第50-52-53-54-55-56-57章-泌尿外科学.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿外科学,温医附一院泌尿外科 林礼彰,男生殖器解剖图,泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状和特点,局部和放射性疼痛,肾和输尿管疼痛,膀胱疼痛,前列腺疼痛,阴囊痛,与排尿有关的症状,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,遗尿,尿失禁,分类,:,真性尿失禁（完全性）、充盈性尿失禁（假性）、压力性尿失禁、急迫性尿失禁,尿潴留,：急性和慢性,尿流中断,与尿液有关的症状,血尿,：肉眼血尿（,1ml/1000ml,）、镜下血尿（,3/hp,）,1,）初始血尿：尿道、膀胱颈部,2,）终末血尿：后尿道、膀胱颈部或三角区,3,）全程血尿：膀胱或以上,与尿液相关症状,脓尿,气尿,乳糜尿,晶体尿,少尿或无尿、多尿,。,尿道分泌物,血性分泌物,黄色粘稠脓性,少量无色或白色稀薄清晨或便后少量粘稠,男性性功能障碍,性欲改变,ED,射精障碍,血精,泌尿、男生殖器的外科检查,肾检查,输尿管检查,膀胱检查,阴茎,阴囊及其内容物,直肠和前列腺,阴道检查,实验室检查,尿液检查。,1,）尿液收集,2,）尿沉渣,3,）尿三杯试验,4,）尿细菌学,5,）尿细胞学,6,）膀胱肿瘤抗原。,肾功能检查。,1,）尿比重,2,）尿素氮、肌酐,3,）内生肌酐清除率,4,）,ECT,检查,PSA,前列腺液检查、精液分析,器械检查,导尿管,尿道探条,膀胱尿道镜,输尿管镜和肾镜,尿动力学,前列腺细针穿刺活检,影像学诊断,B,超,X,线检查：,KUB,、,IVU,、,RP,、,AP,、膀胱造影、,DSA,、淋巴造影、精道造影、,CT,MRA,放射线核素显像,ECT,：,SPECT,、,PET,、,PET-CT.,常用泌尿系造影的适应症及禁忌症,适应症,禁忌症,IVU,用于显示尿路形态分肾功能,妊娠及肾功能严重损害,RP,适用于,ivu,不清或禁忌行,ivu,同膀胱镜检查,AP,适用于,ivu,、,rp,失败而疑为梗阻病变,全身出血疾病 肾恶性肿瘤,膀胱造影,显示膀胱、尿道病变及膀胱输尿管回流,思考题,排尿困难,尿失禁,尿三杯实验,泌尿系统损伤,男性尿道损伤最多见，肾膀胱次之，输尿管最少见,胸部、上腹部和腰部外伤（肾外伤）,骨盆骨折（膀胱尿道外伤）,警惕感染和休克的发生,肾 损 伤,肾质地脆，包膜薄，受暴力打击可引起损伤,常是严重多发损伤的一部分,病 因,开放性损伤,闭合性损伤（最多见）,自发性（病理性）破裂,肾 损 伤,肾挫伤肾 包膜及肾盂粘膜完整,肾部分裂伤,肾全层裂伤,肾蒂伤,111437_1260341636014.jpg,肾损伤晚期病理,尿外渗形成尿囊肿,组织纤维化压迫致肾积水,动静脉瘘或假性动脉瘤,肾血管性高血压,临 床 表 现,休克,血尿 血尿与损伤程度不一致,疼痛,腰腹部肿块,发热,诊 断,病史,体格检查,化验,特殊检查,B,超,CT,排泄性尿路造影 动脉造影（,DSA,）,RP,不主张,治 疗,紧急治疗 抗休克,保守治疗,（,1,）绝对卧床,2-4,周，,2-3,月内不宜参加体力劳动或竞技运动,（,2,）密切观察 生命指征、局部体征、尿液颜色、红细胞比容和血红蛋白,（,3,）补液、营养、维持尿量,（,4,）预防感染,（,5,）应用止痛、镇静、止血,治 疗,手术治疗,（,1,）开放性肾损伤 几乎均行手术探查,（,2,）闭合性肾损伤 手术指征,1,抗休克无效,2,血尿加重，血红蛋白和血细胞比容下降,3,肿块增大,4,腹腔脏器损伤可能,治 疗,并发症处理,尿囊肿或脓肿引流,积水则行成型术,恶性高血压行血管修补或肾切除,动静脉瘘行修补,持续性血尿行栓塞,膀胱损伤,开放性,闭合性,医源性,病理,挫伤,膀胱破裂,腹膜外型,腹膜内型,（自发性破裂）,临床表现,休克,腹痛,血尿和排尿困难,尿瘘,诊断,病史和体检,导尿试验,X,线 平片 膀胱造影,CT,治疗原则,完全的尿流改道,充分引流,闭合膀胱缺损,治疗,紧急处理,保守治疗 引流,7,10,天,手术治疗,尿道损伤,前尿道损伤,后尿道损伤,尿 道 损 伤,开放性和闭合性,尿道损伤多见于男性,解剖上男性尿道以尿生殖膈分为前、后尿道,球部和膜部损伤多见,前尿道损伤病因及病理,尿生殖膈下筋膜与会阴浅筋膜之间留有一潜在性间隙，称为会阴浅间隙或会阴浅袋,会阴筋膜分为浅深两层，浅层向前移行于阴囊肉膜，向上移行于,Camper,筋膜。深层向前延续于阴囊肉膜，阴茎浅筋膜、,Scarpa,筋膜，向后在会阴浅横肌后缘与尿生殖膈上、下筋膜愈着,球部损伤时，尿液渗入会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁,前尿道损伤病因及病理,前尿道损伤多发生于球部,球部尿道固定于会阴部,骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起损伤,球部损伤时，血液和尿液渗入会阴浅袋，会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时扩展到腹壁。,会阴浅筋膜远侧附着于腹股沟，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会渗到股部,前尿道损伤病因及病理,尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀,如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部损伤相同,前尿道损伤临床表现,尿道出血,疼痛,排尿困难,局部血肿,尿外渗,前尿道损伤诊断,病史与体检,导尿,X,线检查,前尿道损伤治疗,紧急处理 压迫止血 手术,尿道挫伤与轻度裂伤 留置导尿,1,周,尿道裂伤 导尿,1,周 手术经会阴修补,尿道断裂 尿道修补或吻合留置导尿,2,3,周,并发症处理,（,1,）尿外渗,（,2,）尿道狭窄,后尿道损伤,后尿道损伤病因及病理,膜部尿道穿过尿生殖隔。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，膜部尿道撕裂。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。形成大血肿。尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀肮周围,后尿道损伤临床表现,休克,疼痛,排尿困难,尿道出血,尿外渗及血肿,后尿道损伤诊断,病史和体检,骨盆挤压伤病人出现尿潞留，直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿前列腺尖端可浮动。,X,线检查 骨盆前后位片显示骨贫骨折。,后尿道损伤治疗,1.,紧急处理,2.,手术治疗,尿道会师复位术,局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘,3.,并发症处理,前、后尿道损伤的鉴别诊断,好发部位,常见病因,临床表现,外渗部位,前尿道损伤,球部,骑跨伤,尿道流血，排尿困难，勉强排尿出现阴囊肿胀,阴茎 阴囊 会阴 腹壁,后尿道损伤,膜部,骨盆骨折,不能排尿，尿道口无血，下腹痛，肌紧张，会阴阴囊血肿,膀胱周围,男性，,36,岁，半小时前被小汽车压过骨盆，患者面色苍白，腹痛，想排尿，但无尿排出，体检：脉搏,120,次,/,分，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。首先考虑什么病？需要作那些检查以确诊？,思考题,尿漏实验,肾挫伤,骑跨伤,腹膜内膀胱破裂,肾损伤手术治疗原则,腹膜内膀胱破裂,/,尿道球部损伤的临床表现,泌尿系梗阻,梗阻病因,机械性、动力性,可以是先天的，也可为后天的,上尿路梗阻，下尿路梗阻,单侧，双侧,完全，不完全,急性，慢性,泌尿系梗阻病因,泌尿系梗阻跟年龄和性别有关,肾：肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管、纤维束、肾下垂,输尿管：异位开口、腔静脉后输尿管、管口返流、腹膜后纤维化、输尿管外病变、妊娠、医源性,泌尿系梗阻病因,膀胱,尿道,病理生理,梗阻以上扩张，最终引起肾积水,肾盂内高压，达到滤过压，尿液停止形成,肾内血运正常，经四个途径，肾盂内压力下降，保护肾组织,长期压迫，肾盂内压力升高，肾皮质血运减少，萎缩，发生肾积水,下尿路梗阻的病理,梗阻的危害,梗阻、感染、结石、肿瘤、肾功衰竭,肾积水,尿液由肾盂排出受阻,肾内高压,肾盂、肾盏扩张,肾实质萎缩,临床表现,先天性疾病的表现；结石、肿瘤、狭窄、结核的表现；妊娠的表现,并发感染 急性肾盂肾炎症状,无尿 肾功能衰竭,诊断,病史 体检：除明确肾积水外，还要了解病因、部位、有无感染、肾功能情况。,影像学检查,肾积水的处理原则,最 根本方法：去除病因，肾功能损害较轻者常可恢复,病情较重，暂时不能去除病因者，造瘘；不能去除，永久造瘘,炎性狭窄或肿瘤压迫，双,J,管,肾切除,良性前列腺增生,老年男性常见病,病 因,两个前提：老龄和有功能的睾丸,性激素改变和失衡,各种生长因子的作用,上皮和间质的相互作用,病 理,起源于移行带（前列腺,Ca,为外周带）,梗阻后排尿困难、尿潴留、膀胱输尿管反流，继发肾积水和肾功能损害。尿液的潴留可继发感染和结石。,临床表现,一般,50,岁后出现症状,症状取决于：梗阻程度、合并症,尿频：是最初的症状 夜尿增多,下尿路症状群,:,排尿困难、尿潴留、尿失禁（充溢性）,其它合并症：血尿、结石、感染、肾积水、疝,诊 断,老年男性、排尿困难,直肠指检,尿流率和动力学,血清,PSA,超声检查,鉴别诊断,膀胱颈纤维化 慢性炎症引起 年龄轻 前列腺不大,前列腺癌 前列腺硬,psa,高 活检,神经源性膀胱功能障碍 有神经系统损害 尿动力学检查,尿道狭窄 有尿道损伤感染史 尿道镜,治 疗,等待观察（,Watchful Waiting,）,药物治疗：,5-,还原酶抑制剂,肾上腺素受体抑制剂,手术治疗：,开放手术,经尿道手术,其它治疗：热疗和支架,BPH,的两类主要治疗药物,5,还原酶抑制剂,减小前列腺体积,1,受体阻滞剂,作用于膀胱流出道：解除膀胱颈、前列腺的痉挛，减小尿道阻力，缓解梗阻症状,作用于脊髓和膀胱：改善不稳定性膀胱，缓解刺激症状,尿潴留,病因,机械性梗阻 动力性梗阻,治疗,去除病因,导尿 造瘘,思考题,前列腺增生的病理生理改变,前列腺增生的手术指征：残余尿,50ml,，出现肾功能损害，尿潴留，并发膀胱结石，反复血尿或感染。,前列腺增生的鉴别诊断,肾积水的原因,泌尿系结核,原发病灶：肺。感染途径：结核杆菌,-,肾,-,肾结核病灶,-,输尿管、膀胱、尿道,-,前列腺、精囊,-,输精管、附睾。,病理：病理肾结核 临床肾结核,肾结核结节 溃疡 空洞 脓肾 钙化 肾自截,输尿管结核,膀胱结核 挛缩膀胱,尿道结核,临床表现,早期无明显症状及影像学改变,尿频 尿急 尿痛,血尿,脓尿,腰痛和肿块,男性生殖系结核,全身症状,诊断,病史 体检,尿检查,影像学检查,IVU,：虫蛀 杯形消失 空洞 无功能,膀胱镜检查,延误肾结核的诊断,满足膀胱炎的诊断,男性生殖器的结核,鉴别诊断,非特异性感染,血尿的特点,治疗,全身治疗：营养、休息、环境、避免劳累，药物治疗。,手术治疗 肾切除术的适应症。,肾部分切除术、输尿管狭窄的手术、挛缩膀胱的手术。,男性生殖器结核,病理,临床表现,诊断,治疗,思考题,附睾结核与慢性附睾炎的鉴别,那些情况要想到肾结核,肾结核的,X,线表现,肾结核继发对侧肾积水的原因,挛缩膀胱 肾自截 病理 临床肾结核,尿 石 症,影响尿路结石形成的因素,流行病学因素 年龄 性别 职业 种族 饮食 气候 疾病 水分摄入,尿液因素,（,1,）形成结石物质排出过多,（,2,）尿,pH,改变,（,3,）尿量减少,（,4,）尿中抑制晶体形成和聚集物质含量减少,(5),尿路感染,解剖结构异常,尿结石成分及其性质,草酸钙结石,磷酸钙结石,磷酸镁铵结石,尿酸结石,胱氨酸结石,纯尿酸结石在,X,线下不显影,病理生理,与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关,上 尿 路 结 石,临床表现：与活动有关的血尿和疼痛。恶心呕吐、膀胱刺激症。肾积水、,尿毒症。,诊断,1.,病史和体检：与活动有关的血尿和疼痛，肾绞痛,2.,实验检查：尿常规，与代谢有关时测血尿电解质,3.,影像学检查,1,）泌尿系平片：,95,结石可见、正侧位,2,）,IVU,：结石、积水、肾功,3,）,B,超：透,X,线结石、肾结构,4,）,CT,：小结石、肾皮质,4.,内镜,5.ECT,治疗,病因治疗,保守治疗,体外冲击波碎石,治疗,输尿管镜取石或碎石,经皮肾镜取石或碎石,腹腔镜输尿管取石,开放手术,双侧尿路结石手术治疗原则,双侧输尿管,一侧输尿管、对侧肾,双侧肾结石,急性完全梗阻,预 防,大量饮水,调节饮食,特殊性预防,草酸盐,感染性,别嘌呤醇,甲旁亢,膀 胱 结 石,原发性结石已少见,临床表现：排尿突然中断伴刺激症状,诊断：典型症状,X,线（,B,超）膀胱镜,治疗：膀胱镜下碎石、切开取石,尿 道 结 石,绝大多数来自肾和膀胱,临床表现：排尿困难伴尿痛，急性尿潴留伴会阴疼痛,诊断：体检,B,超,(X,线）,治疗：尽量不做尿道切开取石,前尿道结石直接取石、碎石,后尿道结石推入膀胱后处理,思考题,肾绞痛,体外震波碎石,结石预防的原则,上尿路结石的手术原则,影像学检查在结石诊断中的应用,泌尿、男性生殖系统感染,致病菌,发病机理,诱发感染的因素,梗阻因素,抗病能力下降,医源性因素,解剖学因素,感染途径,上行感染,血行感染,淋巴感染,直接感染,诊断方法,尿标本的收集,尿液镜检,细菌培养,定位检查,影像学检查,治疗原则,明确感染的性质,鉴别上尿路还是下尿路,明确血行感染还是上行感染,明确有无梗阻因素,检查有无泌尿系感染的诱发因素,测定,PH,值,抗菌药物的正确使用,急性肾盂肾炎,致病菌,好发因素,临床表现,辅助检查,治疗,肾积脓,致病菌,好发因素,临床表现,辅助检查,治疗,肾皮质多发性脓肿,致病菌,好发因素,临床表现,辅助检查,治疗,肾周围炎,致病菌,好发因素,临床表现,辅助检查,治疗,急性细菌性膀胱炎,致病菌,病因,临床表现,治疗,慢性细菌性膀胱炎,致病菌,病因,临床表现,治疗,非淋球菌尿道炎,致病菌,病因,临床表现,治疗,淋球菌尿道炎,致病菌,病因,临床表现,治疗,急性细菌性前列腺炎,病因,临床表现,直肠指检,前列腺按摩,治疗,慢性细菌性前列腺炎,病因,临床表现,直肠指检,前列腺按摩,治疗,慢性非细菌性前列腺炎,病因,临床表现,直肠指检,前列腺按摩,治疗,急性附睾炎,病因,病理,临床表现,主要鉴别,治疗,慢性附睾炎,病因,病理,临床表现,主要鉴别,治疗,思考题,正常菌群,上行感染,肾周脓肿,诱发泌尿系感染的因素,女性比男性尿路感染高发的原因,女性比男性尿路感染高发的原因,尿道短,与肛门口及阴道口近,慢性妇科疾病,老年尿道粘膜退化抗菌能力下降,肾 癌,(,renal carcinoma,),病 因,尚未完全明了,第,3,对染色体短臂的缺失与易位有关,有家族性发病倾向,病 理,来源于肾小管上皮细胞,类圆形的实性肿瘤，常有假包膜形成,分类：,2004,年标准，透明细胞癌常见,分级：高分化、中分化、低分化,转移主要是通过血运至肾静脉、下腔静脉形成癌栓转移到肺，淋巴最先到肾蒂淋巴结,临 床 表 现,早期缺乏典型症状，多在体检时发现,“,肾癌三联征,”,非早期症状,10%,1).,血尿：无痛性全程肉眼血尿,2).,疼痛：压迫肾包膜或绞痛,3).,肿块：双手合诊时，肿块触诊更为清晰,副瘤综合症,10-40%,转移症状,30%,诊断,B,超检查,X,线检查,CT,检查,MRI,检查,推荐采用,2002,年,AJCC,的,TNM,分期,分期,原发肿瘤（,T,）,TX,原发肿瘤无法评估,T0,未发现原发肿瘤,T1,肿瘤局限于肾内，最大径,7cm,T1a,肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径,4cm,T1b,肿瘤局限于肾内，,4cm,肿瘤最大径,7cm,T2,肿瘤局限于肾内，最大径,7cm,T3,肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜,T3a,肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜,T3b,肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支,(,含肌层,),或膈下下腔静脉,T3c,肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁,T4,肿瘤浸润超过肾周筋膜,区域淋巴结（,N,）,Nx,区域淋巴结转移无法评估,N0,无区域淋巴结转移,N1,单个区域淋巴结转移,N2,一个以上区域淋巴结转移,远处转移（,M,）,MX,远处转移无法评估,M0,无远处转移,M1,有远处转移,表,-3 2002,年,AJCC,肾癌临床分期,分期,T1 N0 M0,T2 N0 M0,T1 N1 M0,T2 N1 M0,T3 N1 M0,T3a N0 M0,T3a N1 M0,T3b N0 M0,T3b N0 M0,T3c N0 M0,T3c N1 M0,T4 N0 M0,T4 N 1 M0,任何,T N2 M0,任何,T,任何,N M1,治 疗,手术治疗：根治性肾切除术，保留肾单位的肾部分切除术，腹腔镜手术,免疫治疗,靶向治疗,微创治疗,放疗不敏感。,化疗无满意效果。,预 后,术后,5,年生存率为,35,-40%,10,年生存率为,17,30,.,影响预后因素：最主要的是肿瘤分期，还有病理分级，全身症状，其他生化指标,肾盂肿瘤,病理：多数为移行上皮细胞乳头状肿瘤，常有早期淋巴转移，鳞癌少见。,临床表现：间歇性无痛性肉眼血尿，腰痛，全身症状,诊断：尿脱落细胞检查，,IVU,，膀胱镜，,B,超，,CT,，,MRI,，输尿管镜检查,治疗：手术切除肾及输尿管全长，包括输尿管开口的膀胱壁。,预后：五年生存率,30%60%,膀胱肿瘤病因,环境与职业：,萘胺、联苯胺,4-,氨基酸双联苯,吸烟,膀胱慢性炎症或长期异物刺激,其他：色氨酸代谢异常，癌基因激活和抑癌基因缺失,膀胱肿瘤病理,组织类型：,95%,上皮性，多数为乳头状癌,分化程度：,1973,年分类，,2004,年分类,生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润性癌,浸润深度：,Tis Ta T1 T2a T2b T3a T3b T4,膀胱肿瘤,膀胱侧壁和后壁最常见，其次三角区和顶部。,主要是深部浸润，淋巴转移常见,血行转移多在晚期,临床表现,无痛性肉眼血尿，可自行,“,好转,”,，出血量与肿瘤大小、数目、恶性度不一致,膀胱刺激症状,全身症状，下肢浮肿、贫血、体重下降、衰落等,诊 断,任何成年人出现无痛性血尿时都要想到有泌尿系肿瘤的可能，且膀胱癌尤为多见,尿查脱落细胞,膀胱镜,超声检查、,IVU,、,CT,、,MRI,治 疗,Tis:,肿瘤分化良好，可单用膀胱灌注化疗或,BCG,，但要严格随访,TaT1:TUR-Bt,术,T2T3,：,T2,期肿瘤分化良好、局限性肿瘤可行,TUR-Bt,术外，大部分选择膀胱部分切除术；多发、反复、较大的浸润性肿瘤应行膀胱全切,+,尿流改道,T4,：姑息性放疗或化疗,所有保留膀胱手术治疗后，应定期膀胱内灌注化疗药物以防止肿瘤复发，并定期检查膀胱镜,膀胱肿瘤,保留膀胱手术,术后定期严密随访,术后膀胱灌注化疗,预后,男生殖系肿瘤,阴茎癌,绝大多数发生在包茎或包皮过长,病理：主要鳞癌；淋巴转移常见；股淋巴结,“,前哨结,”,临床表现：阴茎肿块、溃疡坏死,诊断：病史、体检、活检，,B,超、,CT,、,MRI,治疗：包皮环切术，阴茎部分切除术，阴茎全切术。淋巴结清扫术,睾丸肿瘤,20,40,年青人最常见，与隐睾有关，几乎都为恶性,病理：生殖细胞肿瘤，,90,95,，分精原细胞瘤和非精原细胞瘤，非生殖细胞瘤,5,10,诊断：体检，透光实验阴性，血中肿瘤标记物：,AFP,、,-hCG,，,X,线，,CT,检查,治疗：早期以手术治疗为主,前列腺癌,欧美发病率高，我国发病率上升,98,为腺癌，多从外周带发生，血行骨转移多见，脊柱、骨盆,大多为雄激素依赖型，与雄激素关系密切,分期,T1 :T1aT1bT1c,T2 :T2aT2BT2c,T3 :T3aT3b,T4 :T4,前列腺癌,临床表现：早期缺乏症状，下尿路梗阻症状，转移症状，晚期症状,诊断：,DRE,、血清,PSA,、经直肠,B,超检查，,MRI,、,ECT,，活检,治疗：严密随诊、根治性手术、去势治疗,思考题,肾癌三大典型症状,浅表性膀胱癌,浸润性膀胱癌,Wilms,瘤,膀胱原位癌,膀胱癌的临床分期,膀胱癌的临床表现和治疗原则,肾癌的临床表现和治疗原则,膀胱癌的临床表现,早期出现下腹肿块,无痛性血尿,腹股沟淋巴结转移,血尿严重表明肿瘤恶性程度高,晚期可表现尿频、尿急或尿潴留,