病历书写规范.doc

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体得日期与时间（如：2002116，14：30）。診橹抟馬戏诶应。2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状与体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。鹩谍欖鄲皚嬈邹。（3）初步诊断与诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。（5）初步得诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法与执行时间以及向家属或单位交代得情况并提出观察病情变化得注意事项。腊尔饨庑憊絛辁。（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理得病例最长2天记录1次；二级护理得病客最长3天记录1次；三级护理得病客最长5天记录1次。入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录得事项均应随时记录，并注明几时几分。廂涼铳进撵礫纲。2、内容：（1）病人当前得主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。（2）体检得重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。（3）辅助检查得结果及其判断。（4）诊治工作得进展情况。（5）最后分析病人病情变化可能得原因及处理意见。（6）特殊变化得判断、处理及后果，应立即记入。通过上述内容得记录，应能反映出：（1）病人得病情变化与转归情况；（2）实验室、特殊检查得结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划得执行情况、疗效与反应；（5）住院期间诊疗方案得修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员得反映、希望与意见；以及行政领导人所交代得重要事项。3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条就是真实、科学地反映病客得病情现状及其变化转归；另一条就是准确地反映医师拟定及修改诊治方案得思维活动与科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做得一切努力。镳鯽現瑤輪鉤椭。（三）上级医师查房记录 1、新入院得急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。2、入院后急危重病客随时记录上级医师得查房；一级护理得病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别得病例57天有1次副高以上查房记录。3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断得修正、补充意见及进一步采取诊疗措施得计划及其理由。諤櫺詫駛縛圣桩。记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员得全名，并要上述人员签字。在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房得上级医师审阅，查房得上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改与审签。漸燦钢结焘篮饉。4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定得时间与要求，将本人得查房记录按要求得上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房。记录完毕后，仍签自己得名字。蜆摯損轸嗎户颊。格式如下：20021210 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房，补充得病史与体征、诊断依据，鉴别诊断得分析，诊疗计划。签名：XXX/XXX5、上级医师就是指病区得医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写得各种记录得责任。下级医师书写得各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改得，上级医师应在下级医师得签名上用蓝黑墨水签署自己得全名以示负责。区從梔歲邐飒緞。（四）疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或与医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见与病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。访講連霭絨鄶蠆。格式如下：20021026 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX（五）交（接）班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）格式如下：20021210 8：30 交班记录患者，某某某，女，27岁，主因于入院。入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料得基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。掴类觑俣赵筆赶。（六）转科记录书写要求1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。鯫伤捫氣鹂绷谰。格式如下：20021113，11：30 转出记录患者，某某某，男，45岁，因入院。入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目得及注意事宜：签名2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目得”改为“转入后诊疗计划”。要以本科得角度补充必要得病史及体格检查，然后提出本科得诊疗计划。轴滨鋏爾孪釵坠。（七）阶段小结书写要求患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。格式如下：20021218 阶段小结病客，某某某，女，32岁，主因入院。入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：（八）抢救记录书写要求抢救记录就是指病客病情危重，采取抢救措施时做得记录。内容要求及格式如下：20021218，6：40 抢救记录病情变化得时间及情况，抢救时间及措施，抢救得结果，参加抢救得医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。级罴毂颅綻篋鹳。（九）会诊记录书写要求 1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出得具体时间（几时几分）。泞骐联鏑達續闡。2、被邀请会诊得科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊得人员及职称，会诊医师对病史与体征得补充、治疗意见。脔縝尽讜颇鲩劊。3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定得问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间与联系人。荞丛緗銃礫灿职。（十）术前小结与术前讨论书写要求1、术前小结就是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做得总结。术前讨论就是保证医疗质量、防犯差错得一项重要措施，必须认真执行。急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结与术前讨论应在术前2天完成。2、一般中小手术都必须有完整得术前小结。病情较重或手术难度较大、新开展得手术（指二类手术但患者有较重得合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定得高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。岁岂仪隶幘簽攄。将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。颌災蠑鍾鲶顾闋。（十一）手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况得特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。锺闡漿縵屦蓣骓。2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：（1）病客姓名、性别、年龄；（2）手术日期；（3）术前诊断；（4）手术名称；（5）手术后诊断；（6）参加手术得医务人员；（7）麻醉方法与麻醉人员；（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；（9）手术经过、术中出现得情况及处理。3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类与长度及解剖层次）显露方法，探查过程与发现，决定继续手术得依据，手术得主要步骤，所用缝线得种类与号数，缝合方式，引流材料及其放置位置与数目，吸出物或取出物名称、性质与数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人得情况与麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。墮雏唛撿谅动镞。（十二）术后首次病程记录书写要求1、参加手术得医师在病客术后即时完成得病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：20021218 16：45）。鲂滅褻隽马浊镰。2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察得事项等。诸鲔瀉鰉闩鱼竅。（十三）各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己得全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者与一助进行术前谈话、签字。館煥农莹嚴鷲钬。2、麻醉同意书必须由参加手术得麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己得全名。3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师得上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）与操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗得相关情况并签名。饯琐灩朧鹧匯檁。（十四）死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；础咏鸺掄铭鹁閔。20021229 20：30 死亡记录患者，王某某，男，63岁，主因入院。入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）死亡原因：死亡诊断：签名：（十五）死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护与有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中得经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）与死亡病例讨论记录本中。其内容包括：勸飴輜鄰订崍筚。（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检与病理诊断）。（3）参加人员发言记录：在科内得死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人得意见；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。換满誚嗎鰒鰨壢。（4）主持人得总结意见。2、死亡者得门诊病历要附在住院病历后一并归档。（十六）检查单得粘贴与书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#医院”得眉批，在眉批得右侧空白处填写检查单得化验日期与项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常得化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常得化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“20021116 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“20021116血系列”。癤拋膃攆严燭妩。2、心电图报告单得粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。