59,3.糖皮质激素：必要时口服或静脉给药。,4.,其他治疗：根椐病情需要防治感染，,清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机械通气,治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常或其他,合并症，一般性治疗、营养支持、密切监护、注意体液平衡等。,2025/12/10 周三,60,机械通气：无创性机械通气，COPD急性加重期患者应用无创伤性正压通气(NIPPE)可以降低PaCO,2,减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助呼吸压和采用有利于降低PaCO,2,的方法，从而提高NIPPV的效果。,2025/12/10 周三,61,营养支持,肠内肠外营养制剂,凡命、乐凡命,力能脂肪乳,球蛋白,蓉生静丙,2025/12/10 周三,62,COPD急性加重期治疗后出院标准,1.每日需要吸入2激动剂的次数少于qid,2.现已能在房间里走动;,3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒;,4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制;,5.静脉治疗停止后,病人能稳定1224小时;,6.已教会病人或家庭护理者正确地使用药物;,7.已按排随访或社区观察。,课后提问,1、,COPD急性加重期,临床特点？,2、怎样护理好,COPD急性加重期,的患者？,感谢聆听！,