泌尿系损伤(上课).ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,泌尿系损伤,（,Urinary System Injury,）,外科学教研室：尹润彬,2017-11-27,2,3,大纲要求,1,、,了解泌尿系各部位损伤,的病因、类型及有关病,理解剖,2,、熟悉肾、输尿管、膀胱,损伤的症状、诊断和治疗原则。,3,、,掌握尿道损伤的病理、,诊断和急诊处理原则、,尿道狭窄的预防。,肾损伤,输尿管损伤,膀胱损伤,尿道损伤,4,前面观,后面观,泌尿系解剖位置深而隐蔽,5,泌尿系统损伤概述,发生频率：男性尿道,肾和膀胱,输尿管,解剖位置深、合并伤多见,必须注意的医源性损伤（,多见输尿管,）,泌尿外科诊疗操作,针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术,6,出血,概述,病理,尿外渗,短时间内,大量出血,血肿,休克,继发,感染,压迫,梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,7,1.,肾脏受到暴力,(,直接或间接暴力）,作用后，致使肾脏组织发生结构的改变，叫肾损伤。,2.,肾损伤常是,严重多发性损伤,的一部分。,3.,发生率逐年上升，多见于男性。,第一节、肾脏损伤,8,肾损伤的致伤原因,闭合性损伤,开放性损伤,医源性损伤,肾本身病变,9,病 理：,10,包膜破裂,肾周血肿,肾盂肾盏粘膜破裂,血尿,病 理：,11,外及包膜、内达肾盏肾盂粘膜,肾周血肿、血尿、尿外渗,需手术治疗,病 理：,12,病 理：,13,13,14,晚期病理改变,尿囊肿,肾积水,动,-,静脉瘘,肾血管性高血压,15,肾损伤的临床表现,:,肾损伤常要注意并发其他脏器伤，有相应症状体征。,休克,血尿,疼痛,腰部瘀斑及肿块,发热,主要症状：,16,肾损伤的临床表现,1.,休 克：,发生在严重的肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他内脏损伤者。,肾挫伤时休克不多见。,要注意：出血停止还可继发出血致休克。,17,2.,血尿：,肾挫伤时可出现少量血尿，肾全层裂伤则呈大量肉眼血尿。,但血尿与损伤程度是否一致？,什么情况下肾损伤不发生血尿？,输尿管血块堵塞、肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂等，可能只有轻微血尿或无血尿。,18,3.,疼痛：,患侧腰、腹部疼痛,全腹疼痛和腹膜刺激症状,肾绞痛,4.,肿块：,肾周围肿块，患侧腹部包块。,5.,发热：,继发感染导致肾周脓肿或化脓性腹,膜炎，伴有全身中毒症状。,19,肾损伤的诊断要点：,明确有无肾损伤,判断肾损伤程度,了解对侧肾脏情况,明确有无合并伤,注意全身的伤情,20,腹部、背部、下胸部外伤者，均要注意肾损伤的可能。,伤后疼痛、血尿、局部叩击痛或触及包块、不能自行排尿者应导尿检查。,应尽早行尿常规检查，以免贻误诊断。,腹腹部损伤注意点：,21,1.,病史和体检,2.,化验,3.,特殊检查,静脉肾盂造影,CT,检查、,MRI,动脉造影,超声检查,肾损伤的诊断,:,22,1,、紧急治疗,抗休克、复苏、止血,明确有无合并损伤,作好手术探查的准备,肾脏损伤的治疗：,与损伤程度直接相关,紧急治疗,非手术治疗,手术治疗,轻型肾损伤,I,肾脏挫伤,II,浅表裂伤,重型肾损伤,III,深度裂伤,IV,全层裂伤,肾血管伤,V,肾碎裂伤,肾蒂撕裂,23,2,、非手术治疗：,绝对卧床休息,2-4,周：血尿消失才可离床。,肾裂伤,4-6,周才愈合，,2-3,个月不宜参加体力劳动或运动。,输血补液、抗感染、对症处理等。,严密观察：,生命体征,局部肿块,血尿情况,血红蛋白及红细胞压积,24,保守治疗中出现以下情况者，中转手术：,输血补液后仍不能纠正休克者,血尿逐渐,加重，血红蛋白降低,腰腹部肿块进行性增大,X,线提示肾脏严重损伤破坏,疑有合并内脏损伤者,25,3,、,手术,治疗,开放性肾损伤：原则上均需手术探查,严重肾部分或全层裂伤和肾蒂伤：,确诊后立即进行手术,26,镜下血尿,肉眼血尿,大剂量静脉尿路造影,纠正休克,肾挫伤或轻型肾裂伤,重型肾裂伤,肾粉碎伤,肾盂破裂,肾不显影,（肾蒂伤？）,非手术治疗,非手术治疗,手术治疗,手术探查,手术治疗,手术探查,肾动脉造影,闭合性肾损伤,肾损伤,闭合损伤处理流程,定稳,不稳定,伤后有无休克、,昏迷、恶心、呕,吐等,非手术治疗,定稳,不稳定,有无休克,稳定,不稳定,血压、血尿、血常规,检查、局部肿块等情,况是否好转,继续非手术治疗,27,1,、,经腹手术，先探查处理腹腔损伤脏器；,2,、伤肾处理要尽量保留肾组织，能部分切除者不应行全肾切除。,3,、肾动脉主干断离或挫伤后血栓形成者，如肾功能尚有恢复可能时，原位血管成形术或行自体移植。对侧肾功能完好的前提下，确实无法修复，始可考虑肾切除术。,4,、彻底引流肾周围组织，保持输尿管通畅。,手术原则：,28,5,、孤立肾损伤应想尽一切办法保留肾组织；危及生命的出血，可先将肾切下，行自体肾移植。无法修补者，切除后行血液透析疗法，等待异体肾移植。,医源性损伤：原手术基础上改变手术。,29,并 发 症 处 理,腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要引流。,输尿管狭窄、肾积水行成形术或肾切除术。,恶性高血压要做血管修复或肾切除术。,动静脉瘘和假性动脉瘤应予以修补，如在肾实质内可行部分肾切除。,持久性血尿可行选择性肾动脉造影及栓塞术。,30,第二节 输尿管损伤,输尿管损伤临床上多见的是,医源性损伤：,器械损伤：,逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。,手术损伤：,直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤,.,。,放射损伤：,放射治疗，局部水肿、缺血、坏死。,外伤性损伤：,多见于枪击或锐器外伤，输尿管损伤时常伴有其它内脏的损伤或血管伤。,31,输尿管损伤病理：,挫伤,穿孔、结扎、钳夹,切开、切断、撕裂,扭曲、外膜剥离后缺血坏死,32,输尿管损伤病理：,1.,轻微挫伤均能自愈，并不引起狭窄。,2.穿孔或切开损伤后发生,尿外渗或腹膜炎，,感染后发生脓毒血症。,3.单侧输尿管被,结扎或切断,肾积水、肾萎缩；双侧，可导致无尿。,4.输尿管被钳夹或被缝扎，可发生,缺血性坏死，,尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄可致肾积水。,33,临 床 表 现：,(1),血尿：血尿轻重并不与输尿管损伤程度一致；,(2),尿外渗：腰痛、腹胀、局部肿胀、肿块和压痛；,(3),尿瘘：与腹壁创口、阴道、肠道创口相通；,(4),梗阻症状：腰区胀痛；孤立肾或双侧结扎致无尿；,(5),继发感染：脓毒血症如寒战、高热。,34,诊断及鉴别诊断,外伤或盆腹腔手术后,尿外渗、无尿要考虑到,此诊断。,1.,静脉注射靛胭脂，,术中观察创口,内有无蓝色液体积聚，术后膀胱,镜检查，可早发现输尿管损伤。,2.,静脉尿路造影或逆行输尿管造影,3.,超声、放射性肾图或,CT,检查,35,输尿管损伤治疗：,早 期 治 疗,晚期并发症治疗,36,早 期 治 疗,输尿管外伤伴有其它严重合并伤，应首先抢救病人生命。病情允许，输尿管受损伤时应尽早修复，外渗尿液可彻底引流；病情重先行肾造瘘。,1.,逆行插管引起的输尿管粘膜损伤出血，不特殊处理。粘膜损伤面积广或深，留置双,J,管，,10,天左右。,37,2.,钳夹或轻度裂伤：置双,J,管,2,周,3.,误扎,:,拆除缝线；如坏死，切除坏死输尿管行吻合术，留置双,J,内支架管,3,4,周。,4.,输尿管离断或缺损：对端无张力行对端吻合术，输尿管缺损过多行自体肾移植或回肠代膀胱。,38,晚期并发症治疗,输尿管狭窄,:,留置双,J,管，置管不成功行造瘘或输尿管修复；,尿瘘,:,3,个月水肿炎、尿外渗、感染等炎症反应消退后行输尿管修复或膀胱吻合；,输尿管完全梗阻：,造瘘，,3,个月后输尿管修复；,肾功能重度损害,:,对侧肾功能好，患侧肾切除。,39,第三节 膀胱损伤,bladder injuries,40,膀胱损伤的病因和表现：,开放性损伤,闭合性损伤,膀胱损伤,膀胱腹壁漏,膀胱阴道瘘,直肠膀胱瘘,钝性伤,膀胱破裂,特殊性挫伤,产伤,腹膜内型,腹膜外型,腹膜内外联合伤,41,医源性损伤：手术或器械检查也所致。,自发性破裂：有病变的膀胱过度充盈发生破,裂。,膀胱损伤的病因和表现：,42,病 理,:,1.,挫伤：仅局限于膀胱粘膜或浅肌层，无尿外渗，可有血尿。,2.,膀胱破裂,:,膀胱全层裂伤。依照破裂的位置与腹膜的关系，分,腹膜内破裂,、,腹膜外破裂、腹膜内外联合伤,三型。,43,膀胱损伤：,临床类型、病因和表现,腹膜外型：,常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗。,腹膜内型：,常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎,。,腹膜内外联合伤,44,临床表现,1.,轻度膀胱壁挫伤,仅有下腹疼痛，少量终末血尿，并在短期内自行消失。,2.,膀胱全层破裂,依裂口所在位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其它器官伴有损伤而有不同。,主要有,：休克、腹痛、排尿障碍和血尿、尿瘘等。,45,临床表现,（一）休克：,剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。并发下腹部和盆腔血管可致严重失血致休克。,（二）腹痛：,腹膜外破裂：下腹疼痛、压痛、肌紧张。,腹膜内破裂：急性腹膜炎，腹部移动性浊音阳性。,46,(,三）排尿障碍和血尿,:,尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况，有尿意而无尿液或少许血尿排出。,(,四）尿瘘,:,在开放性膀胱损伤，伤口有尿液流出。,如与直肠、阴道相通，可经肛门、阴道,漏尿。,(,五）局部症状：,皮肤肿胀、血肿、瘀斑等。,47,首要问题是要考虑到膀胱破裂,其次膀胱损伤的严重程度及类型：,开放伤闭合伤,挫 伤膀胱破裂,腹膜内型腹膜外型,出 血尿外渗,膀胱损伤的诊断：,48,根据病史及体征：诊断膀胱破裂不难。,导尿（注水）试验法：是,诊断膀胱破裂最简,单的方法。,无菌安放尿管，引流尿液,300ml,尿液，可排除。如无尿或少许血尿，注,入盐水,200-300ml:,出量,=,入量：,表示无膀胱破裂,出量入量：,表示膀胱破裂,出量入量：,表示膀胱破裂，腹膜内型,膀胱损伤的诊断：,49,膀胱造影,：,是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入,300ml,造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。,膀胱镜检查,这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般,不主张,施行这种检查。,50,治疗原则：,1.,修复闭合膀胱壁缺损；,2.,恢复通畅尿液引流，或尿流改道；,3.,充分引流局部血肿和外渗尿液，控制局部炎症和感染；,4.,并发症的处理。,51,治疗原则：,1.,紧急处理：,抗休克治疗，包括输血、输液、止痛及镇静等。,2.,非手术治疗,:,膀胱挫伤留置导尿管,10,天左右，保持通畅，预防感染,52,3.,手术治疗：,膀胱破裂有出血和尿外渗，手术目的出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流，同时处理合并症。修补后留置导尿或造瘘管,2,周,4.,并发症处理：,盆腔血肿、出血等。,5.,后遗症治疗：,主要是处理膀胱瘘，局部急性炎症消退后行闭合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。,53,尿道损伤,urethral injuries,54,悬垂部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部,尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道以尿生殖膈为界分前后尿道。,男性尿道损伤常,见，多发于男性，青壮年居多。,55,前后尿道损伤的比较,致伤方式和受伤部位,后尿道,骨盆骨折、膜部损伤,前尿道,骑跨伤、球部损伤,56,尿道损伤,病因和分类,病 因,开放性损伤,闭合性损伤,医源性损伤,后尿道,绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂,前尿道,球部损伤常见，多为骑跨伤,分 类,57,前尿道损伤,58,前尿道损伤,病理,损伤类型,挫伤,裂伤,断裂,尿外渗范围,球部损伤,阴茎部损伤,阴茎筋膜完整,阴茎筋膜破裂,59,临床表现,尿道出血,疼痛,排尿困难,血肿,尿外渗或尿瘘,前尿道损伤,诊 断,病史和体检,诊断性导尿,X,线检查,逆行性尿道造影,60,处理原则,1,、紧急处理：,尿道球部海绵体严重出血可致休克，立即压迫会阴部止血，抗休克，尽早手术。,2,、尿道挫伤和轻度裂伤：,症状轻，尿道连续性存在，不需要治疗。必要时插尿管一周。,61,3,、尿道裂伤：,插入导尿管引流,2,周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补术留置导尿管,2,3,周。,4,、尿道断裂：,会阴和阴囊形成大血肿，,会阴,切口清除血肿、,尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管,3,周。严重者不允许手术，做膀胱造瘘术。,62,并发症处理,:,1.,尿外渗,:,切开引流；耻骨上膀胱造瘘,3,个月后再修补尿道。,2.,尿道狭窄,:,轻者,:,定期尿道扩张；尿道外口狭窄行切开术；,严重者,:,排尿困难，冷刀、电切、激光等手术治疗；,闭锁,:,切除狭窄尿道端端吻合术。,3.,尿瘘：,解除狭窄同时切除或清理瘘管。,63,后尿道损伤,64,后尿道损伤,病因与病理：,1.,骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管从损伤出血。,2.,大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿；尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。,65,临床表现：,休克：创伤、失血性休克,疼痛：下腹疼痛、肌紧张,排尿困难：急性尿潴留,尿道出血,尿外渗及血肿,66,诊断,1,、病史：,骨盆骨折史,2,、体检：,直肠指检可触及前列腺尖端浮动。,3,、,X,线检查：,骨盆骨折。,67,诊断,判断伤情：,全身情况生命体征,骨盆骨折严重程度,膜部尿道损伤程度,1.,全身或骨盆伤情严重：紧急处理,2.,早期处理：,留尿管,:,损伤轻、裂口小或部分破裂,2-3,周,;,不全撕裂，,3,周,尿潴留：,一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘,二期（,3,个月后）行后尿道瘢痕切除或吻合,68,尿道会师术,后尿道断裂伤：,一期行尿道会师术,二期行后尿道狭窄的手术治疗,69,尿道会师术,70,内镜下尿道会师术,71,尿道会师术：,置管,4-8,周，垂重,500g,45,度角，牵引,2,周，继续留管,1-2,周。,并发症处理,尿道狭窄：尿道扩张，每周一次；,膀胱造瘘出现狭窄可闭锁：经尿道切开疤痕，或经会阴切除尿道疤痕行尿道端端吻合术；,并直肠损伤：修补尿道,暂时性结肠造瘘；,尿道直肠瘘：,3-6,个月后修补术。,73,后尿道损伤、球部尿道损伤,的鉴别诊断要点,损伤部位,后尿道损伤,球部前尿道损伤,受伤方式,骨盆骨折,会阴跨骑伤,膀胱情况,充盈、尿潴留,充盈、尿潴留,尿外渗区域,耻骨后间隙,会阴浅袋,导尿,于后尿道受阻,于球部尿道受阻,膀胱注水试验,出入相等或更多,出入相等或更多,直肠指诊,前壁压痛肿胀,正常,前列腺位置,上升,正常,膀胱尿道造影,断裂处造影剂外溢,断裂处造影剂外溢,74,思 考 题,1、为什么说血尿是肾脏损伤的重要临床表,现而不是必要表现？,2、试述肾损伤的临床表现、诊断及治疗原,则？,3、试述膀胱损伤的临床表现、诊断及治疗,原则？,4、前、后尿道损伤有哪些不同点,?,75,参考文献,吴阶平,泌尿外科学,人民卫生出版社,外科学,第,8,版 全国高等学校教材 吴孟超，人民卫生出版社。,76,谢 谢！,thank you!,