医学自身免疫性溶血性贫血护理查房专题.ppt

*,自身免疫性溶血性贫血护理查房,病史简介,护理诊断,护理措施,疾病知识,健康教育,内容摘要,病史简介,一般情况,:,患者姓名：,XXX,性别：女 年龄：,46,岁,入院时间：,2013,年,6,月,10,日,主诉：因咳嗽，咳黄痰伴发热,2,天入院,诊断：,自身免疫性溶血性贫血,肺部感染 缺血缺氧性脑损害 结缔组织病 慢性肾功能不全（氮质血症期）糖尿病？,既往史：,自身免疫性溶血性贫血,病情经过,6,月,10,日,18:00,患者因“咳嗽，咳黄痰伴发热,2,天”入院。皮肤巩膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测T,36.2,，,P 96,次/分，R 2,0,次/分，Bp1,16/64mmHg,，,SPO2 96%,随即血糖,6.7mmol/L.Braden,评分：,15,分，跌倒坠床风险评分：,25,分，导管风险评分：,6,分，病情变化评分：,1,分,.,医嘱予以保肝激素抗炎（甲强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，心电监护，氧气,3L/min,持续吸入，测血压,q8h,。,病情经过,6,月,10,日,19:20,急查血常规示：Hb,23g/L;PLT36x109/L;WBC,：,1.99x109/L,，肾功能：尿素氮,21.3mmol/L,肌酐,209.6umol/L,6.11 05:00,患者出现小腹膨隆,医嘱予以保留导尿 导管风险评分,8,分,病情经过,6.11 05:30,患者出现呼之不应,氧饱降至,80%,医嘱予以甲强龙,40mg,静滴后氧饱恢复,95%,6.11,网织红细胞计数：,0.085,，,Coombs,阳性,+,，小便常规示：镜检红细胞,48/ul,；潜血,+,；葡萄糖,1+,；,6.11 13:10,患者输洗涤红,2U,。,6.13,抗,Sm,（欧蒙印迹法）、,ds-DNA,阳性，患者神志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规胰岛素,4U,皮下注射三餐前。,护理诊断、措施、评价,6.10 19:20,P1,：,意识障碍,与极重度贫血，脑组织缺氧有关,I:,（,1,）,严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；,（,2,）设陪客一人,协助其完成生活护理。,（,3,）,保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束,。,（,4,）,密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量,。,6.13 08:00,0,1,:,患者神志转清，能配合操作,护理诊断、措施、评价,6.10 19:20,P2,：,营养失调：低于机体需要量（,Hb23g/L),与机体存在相关抗体，红细胞破坏有关,I:,（1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。,（2）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。,（3）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗,0,：,护理诊断、措施、评价,6.10 19:20,P3,：有感染的危险：,与白细胞的质与量改变有关,I:,（,1,）密切体温变化，,q4h,监测体温，及时记录,（,2,）嘱患者,保持口腔和肛周清洁,（,3,）多饮水，及时更换潮湿衣物。,（,4,）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应,（,5,）,严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严格消毒。,6.13 22:00 O,3,：,患者发热，体温,38.6,。,护理诊断、措施、评价,6.10 19:20,P4:,有皮肤完整性受损的危险,与患者躁动、营养不良及长期卧床有关（,Braden,评分,15,分）,I：,(1),协助患者q2h翻身，告知目的及注意事项。,(,2),加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转清后鼓励患者少食多餐。,(3),严格床头交接患者皮肤情况。,(4),做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥,6.17,08,：,00,O,4,：,患者能在床边活动，,Braden,评分,19,分。,护理诊断、措施、评价,6.11 05:00,P5:,舒适的改变,（腹胀）,I:,(1),观察记录患者腹胀的程度及时间。,(2),转移患者的注意力，给予精神安慰。,(3),协助患者调整舒适体位。,(4),遵医嘱予以保留导尿。,6.11 06:00 O,5,:,医嘱予保留导尿后症状好转,。,护理诊断、措施、评价,6.11 05:00,P6,：排尿方式改变,与保留导尿有关,I,：,(1),妥善固定导尿管。,(2),指导患者准确记录尿量。,(3),防止导尿管扭曲受压。,（,4,）会阴护理,Bid,。,(5,）向家属做好健康宣教。,06.16 09:00,O,6,:,医嘱予,拔除导尿管，小便自解,。,护理诊断、措施、评价,6.11 08:00,P7:,知识缺乏,与缺乏疾病相关知识来源有关,I,:,(1),依据患者自身能力及接受水平，讲解疾病知识，帮助 患者认识疾病性质，症状，治疗方案等。,(2),告知患者用药目的及注意事项,(3),做好健康宣教,6.16 16,：,00,O,7,:,患者部分掌握疾病相关知识,护理诊断、措施、评价,6.11 09:00,P8,：,:,有皮肤黏膜出血的危险,与血小板低有关,（PLT,36x109/L,）,I：,(1),嘱患者卧床休息，避免外伤。,(2)遵医嘱予升血小板药物对症治疗。,(3)嘱其进食,高蛋白，高营养，高维生素易消化无刺激性饮食。,O8,：,护理诊断、措施、评价,6.13 09:00,P9:,有低血糖的危险,与胰岛素的使用有关,I,：,（,1,）监测患者血糖，告知目的和注意事项,（,2,）嘱患者,保持每日基本稳定的摄食量，少食多餐,（,3,）,随身携带食物如糖果,（,4,）遵医嘱合理使用胰岛素,0,9,：,护理诊断、措施、评价,6.13 22:00,P10:,体温异常,与白血病的质和量异常有关（,WBC:,：,1.99x109/L,）,I,：,（,1,）密切监测患者体温变化，,q4h,监测体温,（,2,）保持病室空气流通，定时开窗通风。,（,3,）遵医嘱予升白细胞等对症治疗,6.17 08,：,00,0,10,:,患者体温正常,3,天,吴,XX,：以上护理问题，有什么问题，大家请提出,邓,XX,：患者无牙齿，病史里无提及；预防低血糖的措施里吃糖不妥，应该改为葡萄糖粉,陈,XX,：第六个护理诊断措施里无观察尿液的性质，量，颜色。,汪,XX,：第七个护理诊断提出的时间不对；,邓,XX,：第八个护理诊断的护理措施不全，补充：各种穿刺后长时间按压。,吴,XX,：下面是疾病相关知识回顾,（一）自身免疫性溶血性贫血概念？,邓,XX,：系机体免疫功能异常，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。在后天性溶血性贫血中多见,（二）自身免疫性贫血性溶血的分类？,汪,XX,：自身免疫性贫血溶血性贫血可分为四种主要类型,（,1,）,温抗体型自身溶血性贫血,(WAIHA),原发性 （自发性）,继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮、癌症或药物处理有关）,（,2,）,冷凝集素综合征（,CAS,）,原发性 （自发的）,继发性 （与淋巴瘤支原体肺炎、传染性单核细胞增多症有关）,（,3,）,混合型自身免疫性溶血性贫血,(MTA),原发性 （自发的）,继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮有关）,（,4,）,阵发性寒冷性血红蛋白尿 （,PCH,）,原发性 （自发的）,继发性 （与梅毒、病毒感染有关）,（三）实验室检查？,陈,X,：,1,）血象：典型血象为正常细胞性贫血，周围血片可见球形红细胞、幼红细胞，偶见红细胞被吞噬现象，网织红细胞增多。,2,）骨髓象：呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变，这与溶血时维生素,B12,和叶酸相对缺乏有关。,3,）抗人球蛋白（,Coombs,）试验：分为直接抗人球蛋白试验（,DAT,，检测红细胞上的不完全抗体）和间接抗人球蛋白试验（,IAT,，检测血清中的游离抗体），温抗体型,DAT,阳性，部分患者,IAT,也阳性。当抗体数低于试验阈值时，,DAT,可呈阴性。,DAT,的强度与溶血的严重程度无关，有时本试验虽呈弱阳性，但发生了严重溶血；反之，有时本试验呈强阳性，而无明显溶血的表现。,4,）冷抗体型,AIHA,有冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性,（四）诊断,姚,X,：近,4,月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白阳性，除外其他类型的溶血，可诊断为温抗体型,AIHA,；,如,DAT,阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为,DAT,阴性的,AIHA,。,有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或,DAT C3,型阳性、抗,IgG,阴性，可诊断为冷凝集素综合征。,有血红蛋白尿或,Rous,试验阳性，,D-L,抗体阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿。,（五）治疗,XXX,：病因治疗,治疗原发病最为重要,糖皮质激素,为治疗温抗体型,AIHA,的主要药物。红细胞恢复正常后维持治疗剂量一个月。治疗,3,周无效需要泼尼松,15mg/d,才能维持者改换其他疗法,脾切除,间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为,IgG,型者疗效可能较好,免疫抑制剂,其他疗法,（六）,自身免疫性溶血性贫血患者健康教育,李,XX,：,1,.,感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生自身免疫性溶血性贫血的诱因。生活调理至关重要，要起居有常，随气候的变化及时的增减衣服，避免外感。,2.,自身免疫性溶血性贫血患者要坚持服药治疗，按医嘱定期复诊,;,注意预防感冒,;,日常要注意观察有无巩膜黄染及尿色变化，如出现异常及时来院检查。,3.,自身免疫性溶血性贫血患者应绝对卧床休息,;,溶血发作期不应吃酸性食品,(,如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、面粉制品、花生、啤酒等,),，宜选择碱性食品如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水果等,;,免疫抑制剂治疗期间应注意皮肤黏膜的清洁护理，保持口腔清洁，预防肛周感染,;,恢复期患者可进行适当活动，但不可疲劳过度。,Thank You,25,