局解课件-腹部.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 腹 部,授课教师：黄大元吉首大学医学院,Abdominal,局部解剖学,目的要求,：,掌握：,1,、腹前外侧壁层次和常用的腹部手术切口。,2,、腹股沟管的位置、体表投影、构成及其内容。,3,、腹股沟区的薄弱处。,4,、胃、肾、胆总管各段的毗邻，掌握肝门和肾门的概念。,5,、十二指肠悬韧带的位置、组成及其临床意义。,6,、阑尾的位置、体表投影、系膜和血管。,7,、腹膜后隙的境界及主要内容。,熟悉：,1,、腹膜形成的结构。,2,、胰的位置、分部及毗邻。,了解：腹部的境界、体表标志及分区；腹前外侧壁浅筋膜的特点；腹直肌鞘的构成；胃的血管分布；肝的分叶和分段；门静脉的组成、属支及门,-,腔静脉间的侧支吻合部位；腹膜的配布，腹膜与器官被覆情况。腹膜腔的分区及网膜囊的境界、网膜孔的位置。,1,、腹壁境界,下界：,耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴 至第,5,腰椎棘突的连线,腹部：位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹腔及腹腔脏器等,第一节 概 述,一、境界,2,、腹腔境界：,上界借膈肌与胸腔相隔，,下界以骨盆上口为界移行为盆腔,上界：,胸剑结合、肋弓、第,11,肋软骨前端、第,12,肋下缘和第,12,胸椎棘突的连线,腹部分区,（,9,分法）,左、右季肋区、腹上区,左、右外侧区、脐区,左、右腹股沟区、腹下区,脐区,腹上区,腹下区,右季肋区,左季肋区,右外侧区,右髂区,左外侧区,左髂区,二、分区,腹壁分部,（腋后线）,腹前外侧壁,腹后壁,（二）浅筋膜：,腹壁下部（脐平面以下）分两层：,浅层,称,Camper,筋膜，富含脂肪,深层称膜性层（,Scarpa,筋膜），富有弹性纤维，在中线与白线相连，两侧向下在腹股沟韧带下方一横指附着股部的深筋膜（阔筋膜），耻骨联合与耻骨结节之间的膜层并不附着，而继续向下至阴囊，与阴囊肉膜和会阴部浅筋膜的深层,Colles,筋膜相延续，,Scarpa,筋膜下隙与会阴浅隙相交通。,第二节 腹前外侧壁,（一）皮肤：,薄富有弹性、临床上常用于皮瓣移植。,除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。,一、层次,腹前外侧壁从浅至深依此为,:,皮肤、浅筋膜、深筋膜、腹前外侧肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪组织及壁层腹膜构成。,浅层：,Camper,筋膜,深层：,Scarpa,筋膜,起自股动脉，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。,1,、浅动脉：,腹壁浅动脉,：,起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内,1/3,交界处走向脐部,。,旋髂浅动脉：,2,、浅静脉：多在脂肪层,脐以上：,胸腹壁静脉,汇入腋静脉；,腹壁上静脉,汇入胸廓内静脉。,脐区的浅静脉还和附脐静脉相吻合，回流入肝静脉。,脐以下：,腹壁浅静脉,注入大隐静脉,腹壁下静脉,注入髂外静脉,人为导致肝硬化的狗,肝硬化静脉曲张,T7,：剑突平面,T10,：脐平面,T12,：髂前上棘平面,L1,：腹股沟平面,3,、浅淋巴管：,脐平面以上注入腋淋巴结，脐平面以下入 腹股沟浅淋巴结。,4,、皮神经：,（三）肌层,腹直肌及,3,层扁肌组成,1,、腹直肌,腱划,2,、腹外斜肌,1,）,腹股沟管浅环,：,为在耻骨结节 外上的一个三角形裂隙，由 外侧脚、内侧脚、脚间纤维和反转韧带 共同围成,。,2,）反转韧带,（,Colles,韧带）,3,）腹股沟韧带,4,）,腔隙韧带,（,陷窝韧带,）,5,）,耻骨梳韧带,（,Cooper,韧带）,6,）,精索外筋膜,腔隙韧带,（三）肌层,腹股沟管浅环,反转韧带,3,、腹内斜肌,4,、腹横肌,1,）,腹股沟镰,（,联合腱,）,2,）,提睾肌,（四）腹横筋膜：,形成结构：,腹直肌筋膜、腹股沟管后壁、腹股沟管深环、凹间韧带和精索内筋膜,5,、腹膜外筋膜,:,腹膜外脂肪：填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织此层疏松，且易与周围组织分离，,临床上作膀胱等手术时，可在腹膜外进行而无需经过腹膜腔。,内,有髂外,血管及分支，髂外淋巴结，生殖股神经，脂肪等。在下腹部男性有输精管。,1,、皱襞：脐正中襞内含脐尿管索；脐内侧襞含脐动脉索；脐外侧襞包裹腹壁下血管。,2,、窝：腹膜沟外侧窝：脐外侧襞外侧，对着深环；,腹股沟内侧窝，外侧襞内侧，对浅环和海氏三角；,膀胱上窝。,腹膜沟外侧窝,腹股沟内侧窝,膀胱上窝,（六）壁腹膜,脐以下形成,5,条皱襞，襞下端和腹股沟韧带上方有,6,个窝。,（七）腹前外侧壁深层的血管和神经,起自髂外动脉，为此区的深部结构（肌肉、髂骨等）的营养血管。,1,、血管,1,）腹壁上动脉,2,）腹壁下动脉,-,该动脉是术中确诊直疝与斜疝的关键，腹穿时注意勿伤及此动脉。,3,）旋髂深动脉：,腹壁下动脉,旋髂深动脉,腹腔穿刺在何处进针？,、神经,（）髂腹下神经：,髂前上棘内侧,cm,处穿入腹内斜肌与腹横肌之间，腹股沟管浅环上方,3,4 cm,处穿出。分布于耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉,（）髂腹股沟神经：,在髂腹下神经的下方，进入腹股沟管，行于精索上方，出腹股沟管浅环。分布于阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁下部的肌肉。,（）生殖股神经：,在髂总血管附近分为生殖支和股支。,生殖支进入腹股沟管，随精索下行，出腹股沟管浅环。,分布于提睾肌和阴囊肉膜。,（一）,腹直肌鞘,sheath of rectus,abdominis,二、局部结构,腹外斜肌腱膜,前层,腹内斜肌腱膜的前层,腹内斜肌腱膜的后层,后层,腹横肌腱膜,弓状线,或半环线,（二）白线和脐环：,3,块阔肌腱膜在中线上会合。上宽下窄，少血管。在脐周形成脐环。,（三）腹股沟区,1,、境界：,上界：髂前上嵴至腹直肌外侧缘水平线；内侧界：腹直肌外侧缘；下界：腹股沟韧带,2,、层次结构：,1,、皮肤、浅筋膜；,2,、腹外斜肌腱膜；,3,、腹内斜肌和腹横肌；,4,、腹横筋膜；,5,、腹膜外筋膜；,6,、壁腹膜,腹外斜,肌腱膜,脚间纤维,腹股沟,韧带,生殖股神经生殖支,髂腹下神,经前皮支,内侧脚,髂腹股沟神经,腹股沟管浅环,腹外斜肌在此处移行为腱膜；,腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方；,男性有精索、女性有子宫圆韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙；,人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,3,、腹股沟区生理性薄弱的因素,腹股沟管前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌,浅环：腹股沟管,（四）腹股沟管,是,腹外斜肌腱膜 与腹横筋膜之间的裂隙。有,4,壁,2,口。,内容：髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支，男性：精索；女性：子宫圆韧带,腹股沟管上壁：腹内斜肌和腹横肌下缘,腹股沟管下壁：腹股沟韧带,腹股沟管后壁：腹横筋膜、联合腱,内口：腹股沟管深环,（五）腹股沟三角,（,Hesselbach,三角）,是腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。腹壁下动脉外侧为腹股沟管深环。,特点：,无腹肌，,腹横筋膜薄，,腹股沟管浅环恰在此区,易,发生腹股沟直疝。,斜疝、直疝的比较,斜疝 直疝,脱出部位 深环 腹股沟三角,与腹壁下动脉关系 外侧 内侧,与腹膜凹陷关系 从外侧窝脱出 从内侧窝脱出,疝脱出的方向 自外上方内下方 向前突出,是否入阴囊 是 否,回纳难易度 不易回纳 易回纳,好发年龄 青壮年 老年人,腹股沟疝,手术时如何鉴别腹股沟直疝和斜疝？,斜疝,直疝,腹部常用手术切口及层次,经腹直肌切口,麦氏切口,耻骨上正中切口,腹股沟疝手术切口,经腹直肌切口,皮肤,浅,浅筋膜,腹直肌鞘前层,腹直肌,腹直肌鞘后层,腹横筋膜,腹膜外筋膜,壁腹膜,深,腹部常用手术切口及层次,麦氏切口,皮肤,浅筋膜,腹外斜肌腱膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹膜,外,筋膜,壁腹膜,腹部常用手术切口及层次,浅,深,耻骨上正中切口,皮肤,浅筋膜,腹白线,腹横筋膜,腹膜,外,筋膜,壁腹膜,腹部常用手术切口及层次,浅,深,腹股沟疝手术切口,皮肤,浅筋膜,腹外斜肌腱膜及浅环,腹横筋膜,腹膜外组织,壁腹膜,腹部常用手术切口及层次,三、睪丸下降与腹股沟疝的关系,腹膜形成鞘突，随睾丸下降，最后形成睾丸鞘膜与鞘膜腔。,穿过腹股沟管的一段鞘突闭锁，形成鞘韧带。,睾丸下降不到位，为隐睾。,鞘突未闭锁，可致先天性腹股沟斜疝或鞘膜积液。,胚胎早期睾丸位于腹后壁，,3,个月末降至髂窝，,7,个月到腹股沟管深环，出生前降入阴囊。,临床联系：,右侧睾丸下降较左侧的慢，鞘突闭锁时间相对较迟，故右侧斜疝较左侧的多。,皮肤,皮肤,浅筋膜,肉膜,腹外斜肌,精索外筋膜,腹内斜肌、腹横肌,提睾肌,腹横筋膜,精索内筋膜,壁腹膜,腹膜鞘突,鞘韧带,壁层,睾丸鞘膜,脏层,鞘膜腔,阴囊壁,精索被膜,皮肤,皮肤,浅筋膜,肉膜,腹外斜肌,精索外筋膜,腹内斜肌、腹横肌,提睾肌,腹横筋膜,精索内筋膜,壁腹膜,腹膜鞘突,睾丸鞘膜,鞘膜腔,阴囊壁,精索被膜,第三节 结肠上区,介于膈与横结肠及其系膜之间。,包含食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。,一、食管腹部,长约,1,cm,，,食管右缘与胃小弯无明显界线，左缘与胃底间有贲门切迹为界。,食管前面有迷走神经前干，后面有迷走神经后干走行。,动脉来自膈下动脉和胃左动脉的食管支。,二、胃,（一）位置与毗邻,1,、位置：,大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门在,11,胸椎左侧，幽门在第,1,腰椎下缘右侧。,2,、,毗邻,：,胃前壁右侧有左半肝、左侧上部为膈，下部与腹前壁相接触。,胃后壁隔网膜囊与脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜相毗邻。这些器官共同形成,胃床,（二）网膜与韧带,网膜是连于胃大、小弯的双层腹膜。分大、小网膜。,前两层是胃前后壁浆膜的延续，至脐平面向后反折，向上附着于横结肠，形成后两层。,前两层直接连接胃大弯与横结肠之间称,胃结肠韧带,1,、,大网膜,：连接胃大弯与横结肠之间，由层腹膜折叠而成。,2,、,小网膜,：,是连接膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。,肝胃韧带：为左侧的大部分，是从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯。,肝十二指肠韧带：右侧的小部分，从肝门连于十二指肠上部。,小网膜右侧为游离缘，其后方是网膜孔。,小网膜和胃后方有网膜囊。,3,、网膜囊,omental,bursa,位置与境界：,前壁：小网膜、胃后壁腹膜、大网膜前,2,层；,后壁：大网膜后,2,层、横结肠系膜覆盖的器官,上壁：膈腹膜,下壁：大网膜返折处,左界：胃脾韧带、脾和脾肾韧带；,右侧：网膜孔通大腹膜腔。,4,、胃脾韧带：胃大弯连于脾门。内有胃短血管、胃网膜左血管。,5,、胃膈韧带：胃底连于膈下，内有胃后血管。,6,、胃胰韧带：幽门窦后壁至胰头、胰颈。,（三）血管与淋巴,、动脉：有条,胃左动脉：行于肝胃韧带内，发出食管支，支至胃前、后壁。,胃右动脉：起点不甚恒定。行于肝胃韧带内，分支至胃前、后壁。,胃左、右动脉终支互相吻合成胃小弯动脉弓。,胃网膜右动脉：行于胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。,胃网膜左动脉：经胃脾韧带再入胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。,胃网膜左、右动脉终支吻合成胃大弯动脉弓。,胃短动脉：,3,5,支，行于胃脾韧带内，分布于胃底前、后壁。,2,、静脉：,胃左静脉和胃右静脉（收纳幽门前静脉）注入肝门静脉；,胃后动脉：出现率约,70%,，经胃膈韧带内至胃后壁,。,胃网膜左静脉、胃短静脉和胃后静脉注入脾静脉,胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。,3,、淋巴结：,（,1,）胃左、右淋巴结：收纳胃小弯侧的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。,（,2,）胃网膜左、右淋巴结：收纳胃大弯侧的淋巴，输出管注入脾淋巴结和幽门下淋巴结。,（,3,）贲门淋巴结：收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。,（,4,）幽门上、下淋巴结：收集幽门部的淋巴，注入腹腔淋巴结。,（,5,）脾淋巴结：收纳胃底部的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。,（五）神经：,1,、,交感神经,T6-10,内脏神经,腹腔丛、节,胃,2,、副交感神经,：,迷走神经的胃前支（起自前干）和胃后支（起自后干）。,三、十二指肠位置,（一）分部及毗邻,1,、上部：十二指肠球。,（,1,）位置：平对第,1,腰椎。,下方：,胰头、胰颈；,后方：,胃十二指肠动脉、胆总管、肝门静脉及下腔静脉相邻。,（,2,）毗邻：前上方：肝方叶、胆囊、网膜孔；,2,、降部：,（,1,）位置：第,2,腰椎右侧，起自十二指肠上曲脊柱右侧第,3,腰椎水平向左形成十二指肠下曲。,外侧：结肠右曲,后方：右肾门、,肾蒂、输尿管,（,2,）,毗邻,：,前方：横结肠及其系膜，上半有肝右叶，下半有肠袢,内侧：胰头、胰、胆总管,3,、水平部（横部）：,10-12cm,（,1,）,位置：横过第,3,腰椎前方至其左侧，移行为升部。,（,2,）毗邻：上方：胰头、钩突,后方：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉；,前方：肠系膜上动脉、静脉。,此部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，易引起,Wilkie,综合症。,4,、升部：,2-3cm,在脊柱左侧上升，至第,2,腰椎左侧后形成十二指肠空肠曲，续为空肠。是空肠起始的标志。,十二指肠上襞：十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方的腹膜皱襞。,（二）十二指肠悬肌,位于十二指肠上襞右上方的深部，将十二指肠空肠曲悬吊于右膈脚上。,（三）血管,1,、动脉：胰十二指肠上前、后动脉,胰十二指肠下动脉,十二指肠上动脉、十二指肠后动脉、,胃网膜右动脉的分支。,2,、静脉：与动脉伴行、同名，汇入肠系膜上静脉。,三、肝,（一）位置与毗邻,1,、位置,大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。,2,、毗邻：,（,1,）上方：有膈、膈上为右肋膈隐窝、右肺底、心,（,2,）后缘：邻食管腹部。与相邻，,（,3,）下面：胆囊、下腔静脉、右肾、右肾上腺、结肠右曲、十二指肠上部、幽门、胃前壁,（二）韧带与膈下间隙：,1,、肝的韧带：,镰状韧带，左、右冠状韧带，左、右三角韧带，肝圆韧带，肝胃韧带，肝十二脂肠韧带。,2,、,膈下间隙,介于膈和横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。,肝上间隙：借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙 、左肝上后间隙。,肝下间隙：以肝圆韧带分为右肝下间隙（肝肾隐窝）和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。,（三）肝门和肝蒂,1,、,肝门,、,肝蒂,在肝门处肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。,三者的汇合或分叉点，肝左、右管最高，肝门静脉次之，肝固有动脉最低。,在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝门静脉右前方、肝固有动脉的右侧。,2,、,第二肝门,：在膈面腔静脉沟的上部、肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门。,3,、,第三肝门,：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的小静脉出肝处称第三肝门。,(,四）分叶与分段,1,、肝段的概念：肝内的管道有,2,大系统,（,1,）肝静脉系统：肝左、中、右静脉，肝右后静脉和尾状叶静脉,（,2,）,Glission,系统,：由血管周围纤维囊（,Glission,囊）包绕肝门静 脉、肝动脉和肝管形成。,肝段,是依,Glission,系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的。,Glission,系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。,尾状叶（段,）,左外上段（段,）,左半肝 左外叶,左外下段（段,）,左内叶（段,）,右前下段（段,）,右前叶,右前上段（段,）,右半肝,右后下段（段,）,右后叶,右后上段（段,）,2,、常用的是,Couinaud,的,5,叶,8,段分法。,（,1,）肝上面,右后上段,右后下段,右前叶,左内叶,左外上段,左外下段,（,2,）肝下面,右后下段,右后上段,右前下段,左内叶,左外下段,左外上段,3,、肝叶、肝段划分方法,（,1,）正中裂,median fissure,又称主门裂或,Cantlie,线，内有肝中静脉走行。在膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线,（,2,）背裂,dorsal fissure,它上起左、中、右出肝处，下至第一肝门,（,3,）左叶间裂,left,interlobar,fissure,于脏面，为肝圆韧带裂和静脉韧带裂,（,4,）左段间裂,left,intersegmental,fissure,于膈面为下腔静脉左壁至左缘上中交点的连线,（,5,）右叶间裂,right,interlobar,fissure,又称右门裂，内有肝右静脉走行，在膈面为下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外、中交点的连线,（,6,）右段间裂,right,intersegmental,fissure,又称横裂，在脏面为肝门右段至右缘中点的连线，转至膈面，连至正中裂。,（五）肝的淋巴回流：,1,、浅组淋巴管,膈面,脏面：,后组：注入膈上淋巴结,左组：胃左淋巴结,右组：注入主动脉前淋巴结,注入肝淋巴结,2,、深组淋巴管,升干：纵隔后淋巴结,降干：肝淋巴结,五、肝外胆道,（一）胆囊,1,、位置：,胆囊窝内,2,、分部：,底、体、颈,上方：肝,下方：十二指肠上部及横结肠,左：幽门,右：结肠右曲,前：腹前壁,3,、毗邻,：,胆囊三角,：,由胆囊管、肝总管、肝脏面围成，其内通过胆囊动脉。,胆囊管：内有螺旋状黏膜皱襞，称,Heister,瓣。,以锐角与肝总管汇合成胆总管,（二）肝管、肝总管及胆总管,1.,肝管,2.,肝总管：前方有时有胆囊动脉或肝右动脉通过。,Oddi,括约肌包括胆总管括约肌、胰管括约肌和肝胰壶腹括约肌三部分。,3.,胆总管,：,分,4,段,（,1,）十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内,（,2,）十二指肠后段：十二指肠上部后面，走在下腔静脉的右前方，肝门静脉的右侧。,（,3,）胰腺段：在胰头后或胰与十二指肠之间后方。,（,4,）十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部内侧壁，与胰管汇合，形成肝胰壶腹。,六、胰,（一）位置、分部与,毗邻,：,胰横位于腹上区和左季肋区、平对第,12,腰椎，网膜囊的后面。,1,、胰头：被十二指肠环绕。胰头下部向左突出，伸入肠系膜上动、静脉的后方，称为钩突。,前面有横结肠系膜越过，邻空肠；,后面有下腔静脉、右肾静脉、胆总管。,2,、胰颈：前上方有幽门、后面右肠系膜上静脉通过，并在此与脾静脉汇合成肝门静脉。,前方：隔网膜囊与胃相邻；,后方：腹主动脉、脾静脉、左肾、左肾上腺；,上缘：与腹腔干和腹腔丛相邻，脾动脉沿上缘向左走行；,3,、胰体：位于第,1,腰椎平面。,4,、胰尾：末端达脾门，位于脾肾韧带内。,下方：与结肠左曲相邻；,后面：左肾、左肾上腺；,前面：脾动静脉。,（二）胰管和副胰管,胰,管：贯穿胰腺全长。,副胰管：位于胰头上部,（三）血管及淋巴：,胰的动脉有胰十二指肠上前、后动脉，胰十二指肠下动脉、脾动脉分支。,胰,实质内的淋巴注入胰上、下淋巴结、脾淋巴结，最后入腹腔淋巴结。,七、脾,（一）位置和毗邻,1,、位置：,（,2,）脏面：前上方邻接胃（胃底），,后下方与左肾、左肾上相邻；,（,3,）下方：结肠左曲；,（,4,）脾门：邻近胰尾,。,2,、,毗邻,：,（,1,）膈面：与膈、膈结肠韧带接触；,（二）韧带,有,4,条韧带,：,胃脾韧带,膈脾韧带,脾肾韧带,脾结肠韧带,（三）脾的血管：,脾动、静脉,八、肝门静脉,（一）组成与类型,：,通常由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。,由于肠系膜下静脉和胃左静脉注入肝门静脉的部位不同，可有多种类型。,（二）位置：,以胰颈后方最为多见，也可在胰头后方，或在颈与体交界的后方汇合。,（三）属支：,有,7,条：,肠系膜上,静脉,肠系膜,下静脉,胃左静脉,胃右静脉,胆囊静脉,附脐静脉,脾静脉。,结肠下区介于横结肠及其系膜与骨盆上口之间。,包括左、右结肠旁沟，左、右肠系膜窦，空、回肠、盲肠、阑尾、结肠，分布于肠的血管和肝门静脉等。,第四节 结肠下区,一、空肠和回肠,（一）位置与形态结构,上端于第,2,腰椎体左侧起自十二指肠空肠曲、下端至右髂窝续于盲肠。,近侧,2/5,为空肠、,远侧,3/5,为回肠。,X,线片上将小肠分为,6,组。,1,组为十二指肠，,2,、,3,组为空肠，,4,、,5,、,6,组为回肠。,（二）肠系膜,肠系膜根：,起自第,2,腰椎左侧，止于右骶髂关节前方，长约,15cm,。,肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠的区域分为左、右肠系膜窦。,肠系膜为双层腹膜，内含血管、神经、淋巴管、淋巴结等。,肠壁与双层腹膜间形成系膜三角，有血管神经进入肠壁,。,系膜三角对应肠壁无浆膜，小肠切除时应妥善缝合，否则易形成肠瘘。,系膜三角,左、右肠系膜窦位置及交通,左肠系膜窦感染易蔓延至何处？,左肠系膜窦,：,介于降结肠、肠系膜根、横结肠及其系膜的左侧半、乙状结肠及其系膜之间，向下通盆腔，炎症蔓延,。,右肠系膜窦：,位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜右侧半之间，近乎封闭，渗出液易积聚。,（三）血管、淋巴及神经,动脉弓,1,、动脉,空、回肠动脉起自肠系膜上动脉的左侧壁，约,1218,条。,末级动脉弓发出直动脉，进入肠壁。,直动脉间缺少吻合。,扇形切除，对系膜缘的肠壁应多切除一些，保证肠壁血供,。,弓的数目自近侧向远侧逐渐增多，至远侧,1/4,段可达,4,级或,5,级弓。,肠切除吻合术应如何进行？,2,、静脉：空、回肠静脉注入肠系膜上静脉。,3,、淋巴：肠系膜淋巴结 肠系膜上淋巴结,肠干 腹腔淋巴结,4,、神经：,交感神经来自脊髓,9,11,胸节，经交感干、内脏大、小神经，到腹腔神经节和肠系膜上神经节换神经元，节后纤维分布于肠壁。抑制肠的蠕动和分泌，使血管收缩。,副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。,感觉神经随交感和副交感神经走行。,二、盲肠和阑尾,（一）盲肠：,位于右髂窝内，高位者可达肝下，低位者可入盆腔，为腹膜内位器管，一般稍具活动性，如活动性显著增大，称,移动性盲肠,。,回肠末端开口于盲肠，为回盲口，有上、下,2,片回盲瓣。,肠壁表面有,3,条结肠带，下端会聚于阑尾根部。,肠腔内面后内侧壁上有阑尾口。,回盲部肠套叠较多见,（二）阑尾,1,、位置：,位于右髂窝，附于盲肠下端后内侧壁上。,阑尾远端位置可变，,常见位置有,回肠前位：,28%,；盆位：,26%,；盲肠后位：,24%,；回肠后位：,8%,；盲肠下位：,6%,等。,阑尾根部的位置不变，其体表投影：,McBurney,点,和,Lanz,点,2,、阑尾动脉：起自回结肠动脉，行于阑尾系膜的游离缘。,3,、阑尾静脉：,阑尾静脉,回结肠静脉,肠系膜上静脉,肝门静脉,肝门静脉左、右支,肝,化脓性阑尾炎细菌栓子可随静脉血流入肝，引起肝脓肿。,三、结肠,（一）分部、位置及毗邻,1,、升结肠,一般无系膜，长,12,20cm,，,在肝下面形成结肠右曲。,内侧为右系膜窦、回肠袢；,外侧为右结肠旁沟，向上通肝肾隐窝，向上通右髂窝、盆腔。,升结肠病变可累及腹膜后隙、肝下、以至盆腔。,2,、横结肠：有系膜，呈弓形。上方有肝、胃；,下方有空、回肠。,结肠左曲高于右曲，有膈结肠韧带与膈相连。,3,、降结肠：无系膜。,内侧为左肠系膜窦、空肠袢，外侧为左结肠旁沟。向下通盆腔。,4,、乙状结肠：自左髂嵴至第,3,骶椎。横过髂血管、输尿管的前方。有系膜，活动性大。,左、右结肠旁沟内积液可能流向何处？,（二）血管：,1,、动脉：,来自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉。,来自肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉。,他们的分支在结肠边缘吻合形成动脉弓，称边缘动脉。,3,、,边缘动脉：,发出直动脉，环绕肠管并进入肠脂垂。,手术时不可随意牵拉肠脂垂。,4,、静脉与同名动脉伴行。,（三）淋巴,结肠壁上淋巴结,结肠旁淋巴结,中间淋巴结,肠系膜上、下淋巴结,分,4,级淋巴结,腹膜后间隙,：介于壁腹膜与腹内筋膜之间。,上起膈，下至骶骨岬，两侧连于腹膜外筋膜。,向上经腰肋三角与后纵隔相通，向下与盆腔腹膜后间隙相通。,内有胰、十二指肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、神经和淋巴结等。,手术切口,一、概述：,第五节 腹膜后间隙,7.5-8.5cm 2.5cm,平,T11,平,L3,1,、位置：脊柱两侧；左肾高（,T11,L2,），,右肾低（,T12,L3,）；,上端近，下端远；第,12,肋斜过左肾后面中部，右肾后面上部。,二、肾,（一）位置与毗邻：,两肾门相对（,L1,），其体表投影：在腹前壁位于第,9,肋前端，在腹后壁位于第,12,肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称脊肋角。肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。,2,、毗邻：,两肾毗邻共同点：,上方,-,肾上腺,下内方,-,肾盂、输尿管,内后方,-,交感干,内侧,-,大血管，,左有腹主动脉，右有下腔静脉。,两肾后面都有第,12,肋，第,12,肋以上与膈、胸膜腔相贴，第,12,肋以下为肋下血管、神经、肌。,自内向外排列为：,腰大肌及生殖股神经；,腰方肌及髂腹下神经、髂腹股沟神经；,腹横肌,上部：胃后壁、脾,左肾前面,中部：胰尾,下部：空肠袢及结肠左曲,上部：肝右叶,右肾前面,中部内侧缘：十二指肠降部,下部：结肠右曲,两肾前面毗邻不同。,（二）肾门、肾窦、肾蒂,1.,肾门,2.,肾窦,3.,肾蒂,由前向后：肾静脉、,肾动脉、,肾盂,由上向下：肾动脉、,肾静脉、,肾盂,（三）肾血管肾段,1,、肾动脉和肾段,肾动脉平对第,1-2,腰椎间盘起于腹主动脉。,右肾动脉长，经下腔静脉后方入肾。,少数,2,支，偶见多支。,入肾门前先分为前、后,2,干，再分为肾段动脉。,肾段,：,每条肾段动脉分布的肾实质区域称肾段。,共,5,段：上段、上前段、下前段、下段、后段,肾段动脉有,5,支，其间缺乏吻合,。,肾动脉的变异：,常见上极动脉、下极动脉，,多起自肾动脉、腹主动脉、腹主动脉与肾动脉起始部的交角处,。,左睾丸（卵巢）静脉、,左肾上腺静脉；,可与周围的静脉吻合，,左肾静脉约有半数以上与左腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静脉窦相通，因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。,2,、肾静脉,（,1,）肾内静脉无节段性分布，有广泛吻合。,（,2,）左、右肾静脉的属支不同,右肾静脉：无肾外静脉汇入,左肾静脉属支有：,（四）被膜,1,、肾筋膜：,分前、后层。在肾的外侧两层融合，续于腹横筋膜。,在内侧，前层越过腹主动脉和下腔静脉前方与对侧相连。,后层与腰大肌、腰方肌筋膜汇合附着于椎体。,上方，前后两层融合与膈下筋膜相续,下方，两层分离，前层消失于髂窝的腹膜外筋膜中；后层与髂筋膜相愈着。,前、后层的间隙向下通直肠后隙。可做腹膜后充气造影。,肾筋膜发出许多纤维束，穿过脂肪囊，连于纤维囊，有固定作用。,腹壁肌薄弱，脂肪囊薄时可致肾下垂。,2,、肾脂肪囊（肾床）：,成人厚,2cm,，,后面和边缘更为发达，支持保护作用。,3,、纤维囊：,易于剥离，外伤时，,肾部分切除时,应缝合。,肾下垂时可固定。,分部,腹部,盆部,壁内部,三个狭窄,肾盂与输尿管移行处,与髂血管交叉处,壁内段,输尿管结石易滞留在什么部位？,三、,输尿管腹部,（一）输尿管的形态：,3,部,3,狭窄,（二）输尿管腹部的,毗邻,1,、左侧前方：十二指肠空肠曲、左结肠血管、左睾丸（卵巢）血管、乙状结肠系膜,2,、右侧前方：,十二指肠降部、右结肠血管、回结肠血管、右睾丸（卵巢）血管、回肠末端；,两输尿管的前方有升、降结肠血管跨过，结肠手术时勿伤输尿管。,3,、右输尿管的外侧（右侧）：,盲肠（回盲部）及阑尾，盲肠后位或回肠后位阑尾炎易累及右输尿管。,（三）输尿管的血液供应,1,、上部来自：,肾动脉、肾下极动脉,2,、下部来自,：,腹主动脉、睾丸动脉、第,1,腰动脉、髂总动脉、髂内动脉,四、肾上腺,（一）位置：,脊椎两侧第,11,、,12,胸椎高度、肾的上端,（二）,毗邻,1,、左肾上腺,前面,：上部借网膜囊与胃后壁相隔；下部与胰尾和脾血管,后面,：膈,内侧,：腹主动脉,2,、右肾上腺,前面,：肝,后面,：膈,内侧,：下腔静脉,（三）,动脉：肾上腺上、中、下动脉,（四）静脉：左肾上腺静脉汇入左肾静脉：右肾上腺静脉汇入下腔静脉，少数入右膈下静脉、右肾静脉或副肝右静脉。,五、腹主动脉,（一）走行,（二）毗邻,前方：胰、十二指肠水平部、（小）肠系膜根,后方：第,14,腰椎及椎间盘,右侧：下腔静脉,左侧：左腰交感干,周围：腰淋巴结、腹腔淋巴结、神经丛,（三）分支,1,、不成对的脏支,腹腔干：,L1,或,T12,肠系膜上动脉：,L1,肠系膜下动脉：,L3,2,、成对的脏支肾上腺中动脉：,L1,肾动脉：,L2,睾丸（卵巢）动脉：,L2,稍下方,3,、壁支,膈下动脉：腹主动脉起始处,腰动脉（,4,对）：经第,14,腰椎体前面或侧面外行骶正中动脉：腹主动脉分叉处,六、下腔静脉,（一）汇合与走行,（二）,毗邻,1,、前面：肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸（卵巢）动脉、,肠系膜根,2,、后面：腰椎体、右膈脚、右腰交感干、腹主动脉壁支,3,、左侧：腹主动脉,4,、右侧：右腰大肌、右输尿管、右肾、右肾上腺,（三）属支：,肝静脉、肾静脉、右睾丸（卵巢）静脉、右肾上腺静脉、膈下静脉、腰静脉、髂总静脉等。,为什么左侧睾丸静脉曲张较右侧常见？（流程长、阻力大、易受压迫）,七、腰交感干,（一）组成：,35,个神经节和节间支,（二）位置与毗邻,位于脊柱与腰大肌之间，为椎前筋膜覆盖,左侧：与腹主动脉相邻,右侧：被下腔静脉所覆盖,下端分别被左、右髂总静脉覆盖,外侧有生殖股神经（腰大肌表面）,八、乳糜池,位于第,1,腰椎体前方，腹主动脉右后方，,上端延续为胸导管。,阑尾炎患者，需作阑尾切除术，请回答：,（,1,）如何确定阑尾的体表投影？,（,2,）如何确定手术切口？依次切开哪些结构？,（,3,）如何寻找阑尾？若在右髂窝未发现阑尾，应注意在哪些位置寻找？,（,4,）在何处寻找结扎阑尾动脉？,（,5,）阑尾穿孔，因体位不当，脓液可能流到哪些地方？,肠系膜上动脉有哪些分支？结肠由哪些血管供血？,左、右结肠旁沟内积液可能流向何处？,何谓腹膜后间隙？主要有哪些器官位于腹膜后间隙？腹膜后间隙的感染向上、向下经过何结构蔓延到何处？,试述肾的位置和肾前面的毗邻。,思考题,再见!,