室性心动过速【可编辑的PPT文档】.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,室性心动过速,重庆三峡中心医院,心血管内科,杨建军,一、基本概念,VT是指起搏于心室、自发、连续3个或者3个以上、频率100次/分的期前搏动组成的心律。,二、分类,1、根据VT持续的时间,1）持续性VT（SuVT),2）非持续性VT(NSuVT),二、分类,2、根据VT发作的QRS形态,1）单形性VT,2）多形性VT,3）根据持续时间和形态分类,单形性持续性VT（VT中最常见）、单形性非持续性VT、多形性持续性VT、多形性非持续性VT。,二、分类,3、根据引起的病因,1）器质性心脏病发生的VT,2）特发性VT,三、发病原因,1、冠心病,2、扩张型心肌病：VT的发生率为12%-18%，其中约半数可因此而发生心脏性猝死.,3、肥厚型心肌病：VT的发生率约25%。,4、心瓣膜病、急性心肌炎、二尖瓣脱垂、先心病、心包炎等。,5、抗心律失常药（洋地黄、I类和III类）、抗精神病药（如三环类）、拟交感胺类药物、青霉素过敏等,6、电解质紊乱和酸碱失衡,7、先天性Q-T间期延长综合征、获得性Q-T间期延长综合征引起的VT也不少见。,8、特发性VT.,四、临床表现,一般可有心悸、胸闷、气急、胸痛、恶心、呕吐、头晕、黑朦、晕厥、休克，甚至阿-斯发作。,体格检查可发现患者精神紧张、神情淡漠，甚至昏迷；有的脉搏不易扪及，有的出现脉搏短绌、交替脉，有的出现血压下降或血压测不出等；有房室分离，颈静脉搏动可见大炮A波、第一心音强弱不等，偶可闻及大炮音；心律一般较齐，但也有心律不齐者，心率一般在130-200次/分之间，有的肺部可闻及哮鸣音、湿罗音等肺水肿、左心衰的表现。,也有患者无明显不适症状，或仅有心悸。体格检查除心率增快外无特殊表现，一般见于无明显的基础疾病，发作时心室率相对较慢者。,五、心电图,1、频率：100次/分以上，100-250次/分，但很少超过300次/分。接近300次/分，QRS波往往呈正玄波形，称为室扑；超过350次/分的，往往无明确的QRS波形，其振幅不规则，起伏不一，称为室颤。,2、节律：基本整齐，可略有不齐。,五、心电图,3、QRS波形：形态宽大畸形，QRS时限一般0.12s，有2/3的VT患者QRS时限超过0.14s。,1)QRS波呈右束支阻滞时，以下心电图特点提示VT：,a、V1导联单相R波、双相qR波或宽阔的R波（大于40ms）；,b、V6导联呈rS波；,c、如果V1导联呈双峰R波，前峰高于后峰的”兔耳征”。,2)QRS波呈左束支阻滞时，以下心电图特点提示VT：,a、V1或V2导联的r波增宽30ms；,b、V2导联S波有顿挫；,c、V1、V2导联rS间期延迟即QRS波起始至S波的最低点60ms；,d、V6导联出现Q波。,3)QRS波时限越宽，提示VT可能性越大。,4)QRS波与以往的室性期前收缩波一致，提示VT。,5)胸导联QRS波呈负向一致性，表明是VT。正向同向性时，多为VT，有部分为SVT。,室速胸前导联（,V1,V6,）,QRS,波同向性,左束支阻滞型室速,V1,呈,rS,型、,RS100ms,、,V6,呈,Qr,型、,Q40ms,右束支阻滞型室速,v1,呈左兔耳征、,V6,呈,QS,型,五、心电图,4、电轴：2/3患者的电轴左偏，部分病例的电轴右偏，部分患者的电轴正常.无人区电轴，几乎是VT。,5、房室分离：是VT的有力证据。50%的VT存在房室分离，但体表心电图检出VT伴房室分离的几率仅20-40%。,6、心室夺获和室性融合波：是VT的可靠证据，但发生率较低，约见于5%的VT患者。,六、诊断与鉴别诊断,1、病史与临床表现,：,1）支持室速的临床线索：,（1）.有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽QRS心动过速；,（2）.宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者；,（3）.心室率相对缓慢，多200次/min；,（4）.听诊心音常是恒定的；,（5）.采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者；,（6）.采用快速静注ATP（ATP6mg,12分钟后无效采用12mg）可以终止发作者。,Wellens,流程（,1978,年）,QRS,波时限,140ms,电轴左偏,V1,导联：,QRS,波呈,RS,或,RSr,（兔耳征）型，,V6,导联：,QRS,波呈,rS,或,QS,型,房室分离及心室夺获,Kindwall,流程（,1988,年）,V1,、,V2,导联的,r,波时限,30ms,V2,导联,S,波降支有切迹,V1,、,V2,导联的,rS,间期,60ms,V6,导联有,q,波或,Q,波,QRS,波时限,160ms,右胸和左胸导联,QRS,波的图形特点,Brugada,流程（,1991,年）,VT与SVT伴差传的分步鉴别诊断流程图,Brugada,流程（,1991,年）,VT与经旁道前传的SVT的分步鉴别诊断流程图,第一步 V4V6导联有无明显的负相QRS波,有 ,无,肯定VT,第二步 V2V6导联中1个或多个导联呈QR型,有,无,肯定VT,第三步 有无房室分离（QRS波多于P波）,有,无,肯定V,T,室上速经旁道前传,Vereckei,流程（,2007,年）,房室分离,aVR 导联QRS 波起始为R 波,QRS 波无右束支或左束支阻滞图形,Vi/Vt 值1,.,Vi 值（QRS 波起,点到,40ms,处测电压绝对值）,Vt 值（,从,QRS 波终,点前移,40ms,处测其电压绝对值,）时，即Vi/Vt 值1 诊断为室速，Vi/Vt 值1 诊断为室上速,aVR,单导联诊断的,4,步新流程,在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步提出了aVR 单导联鉴,别,宽QRS 波心动过速的新流程,。,aVR,导联的特点,aVR,导联的,QRS,波图形,aVR,新流程,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第一步：,QRS,波起始为,R,波,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第一步：,QRS,波起始为,R,波,临床评价：,敏感性为,38.9%,特异性为,98.2%,正确诊断率为,98.6%,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第二步：,QRS,波起始,r,波或,q,波时限,40ms,心电图诊断标准：当,QRS,波起始为,r,或,q,波形成,rS,、,qr,或,qR,型时，,r,或,q,波的时限,40ms,时诊断为室速，否则进入第三步流程,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第二步：,QRS,波起始,r,波或,q,波时限,40ms,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第二步：,QRS,波起始,r,波或,q,波时限,40ms,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第二步：,QRS,波起始,r,波或,q,波时限,40ms,临床评价,敏感性为,28.8%,特异性为,91.8%,正确诊断率为,87.8%,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第三步：,QS,波起始部位有顿挫,心电图诊断标准：当,aVR,导联的,QRS,波主波为,QS,型时，其起始部分（,QRS,波起始到,QS,波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第三步：,QS,波起始部位有顿挫,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第三步：,QS,波起始部位有顿挫,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第三步：,QS,波起始部位有顿挫,临床评价,敏感性,19.9%,特异性,95%,准确诊断率为,86.5%,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第四步：,Vi/Vt,值,1,心电图诊断标准：第四步流程需先计算,Vi,和,Vt,值后再进行两者结果的比较。,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第四步：,Vi/Vt,值,1,aVR,单导联新流程的,4,步诊断,第四步：,Vi/Vt,值,1,临床评价,准确率为,89.3%,敏感性为,90.7%,特异性为,95%,aVR,新流程的评价,aVR,单导联诊断新流程的优势,诊断正确率高,诊断准确率高于,Brugada,流程,更适合急诊应用,aVR,新流程的评价,七、治疗,一般治疗原则：,（1）、立即终止VT的发作,（2）、消除诱发VT的诱因,（3）、积极治疗原发病,（4）、预防VT复发,（5）、防治SCD,七、治疗,1、急诊治疗：,（1）单形性VT：血流动力学不稳定者，立即同步电复律。如血流动力学稳定，可先考虑药物治疗，推荐使用胺碘酮。,a、胺碘酮：用法：3mg/kg稀释后静脉缓注，10-15min可重复，随后1mg/min，静点6h，以后依据病情逐渐减量至0.5mg/min，24小时总量2.2g，静脉用药持续2-5d，并于静脉用药第一天开始口服用药0.2gQ8h，共5-7d，以后0.2gQ12h共5-7d，然后0.2gQd维持治疗。,b、利多卡因：1mg/kg稀释后静注，10min后可重复，1h内200-250mg，VT终止后以1-4mg/min静脉维持，连用24-48h后因其半衰期延长，应减少维持量。,c、心律平：1-2mg/kg。稀释后静脉缓注，20min后可重复，总量4.0mmol/l，血清镁2mg/l。,（3）如患者有心动过缓，心率低于60次/分或有长QT间期者，应给予更高频率的临时起搏治疗。,AMI合并VF、室扑或无脉性VT的治疗,AMI合并VF/室扑/无脉性VT：,立即进入心肺复苏程序，予以电除颤和胸外按压。,（1）应立即行非同步电复律，首次可用200J；如不成功，第2次给予200-300J；必要时可用360J行第3次电复律。,（2）对电复律难以控制的VF，可静脉用胺碘酮300mg或利多卡因后，再次行非同步电除颤。,（3）为预防初次VF转复窦性心律后再次发作，应纠正电解质及酸碱失衡紊乱，使血钾4.0mmol/l,血镁2mg/l.,(4)复律后用药：对复律后血流动力学稳定者，可静脉应用受体阻滞剂；对复律后血压低、血流动力学不稳定者，则应给予肾上腺素等治疗。,（5）因镁剂治疗不能降低病死率，故不支持在AMI患者中常规补充镁剂。,心衰合并室性心律失常的治疗,1、积极治疗原发病，改善心功能。,2、纠正神经内分泌过度激活，使用受体阻滞剂，ACEI/ARB，醛固酮受体拮抗剂，对心衰行优化治疗。,3、积极纠正伴同或促发因素：高血压、心肌缺血、感染、电解质紊乱、甲亢等。,4、受体阻滞剂可显著降低猝死率，并使总死亡率降低。,5、胺碘酮对生死率的影响呈中性结果，对无条件接受ICD治疗的患者可作为替代治疗，也可作为ICD植入后减少症状，减少放电的补充治疗。,6、ICD显著提高心衰患者生存率。,特发性室性心动过速,1、特点：,（1）为一组无明显结构和功能异常的VT。,（2）好发于年轻人,（3）发作时多数血流动力学稳定；发作时间过长时可出现眩晕、晕厥、血压下降等并发症。,（4）部分患者可由运动、紧张或静点异丙肾上腺素诱发发作。,（5）占VT的10%-15%。,特发性VT,2、分类,：,（1）,右室型特发性VT,：,称为儿茶酚胺敏感性VT、运动诱发性VT或腺苷敏感性VT。,多起源于右室流出道；VT发作时心电图表现为QRS波呈LBBB，II、III、AVF导联呈大R波形态。此类型常见（60-70%）。女性较男性多见。,急性发作时如血流动力学障碍，应施行同步电复律，如不伴血流动力学障碍，可选药物治疗：可选维拉帕米、心律平、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。,预防复发可选用受体阻滞剂，有效率为25-50%，钙拮抗剂的有效率为25%-30%；,根治：射频。,特发性VT,（2）左室型特发性VT：称为异搏定敏感性VT。,多起源于左后分支部，又称为左室间隔室速、分支型室速；常呈持续性发作，可致心律失常性心肌病；VT发作时心电图表现为QRS波呈RBBB，频率为100-200次/min；此型少见（30%）。多见于青年男性。,急性发作时如伴血流动力学障碍，则施行同步电复律，如不伴血流动力学障碍，可药物治疗：首选异搏定治疗，有效率为80-90%；偶见疗效不佳时可选胺碘酮。心律平有效率为35-50%。口服异搏定160-320mg/d可在一定程度上预防VT的发生。,根治：射频。,左室特发性室速心电图 呈,RBBB,、电轴左偏，,QRS140ms,尖端扭转型VT,1、病因,1）特发性Q-T间期延长综合征（LQTS）,是一种以Q-T间期明显延长、T波形态异常、晕厥及猝死为特征的少见的心肌复极障碍所致的遗传性疾病。多为青少年，静息心电图上有明显的Q-T间期延长。有症状的患者若不经有效的治疗，多数会因反复的晕厥发作或心跳停止而死亡。LQTS的发病与交感神经活力的突然增加有关。情绪的改变如惊吓、发怒或过度的体力活动（如游泳）等均可诱发晕厥，甚至猝死。,尖端扭转型VT,1、病因,2）继发性Q-T间期延长综合征：,a、药物：,抗心律失常药物：奎尼丁（最常见，发生率为1.5-8%）、丙吡胺、普鲁卡因胺、索他洛尔（发生率为4.5%）。,抗精神病药物：水合氯醛、氟哌啶醇、吩噻嗪、三环类抗抑郁药。,抗生素：红霉素、甲氧苄啶、磺胺甲噁唑、克拉霉素。,抗真菌药：氟康唑、酮康唑、伊曲康唑。,抗疟或抗原生动物药：磷酸氯喹、甲氟喹等。,抗组胺药：阿司咪唑、特非那丁、苯海拉明。,胃肠动力药：西沙比利。,抗艾滋病药：依非韦伦。,其他：金刚烷胺、吲达帕胺、血管加压素等,尖端扭转型VT,1、病因：,2）继发性Q-T间期延长综合征：,b、电解质紊乱：,低钾血症。,最常见。典型心电图表现包括Q-T间期延长、U波明显。,低镁血症。,低钙血症。罕见尖端扭转型VT，其Q-T间期延长主要是通过延长S-T段引起。,c、心动过缓：例如高度或完全性AVB、SSS。,尖端扭转型VT,2、临床表现：,反复而短暂的发作，由于发作时心室率极快，心排血量锐减，常引起眩晕或晕厥；发作时间较长可引起抽搐及一系列脑缺氧表现，晕厥时间与心动过速发作时间相一致。,尖端扭转型VT,3、,心电图特征：,1）围绕QRS波基线上下扭转：VT发作时的心电图呈一系列形态增宽的心室波，频率160-280次/min，节律不甚规则。心动过速反复发作，持续时间常为数秒至数十秒。,2）频率依赖性：表现为典型的频率依赖性。,3）T-U波异常：除Q-T间期延长外，室速发生前基础心律的心电图有T波异常、U波异常（宽大、多形等）。,尖端扭转型VT,4、诊断：,主要根据有引起心室复极障碍的原因、临床反复晕厥发作及心电图特点。,尖端扭转型VT,5、,治疗：,1）特发性Q-T间期延长基础上发生的尖端扭转型VT的治疗：,治疗的目的是防止晕厥复发和发生SCD。,方法主要包括：,a、,受体阻滞剂,：首选方法。,研究发现持续足量治疗后5年心脏事件发生率明显下降，但对于在治疗前已有晕厥或心源性猝死的幸存者，此药对再次心脏事件发生的预防作用则相对较差。,尖端扭转型VT,5、治疗：,1）特发性Q-T间期延长基础上发生的LQTS的治疗：,b、起搏治疗：对于受体阻滞剂或左侧颈胸交感神经切除术无效的患者，起搏治疗仍可控制症状。,c、左侧颈胸交感神经切断术：对于受体阻滞剂无效或不耐受的患者，应行高位胸左侧交感神经节切断术。,d、植入型心律转复除颤器：对于反复发作的VT和室颤患者，如同时使用受体阻滞剂、起搏治疗和交感神经切除术仍不能控制，应采用ICD。,e、其他：禁用延长心室复极（延长Q-T间期）的抗心律失常药物。少数病例对普萘洛尔无效，可考虑使用硫酸镁、利多卡因。,尖端扭转型VT,5、治疗,：,2）,继发性Q-T延长基础上发生的尖端扭转型VT的治疗：,a、纠正或消除病因。,b、静脉补钾补镁。硫酸镁参考剂量为25%硫酸镁1-2g加入5%GS稀释至10ml，5-20min静推，必要时可重复，继以8mg/min静滴，直至QT间期缩短至0.5s左右。如硫酸镁无效，可选用利多卡因，但一般疗效较差。如仍无效，可行临时心脏起搏维持心率在100次/分。,c、起搏治疗：临时心房或心室90-100次/min的起搏治疗。目的是提高基础心率。本治疗一般要求持续至病因纠正为止。,尖端扭转型VT,5、治疗：,2）继发性Q-T间期延长基础上发生的LQTS的治疗：,d、提高基础心率：在有效起搏建立前可选用异丙肾上腺素，用量为2-10ug/min，采用静滴，维持心室率100-120次/min，仅适用于药物无效且无法进行临时起搏的患者，禁用于先天性QT间期延长综合征。禁用于严重心脏病，如AMI、心绞痛和原发性高血压。,e、禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药：可试用Ib类如利多卡因，但一般疗效较差。,尖端扭转型VT,5、治疗：,2）继发性Q-T间期延长基础上发生的LQTS的治疗：,f、尖端扭转型VT持续发作或伴血流动力学障碍时，需用电复律终止发作，并按心脏骤停原则处理。,g、长期治疗：避免使用导致这一类心律失常的药物，一般无需使用专门的药物或装置长期治疗。,