医学细菌感染性腹泻.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,细菌感染性腹泻,二、病,原学,三、流,行病学,四、发病机制,一、概,述,五、病理,六、临,床表现,九、并,发症,十、治,疗与预后,十,一、预,防,七、实验室及其他检查,八、诊断和鉴别,诊断,概 述,一,一、概,述,由细菌感染引,起。,以腹泻为主要表现的一组肠道（丙类）传染,病。,轻重不一，多为自限性，少数可发生严重并发症，甚至导致死,亡,。,常伴有脱水和（或）电解质紊,乱。,除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹,泻。,一般为散发，可暴发流,行。,病原学,二,二、病,原学,（一）大肠埃希菌（,Escherichia,coli,）,属于埃希菌属，肠杆菌科，短,杆状,革兰阴性菌,，无芽孢，大多有鞭毛，运动活,跃。,耐低,温。,对酸有较强抵抗力，对高温（,75,以上,1min,死亡,）和化学消毒剂敏,感。,与人类腹泻有关的类型：,肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、产志贺氏毒素大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌及,弥漫,黏,附,性大肠埃希,菌,。,产志贺毒素大肠埃希菌,：,包括,O157H7,和非,157,株。近年许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为,O157,H7,所致。,（,二,）,耶尔森菌,（,Yersinia,）,革兰阴性菌,，无芽孢，兼性厌氧，,30,42,均可生,存。,可产生热稳定性肠毒素，,121 30min,不被破坏，对酸、碱稳,定。,广泛存在于自然环境中，,煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。,常见的腹泻病原体菌：小肠结肠炎耶尔森,菌。,二、病,原学,（,三,）,变性杆菌,（,Proteus,）,肠杆菌科,，,革兰阴性菌,，多形性，无芽孢和荚膜，有周鞭毛，运动活跃、最适温度,37,。,产生肠毒,素。,对外界适应力强，营养要求低，,生长繁殖较迅,速,。,在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较,高,。,二、病,原学,（,四,）,艰难梭菌,（,Clostridium,difficile,）,革兰阳性杆菌,，专性厌氧，有芽,孢。,产生肠毒素，包括,A,和,B,两种，对酶作用有抵抗力（,酶作用,24,小时后仍保留全部活性,）,，,B,毒素较,A,毒素细胞毒性,强,。,是人、畜肠道中的正常菌群，,在婴儿,时带,菌率尤,高,。,二、病,原学,（,五,）,类志贺邻单胞菌,（,Plesiomonas,shigelloides,）,革兰阴性菌,，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽孢和荚,膜。,与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结,构,。,毒力比志贺菌低得,多。,不耐高,盐。,二、病,原学,（,六,）,气单胞菌,（,Aeromonas,）,革兰阴性杆菌,，单鞭毛，无荚膜和芽,孢。,广泛存在于自然,界。,能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及,杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等,毒力因,子。,可产生多种胞外,酶,。,二、病,原学,流 行 病 学,三,三、流,行病学,传染源：,患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传播中有重要意,义。,传播途径：,粪,-,口途径。密切接触也可传播，可,引起医院内腹泻（,nosocomial,diarrhea,）,。,易感人群：,普通易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，一般可获得免疫力，但持续时间较,短。,流行特征,地区性,：,广泛流行于世界各,地。,季节性,：,全年均可发病，好发于夏秋季，但,耶尔森菌肠炎好发于冬,季,。,年龄分布,：,可侵犯各年龄，最易感染抵抗力弱的儿童、年老体衰,者。,可,散发、暴发或流行,：,一般为散发，,也可发生暴发流行，危害非常,大,。,三、流,行病学,发 病 机 制,四,四、发,病机制,分泌性腹泻,病原菌,小肠腔内繁殖,释放毒素,不入侵肠上皮细胞,黏附于,肠黏膜,肠黏膜分泌,H,2,O,和,Na,+,分泌量超过肠上皮细胞的吸收能力,腹 泻,产毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌,侵袭性腹泻（渗出性腹泻）,病原菌,肠上皮细胞内繁殖,利用菌毛入侵肠上皮细胞,分泌外毒素,细胞功能障碍,和黏膜坏死,、溃疡,沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌,肠腔内渗透压增高，水电解吸收障碍,产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠蠕动,腹 泻,产志贺毒素大肠埃希菌,(,EHEC)O157H7,毒力强，释放,VT,毒素（具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用）,四、发,病机制,病理,五,五、,病理,分泌性腹泻,空肠和十二指肠，黏膜病变轻微，绒毛顶端黏膜下水肿，隐窝细胞有伪足样突,起。,艰难梭菌相关性腹泻,易形成,假膜，是确诊依据之,一,。,侵袭性腹泻,小肠末端和结肠黏膜，肠上皮细胞肿胀、线粒体消失、内积脂质的膜样囊泡增多和核固缩，上皮细胞内可见病原菌，严重时可引起全身感染或菌血,症。,EHEC,O157H7,除,作用于肠上皮细胞外，还作用于血管内皮细胞、肾脏、脾和神经组织细胞等，引起多脏器、组织受,累。,临 床 表 现,六,六、临,床表现,潜,伏期数小时至数天、数周，多急性起,病。,临,床表现轻重不一，以胃肠道症状最突出，出现纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数可多至一、二十次，粪便呈水样便、黏膜便、脓血便，分泌性腹泻一般不出现腹痛，侵袭性腹泻多出现腹,痛。,常,伴有畏寒、发热、乏力、头晕等表现，严重者可休,克。,病,程数天至,1,2,周，常为自限,性。,病,程超过,14,天的腹泻，称为迁延性腹,泻。,（一）产志贺毒素大肠埃希菌感染,不洁饮食,史。,急性起病，轻者水样泻，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后出现血性便，极易被误诊为痢,疾。,严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒症综合征（,HUS,）、血栓性血小板减少性紫癜、脑神经障碍等，危及生命，死亡率达,5%,10%,。,六、临,床表现,（二）耶尔森菌感染,“冰箱病,”。,婴幼儿及儿童胃肠炎症状突出，成人以肠炎为,主。,起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要表现，热程多为,2,3,天，腹泻一般,1,2,天，重者,1,2,周。多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见，可局限在右下腹，可伴肌紧张和反跳痛，易误诊为阑尾,炎。,肠外疾病：结节性红斑、关节炎、耶尔森肝,炎。,六、临,床表现,（三）变形杆菌感染,条件致病菌，院内感染的常见机会致病,菌。,主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹部和脐周，腹泻轻者每日数次，重者,20,30,次。,可引起多种感染（尿路感染、胃肠炎、心内膜炎、脓毒症,）。,六、临,床表现,（四）医院内腹泻,多由艰难梭菌引起，成为艰难梭菌相关性腹泻（,CDAD,），即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病,因。,大多数表现轻到中度水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼,痛。,严重者也见黏液便，可并发脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔，死亡率为,2%,5%,（老年或衰弱者可达,10%,20%,，甚至高达,80%,）。,死亡相关的唯一原因是延误诊,断。,六、临,床表现,（五）旅游者腹泻,细菌占,61%,，肠毒素性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌,等。,起病较急，,40%,腹泻症状轻微，重者出现明显腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心以及发热等症,状。,六、临,床表现,实验室及其他检查,七,七、实验室及其他检查,外周血常规检查,WBC,升高或正常，,N,增多或伴核左移。,粪便常规,肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性,状,。,粪便培养,确诊,依据。提高阳性率需注,意。,免疫学检查、核酸检测,应用抗生素之前取材,取新鲜粪便的黏液脓血部分,标本保温及时送检,连续多次培养,结肠镜检时取材,根据可疑致病菌选用相应培养基和培养条件,诊 断,和,鉴 别 诊,断,八,（一）诊,断,流行病学资料,包括发病季节、地区、年龄、有无不洁饮食史，集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用,等。,临床表现,症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。,实验室检查,确诊依赖于粪便病原菌的分离培养及特异性检,查。,（二）鉴,别诊断,其他感染性腹泻鉴别,如病毒、真菌、寄生虫引起的腹,泻,。,其他,非感染性腹泻鉴别,如溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤性腹泻及功能性腹,泻,。,并发症,九,九、并,发症,内环境紊乱,脱水、酸中毒、电解质失,衡。,菌血症,常见于,沙门菌、胎儿弯曲,菌。,溶血性尿毒综合征,常,发生于腹泻开始后的,1,2,周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或,12,小时后出现痉挛、昏睡等症状。,吉兰,-,巴雷综合征（,GBS,）,常见于弯曲菌腹泻引,起,。,反应性关节炎和虹膜炎,常见于弯曲菌、,沙门菌,、福氏志,贺菌,及耶尔,森菌,。,感染后肠易激综合征,腹泻开始后,5,15,天。,其他,肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫,癜。,九、并,发症,治 疗 与 预 后,十,治 疗,（一）,一般及,对症治疗,一般不禁食，可进流食或半流食，暂时停饮乳制品,（,引起高渗性腹泻,）。,腹泻频繁，伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，应卧床休息、禁食，多饮,水,。,腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物，但慎用或禁用阿片制剂,（,强烈抑制肠蠕动使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠,）。,小檗碱（黄连素）具有良好的收敛和轻微抑菌作用，对于细菌性腹泻有一定作,用,。,治 疗,（二）补充水和电解质,口,服补液盐,（,oral rehydration salts,ORS,）,治疗,适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治,疗,。,静,脉补液疗法,适用于,重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者,。,补液推荐用乳酸林格氏液，最初应快速静脉补液，遵循补液的基本原则,；,继发酸中毒者静脉给予,5%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠,；,当患者脱水纠正、呕吐好转后即改为口服补,液,。,补,锌,可以降低腹泻的病程和严重程度，以及脱水的危,险,。,WHO,推荐的,ORS,配方（于,2001,年纽约）,Na,+,75mmol/L,Cl,-,65mmol/L,K,+,20mmol/L,枸橼酸根,10mmol/L,葡萄糖,75mmol/L,治 疗,（三）抗菌治疗,耶尔森菌轻症多为自限性，不必应用抗菌,药。,侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠杆菌科选用喹诺酮类或磺胺,类。,肠出血性大肠埃希菌,O157,患者和疑似患者禁止,使用抗生素,（抗生素会促进,VT,毒素的释放），疫区内的其他一般,腹泻患者应慎,用抗生,素。,CDAD,轻症停用抗生素即可使正常菌群恢复，症状缓解；若停用抗菌药后腹泻持续,48,小时或,72,小时以上者，应使用抗菌药（甲硝唑、万古霉素,）。,AIDS,相关性腹泻应及时早期足量应用抗菌药物（头孢菌素、氟喹诺酮类,）。,治 疗,（四）微生态疗法,目的：恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，拮抗病原菌定植侵袭，有利于腹泻的控,制。,益生菌和益生,元。,口服活菌制剂应该与抗生素隔,2,小时左右，以免被杀灭，影响疗,效,。,预 后,多,为自限性疾病，预后良,好,。,但,儿童、老年人、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍,高,。,预 防,十一,十一、预,防,管理传染源,设置肠道门诊（早发现、早诊断、早隔离、早治疗,）。,切断传播途径,个人卫生，饮食,及,饮水卫生管理，媒介昆虫,、,处理好污物、污,水,。,保护易感人群,疫苗在研究,中,。,其他预防措施,医源性的细菌性腹泻的预防,：,应当隔离患者，严格执行消毒隔离措施，严格,执行手卫生，,防止交叉感,染,。,艰难梭菌最主要的来源为医院环境，因此预防的重点,：,正确使用抗菌药，尤其是林可霉素、克林霉素、第三代头孢菌素及其他广谱抗菌药等易引起,CDAD,的药,物,。,谢 谢 观 看,