医学课件血气分析调节呼吸机参数.ppt

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,ERS-ATS COPD Guidelines,*,血 气 分 析,血气分析（,blood gas analysis）,ERS-ATS COPD Guidelines,为什麽做血气分析？,判断呼吸功能,判断酸碱平衡,ERS-ATS COPD Guidelines,反映机体氧和指标,反映体液酸碱状态的主要指标,ERS-ATS COPD Guidelines,反映机体氧和指标,动脉血氧分压,肺泡动脉血氧分压差,动脉血氧饱和度,动脉血氧含量,混合静脉血氧分压,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉氧分压（,PO,2,),定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。,正常值：,mmHg(10.67-13.33Kpa)。,计算公式：00.33,X,年龄5,mmHg,PaO,2,低于同龄人正常范围下限者，称为低氧血症（,hypoxemia),ERS-ATS COPD Guidelines,PaO,2,的临床意义,1.判断是否缺氧（,hypoxia),及其程度,PaO,2,60 mmHg，,呼吸衰竭,PaO,2,40 mmHg，,重度缺氧,PaO,2,20 mmHg，,危及生命,2.联合,Pa,O,2,判断呼吸衰竭,型：,PaO,2,mmHg,Pa,O,2,正常或降低。,型：,PaO,2,mmHg,ERS-ATS COPD Guidelines,肺泡动脉血氧分压差（,P,(,a),O,2,),肺泡氧分压与动脉血氧分压之差，反映肺换气功能的指标。,正常人呼吸空气时，其大小为,mmHg,随年龄增加，岁时不超过,mmHg,岁时不超过,mmHg。,吸纯氧不超过,mmHg。,产生原因：肺内存在生理分流，正常支气管动脉血未经氧合直接流入肺静脉；营养心肌的最小静脉血直接进入左心室。,ERS-ATS COPD Guidelines,临床意义,1.,P,(,a),O,2,增大示肺本身受累所致氧合障碍，增加见于（1）肺泡弥散障碍，,ILD、ARDS，（2）,左右分流或肺血管病变使肺内动静脉解剖分流增加至静脉掺杂；（3）通气血流比值严重失调，,COPD、,肺炎、肺栓塞，均伴有,PaO2,降低。,2.,P,(,a),O,2,增大，无,PaO2,降低，见于肺泡通气量明显增加，而大气压、吸入氧浓度与机体氧耗量不变时。,ERS-ATS COPD Guidelines,血氧饱和度（,SaO,2,),概念：动脉血氧与,Hb,结合的程度。一般情况下，每克,Hb,实际结合1.34,ml,氧。,计算公式：,SaO,2,氧合血红蛋白全部血红蛋白。,正常范围：。,SaO,2,与,PaO,2,相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线（,ODC)。ODC,受,pH、PaCO,2,、,温度和2,3,DPG,影响。,ERS-ATS COPD Guidelines,95%,80,mmHg,90%,60,mmHg,P50,26,mmHg,95%80,mmHg,90%60mmHg,75%45mmHg,32%20mmHg,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉血氧含量（,aO,2,),概念：血液实际结合的,O,2,总量。包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量。正常1921,ml/dl。,公式：血红蛋白氧含量.34*,Hb*SaO,2,%,物理溶解的氧含量,aO2*0.003ml%,意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人,ml,血中有.3,ml,氧。贫血时，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著增加。,ERS-ATS COPD Guidelines,临床意义,反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、,COPD,患者，,CaO,2,随,PaO,2,降低而降低，但,Hb,正常或升高；贫血、,CO,中毒、高铁,Hb,血症，虽,PaO,2,正常，,CaO,2,随,Hb,的降低而降低。,自,aO,2,vO,2,估测组织代谢状况,根据,Fick,公式测心排血量（,QT),测肺内右左分流率,ERS-ATS COPD Guidelines,反映体液酸碱状态的主要指标,PH,值,动脉血二氧化碳分压,标准碳酸氢盐,实际碳酸氢盐,缓冲碱,剩余碱,血浆,CO,2,含量,阴离子间隙,ERS-ATS COPD Guidelines,pH,概念：液体（,H,+,）,浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其负对数表示。,正常值：7.35-7.45，平均7.40，相应,H,+,为35-45,nmol/L，,均值40,nmol/L。,临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。,ERS-ATS COPD Guidelines,正常值以外，表明失代偿。,pH 7.45,失代偿性碱中毒,pH 7.357.45：,无酸碱失衡；代偿性酸碱失衡；复合性酸碱失衡,最大病理改变范围：6.80-7.80。,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉二氧化碳分压（,PaCO,2,),概念：是物理溶解于血浆中,CO,2,产生的压力。,正常值：35-45,mmHg，,平均40,mmHg。,意义：(1)结合,PaO,2,判断呼吸衰竭的类型及程度；（2）判断呼吸性酸碱失衡，50,mmHg，,提示呼酸，45mmHg，,表示通气不足，有,CO,2,潴留；,PaCO,2,27mmol/L，,表代碱；SB，,表明呼酸；,ABSB，,呼碱。,代酸时，,AB=SB,正常值。,SB,不能完全代表体内的情况，且体外测得的,SB,不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度,ERS-ATS COPD Guidelines,剩余碱（,bases excess,BE）,定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38,C，PaCO,2,40mmHg,时将1,L,全血用酸或碱滴定至,pH=7.40,时，须酸或碱的量（,mmol/L)。,正常值：3,mmol/L。,不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与,SB,的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较,SB,更全面些。,ERS-ATS COPD Guidelines,血气分析结果的判断及临床应用,ERS-ATS COPD Guidelines,确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后,1.诊断呼吸衰竭；,2.判断病情；,3.预后。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼衰的病情分级及呼吸治疗,项目 轻度 中度 重度,PaCO2 50mmHg 70 90,PaO2 60mmHg 50 80 80-40 SB，BE,正值增大。,ERS-ATS COPD Guidelines,代碱,HCO,3,-,升高为原发改变。,原因：大量丢失胃液、严重低钾或低氯、,H,+,丢失过多及输入过多碱性物质。,血气特点：,AB、SB、BB,增高，,pH,接近正常，,BE,正值增大，,PaCO,2,上升。失代尝时，,PaCO,2,正常或降低，,pH,上升。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼碱,原发,PaCO,2,降低,原因：癔症、脑炎、颅脑损伤及呼吸机使用不当，导致肺泡通气增加，,CO,2,排出过多。,血气特点：,PaCO,2,下降，,pH,正常或升高，急性呼碱，,AB,正常或略下降。慢性呼碱，,AB,下降明显，,AB90%，,50%时警惕氧中毒；,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸末压力值（,PEEP）：1）,增加肺泡内压和功能残气量；2）使萎陷的肺泡复张；3）对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；4）改善,V/Q,比例；5）增加肺顺应性，减少呼吸功。,副作用：,PIP,和平均气道压增加，回心血流减少。,PEEP,值常在2-15,cmH2O；,ERS-ATS COPD Guidelines,几种常用的通气方式,ERS-ATS COPD Guidelines,基本通气模式,控制通气：通气机触发呼吸并承担全部的呼吸功。,辅助通气：患者触发和完成全部或部分呼吸周期，而通气机只是给予一定的呼吸支持。,ERS-ATS COPD Guidelines,控制机械通气（,Controlled Mechanical Ventilation，CMV),定义：患者接受与现已设定的,RR,及,VT，,患者的吸气力不能触发呼吸机，呼吸机承担或提供全部的呼吸功。,应用指征：,1 中枢神经系统功能障碍，自主呼吸减弱或消失。,2 麻醉时,3 重度呼吸肌衰竭,4 心肺功能储备耗竭,5 对患者呼吸力学进行准确测定时,ERS-ATS COPD Guidelines,CMV,的优缺点,CMV,时患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向的，,CMV,则抑制患者的呼吸，此时可引起人机对抗，增加呼吸功。长期应用可导致呼吸肌衰弱和萎缩，造成撤机困难。,ERS-ATS COPD Guidelines,辅助/控制模式（,Assist/Control Mode，A/C),定义：呼吸机以预先设定的,RR,释放出预先设定的,VT。,患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功。,CMV,与,A/C,差别：,A/C,时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。,ERS-ATS COPD Guidelines,A/C,应用指征,1 呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸机衰竭不能完成呼吸功。,2 呼吸中枢的驱动力正常，但由于呼吸功增加，呼吸机衰竭不能完成全部呼吸功。,3允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的,PaCO2。,ERS-ATS COPD Guidelines,A/C,模式的优缺点：,允许患者控制呼吸频率，保证最低的通气量和,RR。,与,SIMV,相比，患者所作的呼吸功较少。,缺点：患者在机械通气时常有焦虑、疼痛或神经精神因素，可导致呼碱，严重时抑制呼吸驱动力。另外，可影响血流动力学状态。,ERS-ATS COPD Guidelines,同步间歇强制通气（,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV),定义：患者获得预先设定的,VT,和接受设置的,RR，,患者能触发自主呼吸，自主呼吸的,VT,大小与患者的吸气力量有关。,SIMV,的应用指征,1 呼吸中枢正常，但呼吸肌不能胜任全部呼吸功。,2 患者的临床情况已能允许设定自己的,RR，,以维持正常的,PaCO2。,3,撤离呼吸机。,ERS-ATS COPD Guidelines,SIMV,的优缺点：,SIMV,能与患者的自主呼吸相配合，减少人机对抗。,与,A/C,相比，产生呼碱的可能性较小；对血流动力学影响小。,缺点：1 若患者自主呼吸良好，会使,SIMV,频率增加，超过预设频率；2 同步触发的强制通气量，再加上自主呼吸的,VT,可导致通气量增加；3 若自主呼吸停止，可发生通气不足；4 自主呼吸存在可增加呼吸功。,ERS-ATS COPD Guidelines,压力支持（,Pressure support，PSV),定义：患者的自主呼吸再加上通气机释出预定吸气正压的一种通气。吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。,PSV,应用指征：,1 撤离通气机,2 降低人工气道和通气机管道相关的呼吸功，减少呼吸肌废用性萎缩。,ERS-ATS COPD Guidelines,PSV,的优缺点：,优点：1克服机械通气的相关阻力，降低耗氧量；2 人机配合好；3 对,PaCO2,和酸碱平衡的控制较好；4 平均气道压较低。,缺点：1,VT,多变，不能确保适当的,VA。2,如有大量气体泄漏，通气机不能切换到呼气相。,ERS-ATS COPD Guidelines,无创正压支持通气（,Noninvasive Pressure Positive Ventilation，NIPPV),定义：也称双水平气道正压通气（,BiPAP),相当于,PSV+PEEP。,为流量触发系统，不需建立人工气道。,VT、,流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设压力和肺的顺应性及气道阻力而改变。,ERS-ATS COPD Guidelines,NIPPV,治疗呼衰的机理,IPAP,增加肺泡通气，改善呼吸机功能和降低呼吸功耗从而纠正高碳酸血症。,EPAP,能解除上气道阻塞，改善氧合及通过克服（,PEEPi）,降低呼吸功，改善呼吸机疲劳。,除机械因素外，神经-体液因素也可能发挥重要作用。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸衰竭,高碳酸血症,低氧血症,VT,下降,V/Q,比例失调,分流增加,呼吸肌疲劳,呼吸功耗增加,IPAP,EPAP,EPAP,ERS-ATS COPD Guidelines,NIPSV,的适应症：,1、慢性通气功能不全伴急性疾病发作造成的呼衰,2、慢性通气功能不全患者予以夜间呼吸支持,3、,SAS,患者,4、有创-无创序贯治疗,5、为避免气管插管或切开而提供通气支持,ERS-ATS COPD Guidelines,优点：,1 无须气管插管，可避免并发症,2 辅助吸气，减轻呼吸肌负荷,缺点：,1 漏气,2 通气支持有限，不能帮助清除气道分泌物,ERS-ATS COPD Guidelines,临床事件分析及措施,ERS-ATS COPD Guidelines,低氧血症,原因：,1、管道脱落、漏气,2、吸氧浓度不合适,3、痰液引流不畅、痰痂形成,4、呼吸机参数设置不合适：,FIO2、PEEP,5、疾病因素,ERS-ATS COPD Guidelines,机械通气时影响,PO,2,的因素,肺疾病,分泌物潴留、感染、气管痉挛、肺不张、,ARDS、,心衰、液体过度负荷,心脏疾病,混合静脉血,PaO,2,降低,药物,血管扩张剂,气道压,平均气道压、,PEEP,FiO,2,ERS-ATS COPD Guidelines,纠正低氧血症的措施,目标：,FiO,2,60mmHg，SaO,2,90%,1.增加,FiO,2,，,使,PaO,2,和,SaO,2,90%,达目标值以后，再逐渐减少,2.加用,PEEP，,3.延长吸气时间，增加,I:E，,4.增加潮气量,5.降低氧耗（退热、镇静）,6.增加氧输送量（纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增加心排量）,ERS-ATS COPD Guidelines,高碳酸血症,原因：,1、严重面罩漏气漏气（,NIV),2、吸氧浓度过高,3、痰液引流不畅、痰痂形成,4、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管道漏气,5、人-机对抗,6、通气不足,7、疾病因素,ERS-ATS COPD Guidelines,通气不足措施,1、解除气道痉挛,2、增加分钟通气量，增加潮气量和/或呼吸频率,3、增加压力支持,4、增加气道峰流速,5、呼气触发灵敏度调节,6、调节吸呼比，延长吸气时间,ERS-ATS COPD Guidelines,Thank You,ERS-ATS COPD Guidelines,