医学利尿药和脱水药详细.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿药和脱水药详细,利尿药是作用于,肾脏,，,直接,抑制,肾小管,对水、钠,的重吸收，促进,电解质,和,水,的排泄，使,尿量增多,的药物。,临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。,第,一,节,利尿药,（,diuretics,）,排钾利尿药,排钾利尿药,第,一,节,利尿药,（diuretics,）,(一),肾小球滤过,1.,正常成人每日经肾小,球,滤过,原尿,约,180,L；而,肾小,管,的,再吸收率,为,99%,以上;排出,终,尿,1-2,L;,2.由于存在球管平衡的调节机制，作用于肾,小球的利尿作用,小,。,3.影响,终尿量,的主要因素为,肾小管,的,再吸收,，,故目前药物主要作用于肾小管。,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,取决于肾血流量和有效滤过压,(二),肾小管再吸收,1.,近曲小管,：,(1)原尿中 85%NaHCO,3,40%NaCI、葡萄糖等,60%的H,2,O：,被动重吸收,(2)近曲小管重吸收重NaHCO,3,是由近曲小管顶质,膜（管腔面）的,Na,+,-H,+,交换子所触发的。,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,通过特定转运系统被重吸收,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,1.,近曲小管,：,近端,管腔,Na,+,进入细胞(1:1),H,+,从细胞内排到管腔,乙酰唑胺抑CA，,有弱利尿作用,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,(二),肾小管再吸收,近曲小管远端,HCO,3,-,和有机溶质被小管液带走，此时小管液中主要含有NaCI，Na,+,被持续重吸收，而,H,+,不再分泌 管腔PH ，激活Cl-碱交换子，最终净吸收NaCI。,NaCI,目前尚无利尿药影响该过程,2.髓袢降支,细,段,只,吸收H,2,O,（由于高渗、AQP1）;,3.髓袢,升支,粗段髓质和皮质部(对水不通透）：,(1)再吸收滤过钠量的3035%。,(2)对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子。,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,是一种水依渗透压的被动转运,进入细胞内的,Na,+,由基侧质膜的,Na,+,-K,+,-ATP酶,主动,转运,至细胞,间质,，在细胞内蓄积的K,+,扩散返回管腔，形成K,+,的再循环，造成管腔内正电位，驱动镁和钙离子的重吸收。,此时钠离子,与,尿素,共同维持髓质的高渗状态。,3.髓袢,升支,粗段髓质和皮质部：,一、利尿药作用的生理学和药理学基础,高效,利尿药作用部位,呋塞米等,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运系统,抑制,NaCl的重吸收，同时增加钙、镁离子的排出。,机制：,一方面降低了肾的稀释功能，另一方面因无法维持髓质高渗而降低了肾的浓缩功能，排出大量低渗性尿液。,4.,远曲小管,：,(1)再吸收滤过钠量的10%;,(2)对,NaCI,的,重吸收依赖,Na,+,-Cl,-,（噻嗪类药物可阻断）,共转运子;,(3),肾脏对,尿液的稀释功能,：髓袢,升支,粗段、远曲小管,相对不通透,H,2,O（水不被吸收）。,(4),Ca,2+,可通过Na,+,-,Ca,2+,交换子而被,重吸收,PTH,(甲状旁腺激素升血钙降血磷)可促进对钙的,重吸收尿,钙,血钙,(二)肾小管再吸收,NaCI,的,重吸收,进一步,稀释,了小管液,5.,集合管:,(1)重吸收原尿中2-5%的NaCI;,(2)通过主细胞膜上分离的,Na,+,、,K,+,通道,转运Na,+,和排出K,+,。进入主细胞内的Na,+,通过基侧质膜的Na,+,-K,+,-ATP酶转运进入血循环。可产生显著的官腔负电位，此负电位驱动Cl,-,通过旁细胞吸收入血。,Na,+,的重吸收,K,+,的分泌。,(二)肾小管再吸收,醛固酮可增强其活性,影响尿浓缩的最关键因素为：,血管升压素,它可以激活V2受体，,使 cAMP增加,促使AQP2水通道的囊泡向顶质膜移动并融合,，水通过AQP2通道转运至肾小管上皮细胞，然后再通过基侧质膜上的AQP3和AQP4将水吸收入间液。,集合管上皮细胞中水通过AQPs水通道蛋白的转运机制,(3),保钾,利尿药:,螺内酯,、,氨苯蝶啶,作用于,集合管。,氨苯蝶啶,抑制,Na,+,-H,+,交换、,Na,+,-K,+,交换；,螺内酯,为,醛固酮拮抗药排,Na,+,保,K,+,；,（一）袢利尿药（,高效利尿药）,1.常用药物：,呋塞米,（,furosemide），依他,尼酸 etacrynic acid,(利尿酸)，,布美,他尼（bumetanide），托拉塞米等。,二、常用利尿药,又叫,速尿，呋喃苯胺酸,(1),口服,、,静脉,均可：,口服,吸收迅速，30min起效，1h作用,达高峰，维持68h；,静注,510min起效，30min作用,达高峰，维持23h。,(2),经,肾排泄,：,大部分以原形经,肾小管分泌,和肾小球滤过而排 泄，小,部分（1/3）经胆汁排入肠道，,t,1/2,1h,。,(3)吲哚美辛和丙磺舒与袢利尿药相互竞争近曲小管的,有机,酸,分泌途径，若同时使用，则影响后者的排泄和作用。,2.药动学特点,排泄快,，,不,易引起蓄积,（1）,作用部位:,髓袢升支粗段,（,髓质部、皮质,部,）；对NaCl的重吸收具有强大的,抑制能,力,，是目前,最有效,（强效、高效）的利尿,药（持续给予大剂量,呋塞米，,可使成人24h,内排尿50-60L）,。,（2）,布美他尼,是目前作用,最强,的利尿药，比,呋,塞米强40-50倍。,3.药理作用,使肾小管对钠的重吸收由99.4%下,降为70-80%,（一）袢利尿药,（3）可直接扩张血管，增加全身静脉血容量，,降低左室充盈压，减轻肺淤血。,（4）增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布,（3）和（4）与利尿作用无关。,（5）可促进肾脏前列腺素的合成。,(1)特异性地抑制髓袢升支管腔膜侧的 Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子抑制NaCI的重吸收，降低肾脏对尿液的,稀释与浓缩功能（排出大量的,等渗尿液,)。,（2）K,+,重吸收减少，降低了由于K,+,的再循环导致的管腔正电位，减小了钙、镁离子重吸收的驱动力，使其,排泄增加,。,4.,利尿机制,导致低镁血症,（3）输送到远曲小管和集合管的Na,+,增加又,促使Na,+,-K,+,交换增加，从而使K,+,的排泄,进一步增加。,（4）大剂量也可抑制近曲小管的碳酸酐酶，,使HCO,3,-,排除增加。,Na,+,、K,+,、Cl,-,、Mg,2+,、Ca,2+,、,HCO,3,-,排出增多,4.,利尿机制,呋塞米,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共同转运系统,NaCl,的再吸收,同时,K,+,的重吸收也,Ca,2+,、,Mg,2,+,的再吸收,5.利尿药,利尿试验:,药物,:,呋塞米,furosemide,操作,:,家,兔,耳缘,iv;,颈动脉,插管,记录血压,;,输尿管,插管,连于尿滴器,记录尿滴数,;,（1）,严重水肿,:,心、肝、肾性,各类水肿,，多用于其,它利尿药无效的各种顽固性水肿。,（2）,急性肺水肿和脑水肿,(常用呋塞米)。,通过,利尿和扩张血管,减少血容量和细胞外液进而,减少回心血量，,消除急性肺水肿；同时由于利尿，血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿，对,脑水肿合并心衰者效果良好。,5.袢利尿药临床应用,（3）防治急,慢性肾衰,:,增加尿量和钾离子的排,出，冲洗肾小管，,减轻肾小管的萎缩和坏,死，但不延缓肾衰进程。,（4）治疗,高钙血症,:,呋塞米,抑制Ca,2+,的重吸收,降低,血钙。,（5）,加速,某些毒物,的排泄,:,药物中毒时可强迫利,尿（达5L以上）,加速毒物排泄。,大剂量呋噻米,长效巴比妥、水杨酸类等经肾排泄的药物。,6.不良反应,(1),水电解质紊乱,：,可致,“,四低,”：低血容量、,低血钾,、,低血钠、,低钾性碱血症,(,碱中毒),长期使用可发生低,血镁；长期使用应,补钾,。,（,2）,耳毒性,：耳鸣、听力减退甚至暂时性耳聋，呈剂量依赖性。可能与引起内耳淋巴液,电解质紊乱有关;,发生率：,布美他尼,呋塞米,依他尼酸,（一）袢利尿药,盐和水排泄增多，集合管分泌K,+,与H,+,增强强心苷对心脏毒性，对肝硬化患者可诱发肝性脑病,6.不良反应,（3）高尿酸血症:袢利尿药可造成,高尿酸血,症,，诱发痛风;,（4）胃肠道反应:除一般反应外，也可致胃,及十二指肠溃疡。,（5）其他反应：血糖和血脂升高，增加LDH和,甘油三酯，降低HDL;白细胞、血小板减,少，过敏反应等。,（一）袢利尿药,与细胞外液容积减少，尿酸经近曲小管重吸收增加有关,1.药理作用及机制,（,二）中效能利尿药,（,二）中效能利尿药,1.药理作用及机制,（,二）中效能利尿药,1.药理作用,2.临床应用,（1）,水肿,：,治疗各种原因（心性、肝性、肾性）,所致的水肿，为轻、中度心源性水肿,首选的,利尿药。,（2）,高血压,：,防治高血压，作为,基础降压药,与,其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。,（3）,尿崩症,:,肾性尿崩症和加压素无效的中枢性,尿崩症。(4)抑制高尿钙引起的肾结石形成,（,二）中效能利尿药,3.不良反应,（1）水电解质紊乱：“,五低,”，低血容量、低血,镁、,低血钾,、低血钠、低氯血症，代谢性,碱血症(,碱中毒)。,预防：,合用,保,钾,利尿药；,（2）,高尿酸血症：,可诱发痛风;,（,二）中效能利尿药,3.不良反应,（3）代谢性变化，与剂量有关：,高血糖:,可能是,抑制,了,胰岛素,分泌,以及,减少,组织利用,葡萄糖,纠正低血钾后可部分翻转,高血糖反应;(,纠正低血钾后,对胰岛素分泌的抑制作用);,高脂血症:,可使血清,胆固醇,和,低,密度脂蛋白,;,（,二）中效能利尿药,3.不良反应,（4）过敏反应:,为,磺胺类药物,与磺胺有,交叉,过敏反应。轻者：皮疹；重者：,溶血性贫血、血小板减少和坏死性,胰腺炎等。,（,二）中效能利尿药,螺内酯：,直接拮抗,醛固酮受体,氨苯蝶啶：,K,+,Na,+,交换抑制剂,乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂,(三),保钾利尿药,保钾利,尿药,1.作用,机制,:,(1)为,醛固酮的竞争性拮抗剂,，,可竞争性地与,肾小管远端和集合管细胞浆中的,醛固酮,受,体结合，,抑制Na,+,-,K,+,交换，,促进,Na,+,和水的,排出，减少,K,+,排泄,（排Na,+,保K,+,）。,(2)该药也能干扰细胞内醛固酮活性代谢物的,形成，影响醛固酮作用的发挥而,排Na,+,保,K,+,。,螺内酯,(,spironolacton),又名,安体舒通,（Antisterone,）,2.作用特点,：,(1)利尿作用,弱、慢、久,；口服1d起效，24d达高,峰，维持34d。,(2),常与噻嗪类或高效利尿剂合用,，用于伴有,醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水,肿。,（3）充血性心力衰竭：利用其排钠、利尿、抑制心肌,纤维化等机制而改善患者状况。,螺内酯,(,spironolacton),增强利尿效果，减少钾丢失。,(三),保钾利尿药,螺内酯,(,spironolacton),3.不良反应：,（1）头痛、困倦、精神紊乱。,（2）久用可引起,高血钾,（肾功能不全者禁用），,性激素样副作用，男子女性化等。,1.,作用部位,：远曲小管末端和集合管。,2.作用机制:,（1）,直接,阻滞,远曲小管和集合管的,Na,+,通道,抑,制Na,+,-K,+,交换，同时由于减少Na,+,的吸收，,使管腔的负电位降低，因此驱动K,+,分泌的,动力减少，抑制K,+,分泌。,（2）,阿米洛利,还可抑制,Na,+,-H,+,和,Na,+,-Ca,2+,交换,（3）作用不受血中醛固酮的影响。,氨苯喋啶（,triamteren）,阿米洛利,氨苯喋啶（,triamteren）,阿米洛利,3.作用特点：,（1)利尿作用弱、快、短；口服2 4h起效，,6h达高峰，维持79h;,(2),常与中效、高效利尿药合用:治疗肝硬化腹,水及其它顽固性水肿。,(3)不良反应：高血钾;偶见消化道反应；与,吲,哚美辛,合用可致急性肾衰。,乙酰唑胺,acetazolamide,1.,作用与机制,（1）通过抑制近曲小管碳酸酐酶（,CA,）的活性而抑制,HCO,3,-,的重吸收（85%）；近曲小管,Na,+,可结合,HCO,3,-,排出，集,合管,Na,+,重吸收增多，使K+分泌相对增多。,（2）抑制肾脏以外的CA依赖性,HCO,3,-,的转运，但转运方向,相反，近曲小管：抑制转运入血；睫状体：由血液向,外转运；脉络丛，向脑脊液分泌。,（3）,尿中HCO,3,-,、K,+,和水的排出增多。,（四）碳酸,酐酶抑制药,脱水反应,碳酸酐酶（,CA,）抑制药-,乙酰唑胺,(低效利尿药),抑制,CA,的活性,减少,H,+,生成,减弱,Na,+,-H,+,交换,产生排,Na,+,利尿,作用.,乙酰唑胺,acetazolamide,2.应用:,作用弱，很少作为利尿药使用。,(1),治疗各型青光眼（,抑制,眼,部,CA,活性抑制,睫状体,产生房水降低眼内压），是应用最广的适应症。,(2)急性,高山病,（抑制,脑,部,CA,活性抑制,脑脉络丛,产生脑脊液减轻脑水肿）,（四）碳酸,酐酶抑制药,头晕头痛、失眠、,脑水肿,（四）碳酸,酐酶抑制药,乙酰唑胺,acetazolamide,（3）碱化尿液。可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性,物质的排泄。,（4）纠正,代谢性碱中毒,。可用于使用,利尿剂过,多,而造成的代谢性碱中毒以及呼吸性酸中,毒继发的,代谢性碱中毒,。,（5）其它：癫痫辅助治疗；伴低血钾的周期性,瘫痪；治疗严重高磷酸血症。,钾离子和血容量减少或是因为体内盐皮质激素水平过高引起。,乙酰唑胺,acetazolamide,3.不良反应,（1）可能有骨髓抑制、皮肤毒性和磺胺样肾损害等过敏,反应。,（2）代谢性酸中毒：长期用药后，由于体内的,HCO,3,-,减少,可导致高氯性酸中毒，持续使用后有效利尿作用只,能维持2-3日。,（3）尿结石 其减少,HCO,3,-,的作用会导致磷酸盐尿和高钙,尿症。,（4）失钾。,分类,药物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na,K,CI,高,效类：,呋塞米,+,+,23,髓袢升支,粗段髓质 利尿酸 +23 和皮质部,中,效类,噻嗪类,+8 远曲小管,近端,低,效类,螺内酯,+-+2 远曲小管,氨苯喋啶,+-+2 和集合管,各类利尿药物作用的比较,第,二,节,脱水药,（,Osmotic diuretics,）,是一类能够提高血浆渗透压，产生组织脱水，通过肾脏排出大量水分和部分电解质的药。,脱水药,特点,:,(1),iv,不易透过毛细血管进入组织;,(2)易经肾小球滤过;,不易被肾小管再吸收;,(3),在体内不易被代谢。,(4)对机体无毒性、无过敏性。,第,二,节,脱水药,（,Osmotic diuretics,）,常用脱水药：,20%,甘露醇,(,Mannilol,),25%,山梨醇,50%,葡萄糖、尿素,一、药理,作用与机制,1.,脱水,：,(1),iv/ivgtt后,药物不易从毛细血管渗入组,织，迅速提高血浆渗透压，使组织中潴留的,水分迅速转移到血液,通过肾小球滤过,产生,渗透性利尿作用,造成组织,脱水，降低颅内,压和眼压。,(2),口服（,po,）不吸收，,造成,渗透性腹泻,产生泻下作用;可用于,胃肠道毒物的排泄,。,20%,甘露醇,2.,利尿,:,（1）,稀释血液,循环血量,肾小球滤过率；,（2)加速尿流,Na,+,来不及重吸收-间接抑制;,(3)脱水药分子使肾小管腔内,渗透压升高,阻止,H,2,O,、,Na,+,、,K,+,等离子的再吸收，,肾排,H,2,O,增加,，,从而增加尿量的排出。,（4）因排尿速率增加，减少尿液与肾小管上皮,细胞接触时间，使电解质重吸收减少。,20%,甘露醇,二、,临床应用,1.,降低颅内压和眼压,，为,首选药,。,2.,预防,急性,肾,功能,衰,竭：,(1)通过脱水作用，减轻肾间质水肿。,（2）渗透性利尿效应可维持足够尿量,稀释,肾,小管内有害物质,保护肾小管免于坏死;,(3)可改善急性肾衰早期的血流动力学变化，,对肾衰伴低血压者效果较好。,20%,甘露醇,三、,不良反应和,禁忌症,:,1.注射速度过快可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。,2.因稀释血液，,循环血量增加,加重心脏负担，禁用于慢性心功能不全:,3.禁用于颅内有活动出血者。,因脱水,利尿,脑脊液,减少,脑组织与脑膜间隙增大,血管扩张充血,易,脑出血,!,20%,甘露醇,脑水肿,颅内高压,思考题,1.利尿药的分类、,药理作用,、作用机制？,2.利尿药的,作用部位,与,效能,有何关系？,3.为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？,4.常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？,5.,氢氯噻嗪,的药理作用，作用机制及不良反应？,第二十四章 利尿药和脱水药,