CRRT抗凝课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRRT抗凝,为什么抗凝？,延长管路、滤器使用寿命,减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）,为什么抗凝？,延长管路、滤器使用寿命,减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）,持续肾脏替代治疗管路寿命,满足治疗要求,降低治疗费用,减少重新安装管路的护理时间,18 30 hr,持续肾脏替代治疗的影响因素,血管通路位置,中心静脉导管,:,口径,管腔设计,血流可靠性,血滤管路设计,透析膜的生物相容性,护理人员的培训及专业技能,抗凝效果,为什么抗凝？,延长管路、滤器使用寿命,减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,Hofbauer R,Moser D,Frass M,et al.Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis.Kidney Int,持续肾脏替代的抗凝,血滤滤器与管,路的抗凝作用,全身抗凝,有害作用,抗凝需谨慎,持续肾脏替代的预冲,通常采用,5 00010 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预冲洗。,用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异,体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响,为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的,。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。,推荐意见,4,应用抗凝剂的,CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级,2010-ICU,中血液净化的应用指南,国内文献报告的抗凝方法,抗凝方法,病例数,(%),单药抗凝,普通肝素,844,(37.9),低分子肝素,686,(30.8),枸橼酸,26,(1.2),联合抗凝,普通肝素,+,低分子肝素,483,(21.7),普通肝素,+,枸橼酸,52,(2.3),无抗凝,137,(6.1),抗凝方法,抗凝方法,局部抗凝,普通肝素,+,鱼精蛋白,枸橼酸抗凝,全身抗凝,低分子肝素,普通肝素,无抗凝,持续肾脏替代的抗凝选择,基础疾病：凝血功能、肝肾功能,现有抗凝措施,临床经验,经济因素,肝素 抗凝,CRRT,时的肝素抗凝,一般首次负荷剂量,2 000,5 000 IU,静注，维持剂量,500-2 000 IU/h,或负荷剂量,25,30 IU/kg,静注，然后以,5,10 IU/,（,kgh,）的速度持续静脉输注,每,4,6 h,监测,APTT,，调整普通肝素用量，以保证,APTT,维持在正常值的,1,1.4,倍。,APTT 24-42s,2010-ICU,中血液净化的应用指南,CRRT,时的肝素抗凝,出血危险,负荷剂量,IU/kg,维持剂量,IU/kg/hr,APTT,sec,ACT,sec,危险较大,50,10 20,60,250s,和患者外周血,ACT180s,2010-ICU,中血液净化的应用指南,低分子肝素 抗凝,低分子肝素抗凝,低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为,4,6 ku,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期,3,4h,，出血风险较低，常用于全身抗凝。,2010-ICU,中血液净化的应用指南,低分子肝素抗凝,2010-ICU,中血液净化的应用指南,低分子肝素抗凝,2010-ICU,中血液净化的应用指南,LMWH,抗凝方法,首剂量,15-20IU/kg,，维持量,5-10IU/,（,kg h,）,LMWH,抗凝监测,不用监测,APTT,，应监测抗,fa,活性,控制抗,fa,活性在,0.3-0.6IU/ml,可达到理想的抗凝效果，且无出血危险。,抗,fa,活性超过,0.45-0.8IU/ml,则可能出现出血并发症。,抗,fa,活性检测在临床无法常规进行。,低分子肝素抗凝,低分子肝素抗凝,与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。,低分子量肝素也可诱发,HIT,，因此对普通肝素诱发的,HIT,，同样不能应用低分子肝素。,半衰期长,（,CRRT,结束后抗凝效果可长达,4h,）,不同厂家量效关系差别较大,低分子肝素分子量小，可以被血液滤过清除,出血风险较低，但长期低分子肝素抗凝还是有风险的；可出现消化道、呼吸道的出血,对于高凝患者；重症胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素的抗凝效果欠佳，可换用肝素抗凝；,不能或仅能部分被肝素中和,低分子肝素抗凝,HIT,发生率较低,更强的抗,fa,活性,更稳定的药代动力学,更稳定的抗凝效果,（对合并低蛋白血症患者）,更少的出血几率,不用监测,APTT,低分子肝素抗凝,无肝素 抗凝,模式：前稀释，血流量,200-300ml,肝素预冲管路；,冲洗回路，,30-60min,，每次,100-200ml,冲洗液：生理盐水，断开动脉端血流,无肝素抗凝,优势,出血风险低，特别适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群,无肝素抗凝,劣势,滤器寿命短,血液丢失量大,超滤不能达标,（管路冲洗）,治疗时间不能达标,护士工作量大,反复冲洗管路增加感染几率,导致大量凝血因子消耗,无肝素抗凝,优势,出血风险低？,无肝素抗凝,适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群？,枸橼酸局部 抗凝,枸橼酸理化特性,别名：柠檬酸三钠,分子式：,C,6,H,5,Na,3,O,7,.2H,2,O,；分子量：,294.10,物理特性：一种弱酸强碱盐，且易溶于水，难溶于乙醇，,PH,值约为,8,具有金属离子络合能力，对钙、镁、铁具有良好络合能力。,枸橼酸代谢,(1 mmol,枸橼酸能够产生,3 mmol,的,HCO,3,),枸橼酸代谢,(1 mmol,枸橼酸能够产生,3 mmol,的,HCO,3,),枸橼酸抗凝的原理,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与,枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复,血库使用枸橼酸保存血液,采用枸橼酸可以在,RRT,时进行局部抗凝,:,血液进入体外循环后即加入枸橼酸,血液进入体内前补充游离钙,体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常,通过测定游离钙监测抗凝,枸橼酸局部抗凝方案,枸橼酸局部抗凝图示,R,heater,枸橼酸,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖,酸钙,枸橼酸局部抗凝方案说明,根据患者病情选择适当治疗模式,CVVH,CVVHD,CVVHDF,枸橼酸局部抗凝方案,准备枸橼酸抗凝液,血液保存液,(I)600 ml/,袋,广州华南医疗用品有限公司,成分,分子量,含量,(g),mmol,枸橼酸三钠,(,二水,),294.1,22.0,75,枸橼酸,(,一水,),210.14,8.0,38,葡萄糖,(,一水,),198.17,24.5,120,加注射用水至,1000 ml,R,heater,枸橼酸,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,血滤机常规预冲,肝素盐水,枸橼酸局部抗凝方案,准备输液泵,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接,最接近患者处,(,血泵前,),根据患者病情,设置血滤机的常规参数,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A,初始泵速为血液流速,(BFR),的,2.0 2.5%,泵速,(ml/hr)=,（,1.2-1.5,）,x BFR(ml/min),例如,BFR=120 ml/min,ACD-A,泵速,=144 180 ml/hr,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案,置换液中不含钙,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,常规置换液配方,0.9%NS,2000 ml,注射用水,500 ml,5%NaHCO,3,125 ml,25%MgSO,4,3 ml,10%CaGlu,20 ml,15%KCl,5 ml,50%GS,总量,枸橼酸局部抗凝方案,准备,10%,葡萄糖酸钙溶液及注射器泵,将输液管路连接至血滤管路静脉端,葡萄糖酸钙溶液初始泵速为,8.8 11.0 ml/hr(,枸橼酸泵速的,6.1%),R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄,糖酸,钙,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2,Q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙,1.00 1.20 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙,0.20 0.40 mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,静脉标本游离钙,从滤器后静脉取血部位取血,枸橼酸输注速度调整,0.50 mmol/L,增加,10 ml/hr,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,动脉标本游离钙,从外周静脉或动脉取血,10%,葡萄糖酸钙输注速度调整,1.45 mmol/L,降低,6.1 ml/hr,1.21 1.45 mmol/L,降低,3.1 ml/hr,1.00 1.20 mmol/L,维持不变,0.90 1.00 mmol/L,增加,3.1 ml/hr,10 mEq/L,需要确认,ACD-A,输注部位正确,未直接进入患者体内,降低,ACD-A,泵速,25%,2 4,小时后测定,HCO,3,若测定结果仍不正常,再次降低,ACD-A,泵速,25%,枸橼酸局部抗凝方案,:,抗凝监测,若患者血,Na,上升,10 mEq/L,或,155 mEq/L,需要确认,ACD-A,输注部位正确,未直接进入患者体内,降低,ACD-A,泵速,25%,2 4,小时后测定血,Na,若测定结果仍不正常,输注,5%GS,枸橼酸抗凝的并发症,:,代谢性碱中毒,主要原因,枸橼酸转化为,HCO,3,(1 mmol,枸橼酸能够产生,3 mmol,的,HCO,3,),次要原因,溶液含有,35 mEq/L HCO,3,消化道丢失,含有乙酸成分的,TPN,治疗方法是增加酸负荷,生理盐水,(pH 5.4),枸橼酸抗凝的并发症,:Citrate Lock,总钙增加,而游离钙不变或降低,枸橼酸负荷超过肝脏代谢及,CRRT,清除能力,治疗,降低或停止枸橼酸,10 30,分钟,然后按照之前,70%,的速度开始,注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,谢谢您的关注！,