医学课件甲状腺功能亢进危象.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺左叶、,右叶和峡部,弥漫性肿大,1,2,3,【甲状腺激素合成、贮存、释放】,胃肠,I,-,血液,I,-,I,-,活化,I,+,TG,Tyr,碘化,MIT,DIT,耦联,MIT,2DIT,T,3,T,4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,水解酶,T,3,T,4,摄取,DIT,过氧化酶,过氧化酶,4,甲状腺激素分泌的调节,(TRH),(TSH),5,高代谢综合征,甲状腺激素分泌增多导致,交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。,表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。,6,精神神经系统,多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼睑震颤。,消化系统,多食消瘦。消化吸收不良而腹泻,大便糊状。病情重者,可有肝功能损害,偶有黄疸。,7,心血管系统,心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。,合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心衰。,8,肌肉骨骼系统,甲亢性周期性瘫痪（,TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症。,血液和造血系统,白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。,9,一、概念,甲状腺功能亢进危象,，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。,发病率占甲亢患者,1%-2%,；病死率高，达,20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。,多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。,本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围,10,二、病因和发病机理,、,血循环中甲状腺激素水平骤然增加,。,手术时挤压甲状腺或,131,碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。,11,、机体,对甲状腺激素耐受性降低,。,、,交感神经及肾上腺髓质活力增加,。,、,肾上腺皮质功能衰竭,。,12,、甲亢危象常见的,诱因,(1),甲状腺术前准备不充分，机体仍在高代谢状态下即进行手术,最常见原因,。,(2),精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。,(3),131,碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。放射性甲状腺炎 激素释放入血,(4),严重甲亢，药物未奏效而病情进展。,(5),病情未控制随意停药,。,13,三、临床诊断：,(,一,),临床表现：,1,、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为,明显的高代谢症状,和,过量的肾上腺素能反应,，典型的甲亢危象包括：,14,（,1,）高热：体温,39,，一般解热措施无效。,（,2,）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。,15,（,3,）心血管表现：心率,160,次,/,分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克,。,16,（,4,）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。,（,5,）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。,17,2,、危象前期或危象先兆,（,1,）体温在,38,39,之间。,（,2,）心率在,120-159,次,/,分，可有心律不齐。,（,3,）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。,（,4,）多汗。,（,5,）焦虑、烦躁不安、危机预感。,18,3,、不典型甲亢、尤其,原有全身衰竭、恶液质,的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：,（,1,）,心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。,（,2,）消化系统症状。,（,3,）体温过低，皮肤干燥无汗。,（,4,）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。,19,（二）实验室及其他检查：,1,、一般检查：,（,1,）白细胞：一般无变化，感染时升高。,（,2,）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。,20,（,3,）肝功能：可有转氨酶，,谷酰转肽酶升高，胆红素升高。,（,4,）心电图：大部分患者有心电图异常。,21,2,、甲状腺功能检查：,（,1,）血清,T,、,T,增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白,(TBG),、甲状腺激素结合前球蛋白（,TBPA,）结合减少，血清总,T,、,T,，反而比原来减少，,FT,、,FT,增高显著,。,（,2,）基础代谢率多在,60,以上。,22,（三）临床诊断思维：,1,、诊断：,病史、诱因；,基础代谢率极高；,游离,和游离,的升高比一般甲亢更突出。,诊断主要强调临床表现。临床特征突出,是高热和心率显著加速,.,23,有以下情况应考虑发生危象：,（,1,）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。,（,2,）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。,（,3,）心率超过每分钟,160,次分。,（,4,）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。,如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，,应速取血测定激素水平,，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。,24,2,、鉴别诊断：,（,1,）各种感染,（,2,）心脏病,（,3,）胃肠炎,（,4,）精神病,（,5,）慢性严重消耗性疾病,鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其,表现不典型者可结合血清,T,3,、,T,4,测定以鉴别诊断,。,25,3,、危重指标,（,1,）超高热,（,2,）惊厥、昏迷,（,3,）严重心律失常、心衰,（,4,）休克,（,5,）体温不升、极度衰弱。,26,四、治疗：,（一）西医治疗：,1,、治疗原则：,早期诊断，在危象先兆时即应积极处理。,抑制甲状腺激素合成。,减少甲状腺激素的释放。,拮抗甲状腺激素的作用。,消除诱因及支持疗法。,27,2,、治疗措施：,（,1,）一般治疗,：,全身支持疗法：,补液（,2000-3000ml,）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。,心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液速度和补钠量。,肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。,28,积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。,镇静退热：物理降温；退热剂（最好不用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬眠,I,号合剂,杜冷丁及非那根（冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用），肌注，,8-12h,一次。躁动不安者可予安定,5-10mg,或水合氯醛,15ml,灌肠。,29,肾上腺皮质激素：,可的松,50mg po q8h,；,氢化可的松，,200-400mg VD qd,；,地米,15-30mg vd,，好转后减量至停用。,（需注意防止二重感染。）,30,（,2,）,降低血循环中甲状腺激素的浓度,抑制甲状腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（,PTU,）效果最佳。,抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和,PTU,。复方碘溶液,10-30,滴,po q6h,，首次剂量宜大些；碘化钠,1g,溶于,500ml,液体中，静滴,24,小时,1-3g,，危象缓解后,3-7,天可停用。,31,降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。,、心得安,（肾上腺能,受体阻断剂,）：,20-40mg po q4-6h,。必要时，如脉率下降不满意可加量。或静脉注射每分钟,0.5mg,，每次,2-5mg,，作用持续几小时，可重复使用。,（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）,32,、利血平,（肾上腺能阻断剂）,：,1-2mg po/im,，,q4-6h,。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。,（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。）,、胍乙啶,（肾上腺能阻断剂）,：,不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。口服剂量为,1-2mg/kg/,日，分次服。一般于,24,小时后心率减慢，震颤减轻，退热。,33,（,4,）特殊情况的处理：血中,T,3,、,T,4,水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。,（,5,）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。,34,（二）中医治疗,1,、肝阳暴张，心火亢盛型,主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。,治法：泻火解毒、清心平肝。,例方：清瘟败毒饮,35,应急措施：,清开灵注射液,60ml,加入,5%GNS,中静滴。,双黄连粉针,3g,加入,10%,葡萄糖液中静滴。,醒脑静注射液,20ml,加入,10%,葡萄糖液中静滴。,紫雪丹,2,支，口服或鼻饲。,安宫牛黄丸,1,丸，口服或鼻饲。,36,2,、阴竭阳脱，心力衰竭型,主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数无根。,治法：益气养阴、回阳固脱。,例方：生脉散合四逆汤。,37,应急措施：,参附注射液,80ml,加,5%,葡萄糖生理盐水中静滴。,生脉注射液,60ml,加入,10%,葡萄糖中静滴。,丽参注射液,20ml,加入,10%,葡萄糖中静滴。,38,五、临床治疗思维：,1,、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激素（,T,3,、,T,4,）后立即按甲亢危象治疗原则处理。,2,、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是协同的。这些药物联合用时可,24-48,小时内使甲亢高水平的,T,3,、,T,4,降到正常。,39,3,、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、肾功能不全。,4,、,多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴奋性增高有关,，故甲亢危象的心衰常与持续心动过速有关，此情况下心得安类可使用，使用先采取常规抗心衰。,5,、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证，,热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。,病初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回阳固脱。,40,【预后与转归】,甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方法密切关系。,在,1947,年以前单用无机碘救治时代其死亡率高达,67,l00,。,硫脲类药物问世后降至,40,。,抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍有,7,28,。,经过综合治疗，病情一般在,36,72,小时内开始好转。危象病程自,2,14,天不等，一般一周左右可望恢复，死亡常发生于,3,天内。,消瘦明显的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏迷患者，预后不良。,41,思考题：,甲亢危象与危象前期的临床表现？,甲亢危象的危重指标？,42,病例讨论,患者女,20,岁。因“心悸、多汗、多食年，发热、咽痛周”于,08,年,10,月,20,日入院。患者年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗。,2,年内体重下降,10,余公斤。,08,年,9,月,当地医院检查,4.95ng/ml,（正常值,0.9,2.2,）、,288.68ng/ml,（正常值,57,120,）、,TSH 0.07IU/ml,（正常值,0,11,）。诊断为“甲亢”，予他巴唑,5mg,及普萘洛尔,10mg,每日次治疗。用药后，患者症状有所缓解。,10,月,10,日复查甲功,4.28ng/ml,、,154.83ng/ml,、,TSH 1.33IU/ml,。予他巴唑,5mg,次日。周前,患者受凉感冒,发热,38.4,头晕、恶心,呕吐数次,纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达,41,，伴畏寒、寒战。,10,月,18,日查血,WBC 0.9910,9,/L,，遂来我院急诊就诊。,43,体格检查,入院查体,:,40.7,156,次,/,分,30,次,/,分,BP 100,65mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染。突眼（），眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体,肿大，见脓性分泌物。颈软，甲状腺,肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心率,156,次分，律齐，未闻杂音，腹软无压痛，肝脾（），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。病理征未引出。,44,思考题,该病最可能的诊断是什么？诊断依据？,进一步的治疗该怎样进行？,45,谢谢,46,