医学糖尿病肾病病理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/7/15,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,2015年7月15日11时20分,#,糖尿病肾病病理,发病机制,DN,病因和,发病机制,(1),肾脏,血流动力学,的异常：高血糖可使肾小球出现高灌注、高静水压和,高滤过,，导致肾小球过滤,(GFR),增高，同时血内胰高血糖素、生长激素、胰岛素样生长因子等升高也促进了,GFR,升高和,肾小球,肥大,。,DN,病因和,发病机制,(,2),糖代谢障碍导致蛋白的非酶糖基化：蛋白,非酶,糖基化的终末产物有多种功能，如肾小球毛细血管扩张,和高,滤过，与内皮细胞和系膜细胞的受体结合，促使,转化生长因子一,(TGF-),等增多，导致基底膜增厚和系膜基质增多，蛋白非酶糖基化的终末产物导致肾小球基底膜的负电荷,减少和,丢失，电荷屏障受到破坏,。,(,3),脂蛋白的增多，导致动脉,硬,糖尿病患者机体免疫状态异常、抵抗力下降，常导致,其他肾,疾病的继发和伴发,。,DN,的主要病变是细胞外基质增生,，又,被称为,糖尿病,肾小球硬化,症,病变,包括,：,肾小球,肥大、,肾小球基底膜和肾小管基底膜增厚、,肾小球系膜基质增多、,肾小球无细胞性结节状硬化、,肾小囊玻璃滴状病变、,肾小球毛细血管袢的纤维素样,或类脂样帽状病变,及肾小球毛细血管微血管瘤,形成,糖尿病导致,GFR,增高时，,肾小球直径即随之增大,肾脏体积亦相应增大,20%40%,但是，,肾脏尚无其它器质性改变,糖尿病肾病的病理变化,从临床呈现微量白蛋白尿开始，,肾脏即出现,以细胞外基质蓄积为主要特征,的器质性变化,肾小球基底膜弥漫变厚,肾小球系膜基质增多,糖尿病肾病的病理变化,糖尿病肾病的基本病理变化,呈现两种病理类型,1.,弥漫性肾小球硬化：,肾小球系膜基质增宽,肾小球基底膜弥漫增厚,此型表现并非,DN,特有,糖尿病肾病的病理变化,光学显微镜检查,糖尿病肾病的基本病理变化,正常肾小球,光镜下肾小球弥漫性和结节样,硬化,结节周围环行致密物沉积,为,DN,特征性表现,Burton D Rose,，,MD 2000,糖尿病肾病的特征性病理,改变,弥漫性糖尿病肾小球硬化症,弥漫性糖尿病肾小球硬化症,糖尿病肾病的病理变化,（五）,2.,结节性肾小球硬化：,肾小球,系膜基质增宽及分裂，,并且出现,Kimmelstiel-Wilson,结节,，,肾小球,基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化。,此型为,DN,特异,光学显微镜检查,糖尿病肾病的病理变化,光镜,结节性糖尿病肾小球硬化症,结节性糖尿病肾小球硬化症,DN,晚,期皆进展,至肾小球,硬化及肾,间质纤维,化,糖尿病肾病的基本病理变化,肾小管,间质病变,进行性的小管基膜增厚及由于基质成分改变所致的小管基膜分层。,疾病早期，肾小管上皮细胞肥大，胞质内可见许多蛋白或脂滴，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性；继之小管萎缩，出现基膜分层及增厚。,肾间质损害包括间质水肿，淋巴细胞及单核细胞浸润，晚期出现间质纤维化。,血管病变：,出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化,。,肾组织免疫病理学检查,可见,IgG,弥漫性分布,于肾小球基膜,及肾小管基膜，,有时可伴有,IgG,或,C3,沉积。,四,.,电镜,正常成人肾小球基膜厚约,300,400nm,，,糖尿病肾病患者早期,GBM,就可出现变化，从大约正常至明显增厚（,1200nm,）；,晚期,GBM,弥漫增厚，可达正常,10,倍。,GBM,结构疏松，呈粗的或纤细的颗粒状，有时呈纤维状改变。,系膜基质增多，致使系膜区弥漫增宽，系膜细胞少量增生。,系膜细胞合成基质增加，形成,KW,结节。,基础知识：,肾小球结构,糖尿病肾病的肾小球病,分为,4,个类型,一型：,肾小球基底膜增厚；,单一的肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微的非特异性改变，不符合二至四型。,二型：,轻度（,IIa,）或重度（,IIb,）系膜增生；,肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型（,Kimmelstiel-Wilson,病变）或全球性肾小球硬化的肾小球超过,50,。,J Am Soc Nephrol 2010 Apr 21(4):556-63,作者：,Tervaert TW;Mooyaart AL;Amann K;Cohen AH;Cook HT;Drachenberg CB;Ferrario F;Fogo AB;Haas M;de Heer E;Joh K;Noel LH;Radhakrishnan J;Seshan SV;Bajema IM;Bruijn JA,糖尿病肾病的肾小球病,分为,4,个类型,三型：,结节硬化型（,Kimmelstiel-Wilson,病变）；至少有一个肾小球结节性系膜增加（,Kimmelstiel-Wilsonl,），无四型描述的变化。,四型：,进展期糖尿病性肾小球硬化症：,超过,50,全球性肾小球硬化，其他临床或病理学证据表明硬化由糖尿病肾病引起。,糖尿病肾病分为四型的分型试验显示观察者之间重复性良好（组内相关系数,=0.84,）。,临床病理,分期,I,期：无肾病的,l,临床,表现,。病理检查仅见肾小球体积增大，出现了肾小球的高,灌注,、高静水压和高滤过的三高现象,。,期：病程,5,年以上，,尿中,出现微量白蛋白,(,GFR20,u,g,min),。病理检查可见,GBM,增,厚，系膜基质增多,。,期：蛋白尿增多,(24,小时尿,白蛋白超过,3g,d),。病理检查可见弥漫性糖尿病肾小球硬化症,。,临床病理,分期,期,：临床出现了肾病综合征、肌酐清除率下降、高血压症状,。病理,检查可见结节性糖尿病肾小球硬化症，并出现部分,肾小,球荒废,现象。,V,期：临床出现了慢性肾衰竭,。,病理检查可见结节性糖尿病肾小球硬化症的背景下，出现了多数肾小球,荒废,现象。,2,型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征,病史小于,5,年,肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部分为红细胞成分）,蛋白尿快速增加（数周内）,蛋白尿,5g/24h,有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变,不伴蛋白尿但肾功能下降,不明原因的肾功能,GFR,快速减退,