CVC导管拔管窘迫综合征精讲课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,CVC导管拔管窘迫综合征精讲,CVC,是外科手术常用的静脉通路,外科医生或麻醉师承担,CVC,导管置入工作。,护士承担,CVC,导管的维护及拔管工作。,CVC,的拔管看似简单，但可能会产生一些严重甚至是致命的并发症。,病例1,患者：男性，,58,岁,诊断：右肾癌,病史：,患者于,2010,年,9,月,28,日拟诊”右肾癌“收治入院，既往有高血压病史，择期手术。,术中麻醉师置右颈内单通道,CVC,管一根，留置,8,天后，遵医嘱拔除该导管。,患者在坐位时拔除导管后主诉胸闷、气促，随后发生意识丧失；立即测血压、血糖均正常，心率高达,140,次,/,分；当时即予平卧位并予鼻氧管吸氧,3,升,/,分，,20,分钟后所有症状自行缓解，心率恢复正常。,病例2,患者：女，,37,岁,诊断：卵巢癌,病史：,患者于,2011,年,2,月,16,日拟诊”卵巢癌“收治入院，既往体健，择期手术。,术中麻醉师置右颈内单通道,CVC,管一根，留置,7,天后，遵医嘱拔除该导管。,患者在平卧位时拔除导管后在局部按压过程中出现面色苍白、出冷汗伴随意识丧失；当即给予吸氧，急测血压、血糖、血气为正常范围，减轻局部按压力度，患者在大约,1,分钟后自行苏醒症状逐渐缓解。,病例3,患者：男性，,51,岁,诊断：贲门癌,病史：,患者于,2011,年,5,月,16,日拟诊“贲门癌”收治入院，既往体检，择期手术。,术中麻醉师置右颈内单通道,CVC,管一根，留置,15,天后，遵医嘱拔除该导管。,患者在坐位时拔除该导管后立即出现头晕、出冷汗、面色苍白，自诉心跳加速；当即予患者平卧，监测血糖正常，心电监护：,HR103,次,/,分，,BP110/70mmHg,，,15,分钟后症状完全缓解。,国外案例报道,一位,65,岁宫颈癌患者，在坐位时拔除,CVC,后出现了左侧面瘫以及左侧肢体麻木，随后发生昏厥，诊断后发现患者发生了心脏停搏以及双侧大脑缺血。,一位,60,岁男性患者在拔除,CVC,过程中，由于听见笑话以后突然大笑，随后患者发生跌倒以及意识丧失，心肺复苏失败以后患者死亡。,Kim.D.Gottesman.M,，,Forero,et al.The CVC removal distress syndrome;An unappreciated complication of central venous catheter removal.J Amer ican surgeon 1998;644:344_347,一位,45,岁骨髓移植的急性淋巴母细胞瘤患者在拔除,CVC,时，出现明显的咳嗽伴气促，约,1,个小时后好转，但,3,个小时后又出现意识丧失，经治疗于,4,天后恢复意识，但留下了右侧肢体偏瘫。,一位,43,岁男性患者在冠脉搭桥术后拔除右侧颈内过程中处,CVC,于平卧位，拔管结束后患者站立时突然发生跌倒，随后出现意识丧失合并全身抽搐，最终由于心动过缓直至心搏暂停致死亡，胸片发现右心存在大量的气,液平，尸体解剖提示在右心房内有过高的空气压力,。,Zuha.R.Price.T.Powies.R.Treleaven.J Paradoxical emboli after central venous catheter removal.Ann Oncol.2000;11;885_886,Sing.R.Steffe.T.204-205,相关类似案例报道8篇，累计个案20例,年限,案例报告,作者,期刊,2003,血透患者拔除颈内静脉留置导管致呼吸心跳骤停案例报告,潘健涛、范丽梅等,中国中西医结合肾病杂志,2003,中心静脉导管拔除意外综合征防治探讨,吴成平、潘池,现代中西医结合杂志,2009,颈内静脉置管拔除后致脑空气栓塞患者的护理,李怀兰,护理学杂志,2010,拔除颈内静脉置管导致患者晕厥,1,例,杨乐、吴亿,中国血液净化,2010,深静脉导管拔除意外综合征病例报道及文献复习,李金林，曹权,临床肺科杂志,2011,1,例非常规拔除中心静脉导管致肺栓塞的护理启示,刘俐，张艳琳,护理学杂志,2011,中心静脉导管拔除意外综合征的原因及护理对策,唐琦，石春风,护士进修杂志,2013,肺癌术后中心静脉拔管窘迫综合征的护理,冯竞，朱渊等,上海交通大学学报,医学版,CVC拔管窘迫综合征定义及常见临床表现,定义,CVC,拔管后发生高血压，心动过速等并发症的临床过程称为,CVC,拔管窘迫综合征，亦称中心静脉导管拔管意外综合征。,临床表现,高血压，心动过速，低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机体无力，偏瘫甚至全瘫；有时候综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。,CVC拔管窘迫综合症的原因分析,空气栓塞或血栓,神经刺激,其他,既往严重的心脏疾病病史,电解质 乱，低钾，低氧、酸中毒,CVC拔管窘迫综合征的原因分析,导管的选择,封管技术,血栓发生的高危既往史,糖尿病,高血压,高凝状态,手术,肿瘤,长期卧床,血,栓,形,成,的,诱,因,CVC拔管窘迫综合征的应对策略,胸腔负压增大,体位的影响,纤维蛋白鞘形成开放性隧道,未使用密闭性敷料,空,气,栓,塞,诱,因,胸腔内负压增加,在拔管后，若患者立即咳嗽，打喷嚏，大哭，大笑，深吸气或出现慌乱情绪，胸腔内压力的变化可使空气通过一个开放口被吸入到静脉系统，诱发空气栓塞。,胸腔内压力小于大气压时引起空气通过一个开放口进入全,身静脉循环，从而导致静脉栓塞,体位的影响,文献报道，在颈内静脉导管拔管后致脑空气栓塞患者中，拔管时在头部稍高、压迫部位较低或直立位的情况下，气体可逆行上升进入脑部，引起脑部的空气栓塞，出现脑梗死。,1,例平卧位拔管后坐起的患者发生拔管窘迫综合征，作者认为如果如果是坐资拔管，,10%80%,的情况会发生空气梗塞。,李怀兰，颈部静脉置管拔管后致脑部空气栓塞患者的护理,J,，护理学杂志：外版，,2009,，,24,12,38,，,39,Brockmeyer J.Simon T.Seery J.et al.Cerebral.AIR embolism following removal of centrel venous catheterJ;military medicine.2009.1748;878-881,当患者吸气或者取站立体位时，中心静脉压降低，更容易使,空气进入血液系统，发生空气栓塞,纤维蛋白鞘形成开放性隧道,有学者认为，导管拔出后，纤维蛋白鞘在穿刺点周围形成隧道，为空气进入血管提供了一个潜在的入口。,CVC,拔除后，如果凝血机制正常，,CVC,窦道会自然关闭；但如果凝血机制不正常，拔管时用力按压导致血栓脱落、用力咳嗽等都会延迟导管窦道的关闭，从而可能造成拔管后的空气栓塞。,讨论,由此可见，,3,个案例均属,CVC,拔管窘迫综合征，案例,1,、案例,3,可能与空气栓塞有关；案例,2,可能与压迫刺激到颈动脉窦压力感受器使心迷走神经紧张增强有关。,空气栓塞做为严重输液不良反应之一被高度关注，但,CVC,拔管所致的空气栓塞却关注甚少，被忽视。,虽因拔管所至空气栓塞的致死率较为罕见；但一旦空气栓子达到一定的量或者处理不及时，可导致严重的后果。,改进,拔管,体位,要求,拔管,时患,者配,合,拔管,动作,无菌,密闭,敷料,运用,正确,按压,方法,拔管,后体,位要,求,宣教,内容,拔管前体位要求,患者,取平卧位，去枕,有条件者，取头低足高位,1020,拔管前局部皮肤及导管消毒,生理盐水棉球擦拭穿刺点，软化并清除血迹及污垢，以便于拔出导管。,洗必泰棉球消毒：,消毒部位：周围皮肤及导管,消毒方法：,3,遍，顺时针,逆时针,顺时针,消毒面积：,10cm10cm,拔管时患者配合,拔管要求：,拔管前嘱患者做,Valsalva,动作,Hebert.JL.Coirault C.Zamani K.Fontaine G.Lecarpentier Y.Chemla D.Pulse pressure response to the strain of the valsalva maneuver in huimens withpreserved function.J Appl Physiol.Sep 1998;85(3);817-823,Valsalva,动作：即用力吸气且屏住呼吸,操作要点：,嘱患者深吸一口气，然后屏住呼吸,患者应努力屏住呼吸,10,秒,然后呼出气体,拔管动作,拔管要求,一手用无菌纱布轻捏导管进行拔管。,每秒拔出,2-3com,，手回到近穿刺点处后，再拔出,2-3com,，如此重复。,动作轻柔，缓慢，匀速。,一手准备无菌纱布，待全部拔出导管应立即用,无菌纱布封闭静脉缺口，充分按压以防出血,。,拔管后需检查,CVC,导管完整性。,无菌密闭敷料运用及正确按压方法,Wysoki M,Covey A.Pollak J.Rosenblatt M.Aruny J.Denbow N Evaluation of various maneuvers for prevention of air embolism during central venous catheter placement.J Vasc.Intervent Radiol.2001;126:764-766,俞莉，冯敏芳，蔡小妮等。深静脉导管拔管后按压时间的临床研究,J,。护理学杂志，,2008,，,23,（,3,）：,42-43,。,杨风玲，杜中然。静脉采血拔针后按压血管止血时间及技巧,J,。中国实用神经疾病杂志。,2006,，,9,5;131-132.,一旦移去纱布，穿刺点立即垫,油性敷料,，再用无菌敷料覆盖固定。,按压方法：食指贴于穿刺点，中指，无名指沿血管走向按压，保证足够的按压面积,。,按压力度：,0.40.8kg,。,嘱咐患者局部按压,1530,分钟。,宜教工作,嘱患者拔管后平卧,15-30,分钟，利于穿刺点,24h,密闭。,卧床期间不可大笑，屏气，剧烈咳嗽。,若出现头昏眼花，面色苍白，心动过速或过缓、胸痛、气促等不适需立即取左侧卧位以及头低脚高位，并马上联系护士。,总结,CVC,拔管窘迫综合征很早就有报道，但均仅为个案报告及分析。,CVC,拔管窘迫综合征的病因，病理生理，危险因素等尚缺乏深入研究。,对于,CVC,拔管操作，需要在大量研究和实践的基础上，制订切实可行的操作指南，预防,CVC,拔管窘迫综合征的发生，保障患者安全。,谢谢观赏,谢谢观赏,