COPD机械通气治疗课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,COPD机械通气治疗,慢性阻塞性肺疾病,(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),本质特点,部分可逆、进行性发展的气流受限性疾病,病因,肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应,吸烟是主要危险因素,COPD,病理学改变,COPD,病理生理,内径,2mm,的中央气道,内径,2mm,的外周气道,气道纤维化和胶原沉积,气道狭窄、气流受限,肺实质,（呼吸性细支气管、肺泡和毛细血管）,结构破坏、含气量,肺气肿、肺弹性回缩力,肺血管,气道分泌物,，纤毛功能,气流受限，肺过度充盈（,hyperinflation,）,内径,2mm,的外周气道狭窄,肺实质改变,气体交换障碍,V/Q,失调,肺动脉高压,导致肺心病，慢性右心功能不全，全心功能不全,全身影响,体循环淤血临床表现,COPD,病理生理,COPD,病理生理改变,相关概念,肺过度充盈（,pulmonary hyperinflation,）,FRC,较预计值升高,松弛容量（,Vr,，,relaxation volume,）,呼气末，肺的弹性回缩力与胸廓的弹性牵拉力相等时的肺容量,有时，规定,FRC=Vr,肺动态过度充盈（,pulmonary dynamic hyperinflation,）,呼气末肺容量高于,Vr,“动态过度充盈”与“过度充盈”的关系,呼吸力学,呼吸系统阻力,气道阻力,弹性阻力？,过度充盈的作用,过度充盈的影响因素,肺弹性回缩力减小,气道阻力升高,呼气时间短,动态过度充盈的作用,PEEPi,吸气功增加,COPD,患者呼吸系统阻力,在出现呼吸衰竭时主要表现为吸气负荷,动态过度充盈及,PEEPi,在其中起重要作用,呼吸肌疲劳，无力,导致通气,，出现呼吸衰竭,慢支与,COPD,诊断,肺功能,FEV,1,、,FEV,1,/FVC,分型,红喘 瘦 肺气肿、肺大疱明显、残气量明显增加,紫肿 胖 右心功能不全 全心功能不全 肺心病,急性加重期,感染？营养？电解质紊乱？,机械通气,无创、有创,机械通气的目标和目的,尽可能保持自主呼吸,支持力度适当,CO,2,pH BE,COPD,无创通气,Leger RC 1989;34:73,无创、有创的区别,具有相同的,正压通气,原理,两者的,根本,区别：,呼吸机与患者的连接方式不同，,无创通气：以口,/,鼻面罩和患者相连,有创通气：需建立有创人工气道,（,气管插管或气管切开,）,无创通气和有创通气优劣的比较,无创通气不需建立有创人工气道,呼吸机相关肺炎等严重并,发症明显减少,患者易于接受,上、停呼吸机调节余地大,无法提供有效的气道管理,不能确保通气支持水平,无创通气应用时机,患者,需要正压通气,不太需要有创人工气道,的保护和支持时,应用,无创通气,无创通气应用时机的把握,无创通气,有创通气,非机械通气,适应证与禁忌证,适应证,:,任何中重度呼衰无禁忌证者,各种呼衰无指证或拒绝有创通气者,预防呼衰：如外科术后支持,康复治疗，家庭机械通气,禁忌证,:,病情需要保证气道安全,非高碳酸血症所致神志改变,频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤,急性面部损伤,心血管情况不稳定,NPPV,在急性呼衰中的应用,COPD,急性加重,COPD,急性加重时,NPPV,应用指征,中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸,轻中度酸中毒（,PH7.307.35,）和高碳酸血症（,PaCO,2,4560mmHg),RR25,次,/,分,Chest.2003 Aug;124(2):699-713,中 断 标 准,1,、不能耐受面罩,2,、不能改善气体交换或呼吸困难,3,、需气管插管来处理分泌物或保护气道,4,、血流动力学不稳定,5,、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著,室性心律失常,6,、因,CO,2,潴留而神志不清病人，治疗,30,分,钟后 神志无改善,无创的模式,Mode,：,A/C(pressure or volume)or PS,Tidal volume,：,6 to 10 ml/kg,keep plateau pressure,80 l/min,Flow waveform,：,Volume ventilation decelerating,F,I,O,2,：,minimum to maintain target PaO,2,Wean using spontaneous breathing trials,If weaning fails consider extubation to NPPV,无创注意事项,1,、禁忌症,2,、适应症 意识 配合程度,3,、医护关注程度,4,、支持效果,5,、何时停止，何时转有创？,无创必须注意的,循环 恶化,正压通气,CO,、,BP,二氧化碳 体循环、肺循环,支持水平,漏气,胃管,有创机械通气,无创,有创,直接有创,人工气道的建立,气管插管 气管切开,人工气道建立,必须注意：,1,、指征,难插管的指征,2,、镇静药物 给予？,3,、循环,大静脉 盐水 抢救药物,4,、简易呼吸器的使用 血氧饱和度监测,90%,5,、通气,低水平，潮气量小？尤其是初始,有创机械通气,模式？,医生的选择,原则：,1,、机械通气的目标和目的,2,、尽可能保持自主呼吸,3,、支持力度适当,CO,2,pH BE,建 议,1,、潮气量（,VT,）或气道压力（,Paw,）,目标潮气量,68ml/kg,，平台压不超过,30cmH,2,O,和,/,或气道峰压不超过,35-40cmH,2,O,，保证基本分钟通气量，,PaCO,2,值逐渐恢复到缓解期水平。,2,、通气频率（,f,）,潮气量，保证基本的分钟通气量，,10-15,次,/,分即可。,3,、吸气流速（,flow,）,选择较高的峰流速（,40-60L/min,），吸呼比（,I:E,）,1:2,，延长呼气时间。,流速波形,递减波。,建 议,4,、外源性,PEEP,（,PEEPe,）,控制通气时,PEEPe,一般不超过,PEEPi,的,80%,，否则会加重,DPH,。,5,、吸氧浓度（,FiO,2,）,低水平。,高水平，提示存在合并症和,/,或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。,与机械通气相关的问题,1,、容量,机械通气,多？,脱机,少？,2,、营养,糖、脂肪、氮量、微量元素,3,、电解质,低氯血症明显 纠正低钾血症,脱 机,指征：,诱发因素有效控制：先决条件；,神志清楚，可主动配合；,自主呼吸能力恢复；,通气及氧合功能良好：,PaO,2,/FiO,2,250mmHg,，,PEEP,5-8cmH,2,O,，,pH,7.35,，,PaCO,2,达缓解期水平,血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。,脱 机,脱机模式：,SIMV+PSV,PSV,注意容量！,序贯治疗,有创,无创,肺部感染控制窗？,序贯？,总 结,判断上机指征 无创 有创,气管插管是一关 切记,参数调整 恢复先前,不同分型不同方法,脱机是难点 注意容量等,特别注意并发症 气胸,谢谢,