医学结缔组织病医学知识宣讲.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/10/23,#,结缔组织病医学知识宣讲,作者：郭庆,单位：中山大学,孙逸仙纪念医院,结,缔组织病,第二十章,结缔组织病（,connective tissue disease,）是一组病因未明、累及多器官系统结缔组织的疾病，主要包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、类风湿关节炎、结节性多动脉炎及风湿热等。,特征,：,1,.,血清中可检测出多种,自身抗体。,2.,应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效,等。,皮肤性病学（第,9,版）,结缔组织病,第一节 红斑狼疮,第二节 皮肌炎,第三节 硬皮病,重点难点,熟悉,了解,掌握,盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病的临床表现、诊断、治疗原则,盘状红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病的实验室检查、组织病理和免疫病理、鉴别诊断,红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病的病因、发病机制,红斑狼疮,第一节,红斑狼疮（,lupus erythematosus,，,LE,）好发于育龄女性，临床异质性大，可分为皮肤型红斑狼疮（,cutaneous lupus erythematosus,，,CLE,）、系统性红斑狼疮（,systemic lupus erythematosus,，,SLE,）。,皮肤性病学（第,9,版）,红斑狼疮,皮肤性病学（第,9,版）,皮肤型红斑狼疮,急性皮肤型红斑狼疮,亚急性皮肤型红斑狼疮,慢性皮肤型红斑狼疮,盘状红斑狼疮,深在性红斑狼疮,冻疮样红斑狼疮,系统性红斑狼疮,红斑狼疮分类,（一）病因,1.,遗传因素,SLE,的发病有家族聚集倾向，迄今为止确定了,90,余个,SLE,易感基因。,2.,性激素,本病多见于育龄女性，妊娠可诱发或加重,SLE,。,3.,环境因素及其他,紫外线照射可诱发或加重本病，某些药物可诱发药物性狼疮；此外感染也可诱发或加重本病。,（二）发病机制,遗传易感基因与表观遗传调控,异常，共同,导致,T,细胞自身免疫相关基因过度表达。,B,细胞功能亢进产生多种自身抗体，进而通过,-,型超敏反应，引起多器官、系统损伤。,皮肤性病学（第,9,版）,病因和发病机制,慢性皮肤型红斑狼疮（,chronic cutaneous lupus erythematosus,，,CCLE,）包括盘状红斑狼疮（,discoid lupus erythematosus,，,DLE,）、深在性红斑狼疮（,lupus erythematosus profundus,，,LEP,）和冻疮样红斑狼疮（,chilblain lupus erythematosus,，,CHLE,）。,皮肤性病学（第,9,版）,一、慢性,皮肤型红斑狼疮,皮肤性病学（第,9,版）,（一）盘状红斑狼疮,1.,好发人群,中青年人，女与男之比约为,31,。,2.,好发部位,面部，特别是鼻背、,面颊。,亦可累及耳廓、唇部、头部等，也可以广泛发生于躯干、四肢，称播散性,盘状红斑狼疮。,皮肤性病学（第,9,版）,临床,表现,3.,典型皮损,扁平或微隆起的附有黏着性鳞屑的盘状红斑或,斑块。,剥去鳞屑可见其下的角栓和扩大的毛囊,口。,皮损中央逐渐出现萎缩、色素减退，而周围多色素,沉着。,无自觉症状或有轻微瘙痒或灼热,感。,4.,预后,盘状红斑狼疮病程呈慢性，预后,良好。,曝光可使皮损加重或复发，极少数皮损晚期可继发,鳞状细胞癌。,少数病例（约,5%,）可发展为,SLE,。,皮肤性病学（第,9,版）,临床,表现,盘状红斑狼疮,A,：面部；,B,：手部,1.,组织,病理,病理变化：,角化过度伴角化不全、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性、色素失禁,等。,真皮血管和附属器周围有灶性、有时甚至较密集的淋巴细胞,浸润。,胶原纤维间可有粘蛋白沉积，久之则炎性浸润减轻，基底膜增,厚。,皮肤性病学（第,9,版）,组织,病理和免疫病理,盘状红斑狼疮组织病理,2.,免疫,病理,直接免疫荧光,：即,狼疮带试验（,lupus band test,，,LBT,），在,DLE,皮损,表皮,-,真皮,交界处可见颗粒状,IgG,、,IgM,和,C3,的线性沉积，阳性率为,80%,90%,，正常皮肤,LBT,为阴性。,皮肤性病学（第,9,版）,组织,病理和免疫病理,1.,诊断,依据,（,1,）典型,临床表现,（,2,）组织,病理、免疫病理特征,2.,鉴别,诊断,（,1,）系统性红斑狼疮,（,2,）脂溢性,皮炎,（,3,）扁平,苔藓,（,4,）多形性,日光疹,皮肤性病学（第,9,版）,诊断,和鉴别诊断,皮肤性病学（第,9,版）,1.,又称狼疮性脂膜炎（,LE panniculitis,）。,2.,好发于面部，也可发生于上臂、臀部和股,部。,3.,皮下结节和斑块，表面皮肤正常或呈暗红色，消退后形成局部皮肤,凹陷。,4.,少数患者可伴有低热、关节痛和乏力等全身,症状。,（二）深,在性红斑狼疮,深在性红斑狼疮,皮肤性病学（第,9,版）,（三）冻疮,样红斑狼疮,1.,多发生于寒冷而潮湿的,环境。,2.,鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫红色,斑块。,3.,患者多数有光敏和,雷诺现象。,4.,大部分患者缺乏冷球蛋白或冷凝集素的,证据。,冻疮样红斑狼疮,皮肤性病学（第,9,版）,治疗,1.,一般,治疗,对患者进行宣教，消除其恐惧心理，应避免日晒，外出时可使用遮光剂。,2.,外用,药物治疗,外用糖皮质激素，数目少、皮损顽固者,可行糖皮质激素,皮损内注射。,皮肤性病学（第,9,版）,治疗,3.,系统,药物治疗,用于皮损较广泛或伴有全身症状者。,（,1,）抗疟药：,可,增强对紫外线的耐受性，并有一定的免疫抑制、抗炎作用。,（,2,）沙,利度,胺：,用于,抗疟药无效者（服药期间、停药后半年需避孕）。,（,3,）维,A,酸类,药物：,抗疟药,治疗无效者可选用口服维,A,酸，尤其对疣状,DLE,效果好。,（,4,）糖皮质激素：,仅,用于播散型,DLE,合并其他异常者。,皮肤性病学（第,9,版）,二、亚,急性皮肤型红斑狼疮,（,subacute cutaneous lupus erythematosus,，,SCLE,）,1.,好发人群,占整个,LE,的,10%,15%,，多发于中青年女性,2.,好发部位,躯干上部的暴露部位，如面、颈、胸部、肩背和上肢等处。,3.,典型皮损,丘疹鳞屑型,环形红斑型,皮损呈光敏性，愈后不留瘢痕，但多有色素改变,部分患者可合并,DLE,皮损,常伴有发热、关节痛、口腔溃疡、浆膜炎，约半数患者符合,SLE,诊断标准,皮肤性病学（第,9,版）,（一）临床,表现,亚急性皮肤型,红斑狼疮,A,：丘疹鳞屑样；,B,：环形红斑样,4.,预后,环形红斑型一般病情较稳定，而丘疹鳞屑型更易倾向发展为,SLE,。,5.,新生儿红斑狼疮（,neonatal lupus erythematosus,，,NLE,）,SCLE,的特殊类型,母亲体内的,Ro/SSA,抗体和,La/SSB,抗体通过胎盘进入胎儿引起发病,临床表现为皮肤环形红斑和先天性心脏传导阻滞,皮疹一般在生后,4,6,个月内自行消退，心脏病变常持续存在,皮肤性病学（第,9,版）,（一）临床表现,1.,组织,病理,病理变化：,表皮,-,真皮,界面液化显著，真皮血管及附件周围淋巴细胞轻度浸润。,皮肤性病学（第,9,版）,（二）,组织病理、免疫病理和实验室检查,亚急性皮肤型红斑狼疮组织病理,皮肤性病学（第,9,版）,2.,免疫,病理,皮损,区,LBT,示表皮,-,真皮,交界处免疫球蛋白和补体不规则颗粒状线形,沉积。,10%,25%,患者正常皮肤,LBT,亦可,阳性。,3.,实验室,检查,可有贫血、白细胞减少、血沉增快，补体,C3,、,C4,下降，约,80%,患者,ANA,阳性。,特征性抗体：,60%,70%,患者抗,Ro/SSA,和抗,La/SSB,抗体阳性,少数患者抗,dsDNA,抗体、抗,Sm,抗体,阳性。,（二）组织病理、免疫病理和实验室检查,免疫球蛋白沉积,补体沉积,1.,诊断,依据,（,1,）典型,临床表现,（,2,）组织,病理、免疫病理特征，实验室检查,2.,鉴别,诊断,（,1,）银,屑病,（,2,）环形,红斑,（,3,）离心性,环形红斑,（,4,）,Sweet,综合征,皮肤性病学（第,9,版）,（三）诊断,和鉴别诊断,皮肤性病学（第,9,版）,（四）治疗,1.,一般,治疗,进行宣教，消除患者恐惧，勿过度劳累，避免日晒。,2.,药物,治疗,（,1,）主要,以内服药物治疗为主,（,2,）主要药物：,羟,氯喹、糖皮质激素、沙利度胺、氨苯砜、雷公藤多苷等。,（,3,）病情,严重、顽固或糖皮质激素疗效差者可使用免疫抑制剂,（,4,）,NLE,患儿应尽早确定有无心脏病变并给予对症治疗,盘状红斑狼疮典型表现扁平或微隆起的附有黏着性鳞屑的盘状红斑或斑块，组织病理可见基底细胞液化变性等，狼疮带试验阳性；盘状红斑狼疮可外用糖皮质激素，口服药物首选抗疟药。,亚急性皮肤型红斑狼疮典型表现可分为丘疹鳞屑型和环形红斑型，组织病理可见基底细胞液化变性等，,表皮,-,真皮,交界处有免疫球蛋白和补体沉积，,SSA,抗体和,SSB,抗体阳性，治疗首选羟氯喹、糖皮质激素。,系统性红斑狼疮是,全身性自身免疫病，,累及多器官系统,，,临床表现较复杂,，,病情往往也较,严重。,皮肤性病学（第,9,版）,三、系统性红斑狼疮,皮肤性病学（第,9,版）,（一）临床,表现,1.,好发人群,育龄期女性，女性与男性之比约为,91,。,2.,早期表现,发热、关节痛和面部蝶形红斑是最常见的早期症状；有时血液系统受累或肾炎也可成为本病的首发症状。,3.,多器官受累,（,1,）关节,肌肉,95%,患者有多个关节受累，关节肿痛，可伴,肌痛。,好侵犯指、趾、膝、腕关节，关节症状常在疾病活动期,加重。,少数患者可出现缺血性骨坏死，以股骨头受累最,常见。,皮肤性病学（第,9,版）,（,2,）皮肤黏膜,：,80,%,90,%,患者有皮损，有诊断意义的皮损如下：,典型的,ACLE,皮损：面颊,、,鼻梁部蝶形红斑，日晒后常,加重。,四肢远端和甲周、指趾末端的紫红色斑疹、瘀点、毛细血管扩张和指尖点状萎缩等血管炎样,损害。,狼疮,发。,DLE,皮损，见于,10%,15%,患者，男性较多,见。,口、鼻黏膜,溃疡。,四肢皮损,3.,多器官受累,蝶,形,红斑,口腔黏膜溃疡,（一）临床,表现,皮肤性病学（第,9,版）,（,3,）血液,系统,可有白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少。,（,4,）,肾脏,约,75%SLE,患者有肾脏受累，表现为肾炎和肾病,综合征。,临床可出现水肿、,高血压。,尿检出现轻重不一的蛋白、红细胞、管,型。,随着病情发展，后期可出现肾功能不全甚至尿毒症，可导致,死亡。,部分患者尚可出现狼疮性间质性肾炎和肾小管病变，表现为肾小管酸中毒,等。,3.,多器官受累,（一）临床,表现,皮肤性病学（第,9,版）,（,5,）,心血管,心包炎最常见，可出现少量,心包积液。,心肌炎，可出现心动过速、奔马律和,心脏扩大。,部分患者可出现冠状动脉炎和周围血管,病变。,（,6,）,呼吸系统,双侧干性胸膜炎和（或）,胸腔积液。,病程长者常出现弥漫性间质性肺炎或,肺间质纤维化。,出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等,症状。,肺通气功能下降，严重者甚至导致,呼吸衰竭。,3.,多器官受累,（一）临床,表现,皮肤性病学（第,9,版）,（,7,）精神、神经,症状,病情严重的表现之一，常在急性期或终末期出现；与脑部血管受累有关。,精神,症状,抑郁、少语、痴呆,躁狂、妄想、幻觉、精神错乱,神经系统,症状,癫痫样发作,脑炎、轻度偏瘫、颅神经受累,可出现脊髓和周围神经损害,3.,多器官受累,（一）临床,表现,（,8,）消化道,症状,恶心呕吐、腹痛、腹泻,严重者可呕血、便血,肝脏、胰腺亦可受累而出现相应改变,（,9,）,其他,口干、眼干、淋巴结肿大,眼底中心血管周围絮状白斑、视盘水肿等变化,3.,多器官受累,皮肤性病学（第,9,版）,（一）临床,表现,（,1,）一般预后较单纯皮肤型红斑狼疮,差。,（,2,）主要死因：肾衰竭、狼疮性脑病或继发严重,感染。,4.,预后,（一）临床,表现,皮肤性病学（第,9,版）,皮肤性病学（第,9,版）,（二）,辅助,检查,1.,血液,检查,2.,尿,液检查,3.,其他,器官检查,4.,组织,病理和免疫病理,皮肤性病学（第,9,版）,1.,血液,检查,（,1,）全血细胞减少。,（,2,）血沉,增快,、,丙种球蛋白升高、,Coombs,试验和类风湿因子阳性；总补体、,C3,、,C4,下降，循环免疫复合物水平,升高。,（,3,）,ANA,阳性率,90%,，高滴度有诊断意义，但滴度不一定与疾病活动性,相关。,（,4,）抗,dsDNA,与肾脏受累、疾病活动性,相关。,（,5,）抗,Sm,抗体是,SLE,以及,肾脏受累的标记,抗体。,（,6,）,SLE,患者还可检测到抗,ENA,抗体（包括,U,1,RNP,、,Ro/SSA,、,La/SSB,等）、抗心磷脂抗体等多种,抗体。,（二）,辅助,检查,皮肤性病学（第,9,版）,2.,尿,液检查,蛋白尿、血尿、管型尿，,24,小时尿蛋白定量是判断狼疮性肾炎病情活动的重要指标。,3.,其他,器官检查,其他内脏器官受累时，可出现相应的肺功能、胸部,X,线检查、心电图、超声检查、头部核磁共振和脑脊液检查等异常。,（二）,辅助,检查,皮肤性病学（第,9,版）,4.,组织,病理和免疫病理,（,1,）组织,病理,与,DLE,基本相同，但早期水肿性红斑可能无,特异性。,SLE,组织病理变化有：基底细胞液化变性、真皮浅层水肿、胶原纤维,间黏蛋白,沉积及小血管血管炎改变如红细胞外渗、管壁纤维蛋白沉积,等。,血管和附属器周围的炎症细胞浸润不如,DLE,致密。,（,2,）免疫,病理,皮损,区直接免疫荧光检查显示,表皮,-,真皮交界处免疫球蛋白和,C3,沉积，阳性率可高达,90%,，外观上正常,皮肤阳性,率也可高达,70%,。,（二）,辅助,检查,皮肤性病学（第,9,版）,（三）,诊断标准,1.,蝶形红斑,2.,盘状红斑,3.,光敏感,4.,口腔溃疡,5.,非侵袭性关节炎,6.,浆膜炎,（,胸膜炎或心包炎,）,7.,肾脏,损害,：,持续,蛋白尿,（,尿蛋白,0.5g,/,d,或尿蛋白,（,）,或有细胞管型,8.,神经,病变,：,癫痫,发作或精神症状,（,除外由药物、代谢病引起,）,9.,血液学,异常,：,溶血性贫血,伴网织红细胞增多、,或,2,次或,2,次,以上白细胞,410,9,/L,、淋巴细胞,1.5,10,9,/L,，,或血小板,10010,9,/L,10.,免疫学,异常,：,抗,dsDNA,抗体,（,），,或抗,Sm,抗体,（,），,或抗心磷脂抗体,（,）（,包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物,，,或持续至少,6,个月的梅毒血清假阳性反应,，,三者中具备,1,项,）,11.ANA,阳性,11,项中具备,4,项或,4,项以上即可诊断,SLE,SLE,的诊断为排他性诊断，,必须排除,有类似症状体征的,其他炎症,性疾病、,感染性疾病何肿瘤,等,SLE,诊断标准,皮肤性病学（第,9,版）,（四）,治疗,1.,患者,教育,2.,女性,生育指导,3.,药物,治疗,治疗目的,：,降低疾病活动度，,防止,病情,复发,，预防并发症。,治疗关键,：,激素及免疫抑制剂的合理应用。,皮肤性病学（第,9,版）,1.,患者,教育,（,1,）加强,健康教育及心理治疗，消除患者对疾病的恐惧和药物不良反应的,担心。,（,2,）建立,治疗信心，坚持正规,治疗。,（,3,）患者,应避免日晒、受凉和劳累，预防各种,感染。,2.,女性,生育指导,育龄期女性应采用非药物的避孕措施，病情持续稳定的患者可在医生监护下生育。,（四）治疗,（,1,）抗疟药,、非甾体类抗炎药：,对,全身症状轻微、仅有皮损、关节痛者可仅用抗疟药、非甾体类抗炎药。,（,2,）糖皮质激素,：,治疗,SLE,的主要,药物。依据,病情轻重给予不同剂量，甚至冲击剂量治疗，以尽快控制病情,。,皮肤性病学（第,9,版）,3.,药物,治疗,（四）治疗,（,3,）免疫抑制剂,1,）对单用糖皮质激素疗效较差或有禁忌证者，常合并使用,免疫抑制剂。,2,）常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司、雷公,藤总苷等。,（,4,）人,血丙种免疫球蛋白（,intravenous immunoglobulin,，,IVIg,）,大剂量静脉注射,IVIg,尤其适用于难治性,SLE,，或合并严重感染的辅助治疗。,（,5,）生物制剂,、血浆置换、血液透析和干细胞移植,可依患者病情试用。,皮肤性病学（第,9,版）,3.,药物,治疗,（四）治疗,系统性红斑狼疮临床表现复杂，可累及多器官系统，发热、关节痛和面部蝶形红斑是本病最常见的早期症状。组织病理可见基底细胞液化变性等，狼疮带试验阳性。诊断依据临床表现及实验室检查，尤其是免疫学检查。治疗首选抗疟药、糖皮质激素，必要时联用免疫抑制剂。,皮肌炎,第二节,皮肌炎,（,dermatomyositis,）是一种累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病，以亚急性和慢性发病为主。,本病可分为,6,种类型,：,多发性肌炎；皮肌炎；合并恶性肿瘤的皮肌炎或多肌炎；儿童皮肌炎或多肌炎；合并其他结缔组织病的皮肌炎或多肌炎；无肌病性皮肌炎。,皮肤性病学（第,9,版）,皮肌炎,皮肤性病学（第,9,版）,一、病因和发病机制,尚不明确，可能与以下因素有关：,1.,自身免疫,部分患者体内可检测到多种肌炎特异性自身抗体；病变肌肉和皮损中的血管周围有淋巴细胞浸润；血管壁有,IgG,、,IgM,、,C3,和,C5b-9,沉积。,2.,感染,儿童患者发病前常有上呼吸道感染史，部分患者可能与,EB,病毒或小,RNA,病毒感染有关。,3.,肿瘤,本病可合并恶性肿瘤，以实体瘤多见，类型与国家、地区有关，如广东、东南亚地区,46.7,%,62.5,%,为鼻咽癌。,4.,遗传,皮肌炎患者,HLA-B8,、,HLA-DR3,、,HLA-DR52,、,HLA-DR6,、,HLA-DR7,等位基因阳性率高。,1.,好发人群,有儿童期和,40,60,岁两个发病高峰，男女患者之比约,12,。,2.,好发部位,通常包括皮肤、肌肉两方面病变，也可表现为单一病变。,3.,皮肤表现,（,1,）特征性皮,损,眼睑紫红色斑：以双上眼睑为中心的水肿性紫红色斑片，可累及面颊和,头皮。,Gottron,丘疹：指指关节、掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹，表面附着糠状鳞屑，多,对称分布。,皮肤性病学（第,9,版）,二、临床表现,皮肌炎,A,：眼睑,紫红色斑；,B,：,Gottron,丘疹,3.,皮肤表现,（,1,）特征性皮,损,皮肤异色症：面、颈、上胸躯干部在红斑鳞屑基础上逐渐出现褐色色素沉着、点状色素脱失、点状角化、轻度皮肤萎缩、毛细血管扩张,等。,（,2,）非特征性皮,损,头皮、前胸,V,字区红斑，手背部和四肢伸侧糠状鳞屑,红斑。,甲周红斑、甲皱襞毛细血管扩张、血管炎性损害、,雷诺现象。,脱发、光敏感等。,皮肤性病学（第,9,版）,二、临床表现,皮肤,异色,症,4.,肌炎表现,主要累及横纹肌，表现为受累肌群无力、疼痛和压痛。,最常侵犯四肢近端肌群、肩胛带肌群、颈部和咽喉部肌群，导致举手、抬头、上楼、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等，严重时可累及呼吸肌和心肌。,5.,伴发恶性肿瘤,约,30%,成人患者合并恶性肿瘤，,40,岁以上者发生率更高。,肿瘤可发生在患皮肌炎之前或之后，也可与皮肌炎同时发现。,6.,预后,本病病程大部分为慢性渐进性，仅少数死亡。,恶性肿瘤、心肺受累是患者死亡的主要原因。,皮肤性病学（第,9,版）,二、临床表现,（一）实验室检查,1.,血清肌酶和肌红蛋白升高,2.,肌电图,表现为肌源性损害相。,3.,肌肉磁共振成像,显示组织内弥漫或片状信号增强。,4.,胸部影像学检查可发现间质性肺炎,5.,伴发肿瘤者，其肿瘤血清学指标、影像学及内窥镜检查异常,6.,部分患者血清抗核抗体、抗,Jo-1,抗体、抗,Mi-2,抗体、抗,MDA5,抗体等阳性,皮肤性病学（第,9,版）,三、实验室检查和组织病理,（二）组织病理,1.,皮肤病理变化无特异性，可有表皮萎缩、基底细胞液化变性、血管和附属器周围淋巴细胞浸润,等。,2.,肌肉基本病理变化为肌纤维变性和炎性病变，可见肌纤维肿胀、横纹消失、断裂、透明变性、颗粒和空泡变性，间质血管周围淋巴细胞浸润；晚期有肌肉纤维化和,萎缩。,皮肤性病学（第,9,版）,三、实验室检查和组织病理,皮炎组织病理,肌炎组织病理,（一）诊断依据,典型皮损；对称性四肢近端肌群和颈部肌无力；血清肌酶升高；肌电图为肌源性损害；肌肉活检符合肌炎病理改变。,确诊为皮肌炎需具有上述,3,4,项标准加上典型皮损，确诊为多发性肌炎需,4,项标准无皮损。,（二）鉴别诊断,皮肌炎需与系统性红斑狼疮、系统性硬皮病等进行鉴别；,多发性肌炎需与重症肌无力、进行性肌营养不良、感染性肌病等进行鉴别。,皮肤性病学（第,9,版）,四、诊断和鉴别诊断,皮肤性病学（第,9,版）,五、治疗,（一）一般治疗,（二）系统性药物治疗,（三）,其他治疗,（四）皮损治疗,治疗目的,：,防止,病情,复发,和进展，预防并发症。,治疗关键,：,积极治疗所伴发的恶性肿瘤，药物的合理应用。,皮肤性病学（第,9,版）,（一）一般治疗,1.,急性期加强支持疗法，预防感染，积极治疗所伴发的,恶性肿瘤。,2.,慢性期加强功能,锻炼。,（二）药物治疗,1.,糖皮质激素,（,1,）选用不含氟的,激素。,（,2,）剂量取决于病情严重程度，待病情控制后逐渐减至维持量，危重患者可试用,甲泼,尼松龙冲击,治疗。,2.,免疫抑制剂,（,1,）可与激素合用或单独,使用。,（,2,）常用药物：环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、雷公,藤,总,苷。,五、治疗,皮肤性病学（第,9,版）,（三）,其他治疗,1.,人血丙种球蛋白、生物制剂、蛋白同化剂等可用于皮肌炎的,治疗。,2.,怀疑与感染相关者，宜配合抗感染,治疗。,3.,白芍总苷、转移因子、胸腺素等可调节机体免疫,功能。,4.,钙质沉着症患者可试用氢氧化铝和低钙饮食，必要时手术,切除。,（四）皮损治疗,1.,可外用遮光剂、润肤剂、钙调磷酸酶抑制剂和糖皮质激素,制剂。,2.,皮损明显及有光敏感者可予以沙利度胺、羟氯喹,治疗。,五、治疗,皮肌炎的特征性皮损表现为眼睑紫红色斑、,Gottron,丘疹及皮肤异色症，肌炎主要累及横纹肌群，致使受累肌群无力、疼痛和压痛。约,30%,的成人患者合并恶性肿瘤。皮肤病理变化无特异性，肌炎基本病理变化为肌纤维变性和炎性病变。药物治疗首选糖皮质激素。,硬皮病,第三节,皮肤性病学（第,9,版）,硬皮病,硬皮病（,scleroderma,）是一种以皮肤局部或广泛变硬和内脏进行性硬化为特征的慢性结缔组织病。,一、病因和发病机制,皮肤性病学（第,9,版）,（一）病因,本病病因不明，遗传因素、自身免疫、血管损害和胶原合成异常均可能参与了系统性硬皮病发病过程。,（二）发病机制,纤维细胞异常激活，从而合成过多胶原，导致皮肤和内脏器官的纤维化。,硬皮病依据病变累及范围，临床上可分为如下类型和亚型：,1.,局限性硬皮病（localized scleroderma）,（,1,）,斑块状硬皮病,（,plaque-like morphea,）,（,2,）,线状硬皮病,（,linear scleroderma,）,2.系统性硬皮病,（,systemic scleroderma,）,CREST综合征,皮肤性病学（第,9,版）,硬皮病分型,（一）斑块状硬皮病,（二）线状硬皮病,（三）系统性硬皮病,（四）CREST综合征,皮肤性病学（第,9,版）,二、临床表现,斑块状硬皮病为局限性硬皮病的一种，又称为硬斑病。,1.,好发部位,躯干处多见，其余身体各处亦可见。,2.,典型皮损,初期：淡紫红色水肿性斑状,损害。,皮损逐渐扩大而中央逐渐呈象牙或黄白色，触之似皮革样,硬。,久之皮损停止进展，皮肤萎缩，表面光滑干燥、无汗、毳毛,消失。,3.,预后,可遗留皮肤毛发缺失，色素异常。一般不影响肢体功能。,（一）斑块状硬皮病,皮肤性病学（第,9,版）,斑块状硬皮病,1.,好发人群与部位,青少年好发；常沿单侧肢体或肋间神经呈线状分布。,2.,典型皮损,皮损变化与斑块状硬皮病相似，但进展较,迅速。,病变可累及皮下组织、肌肉，并与下方组织粘连，可表现出显著的条带状,凹陷。,3.,预后,可导致肢体挛缩、骨发育障碍，跨关节皮损可限制,运动。,头面部病变可导致颜面偏侧萎缩、,脱发。,（二）线状硬皮病,皮肤性病学（第,9,版）,线状硬皮病,（三）系统性硬皮病,皮肤性病学（第,9,版）,1.,概述,系统性硬皮病好发于中青年女性,，,病变,累及皮肤和,内脏器官。临床上,可,分为肢端型和弥漫型两型,，,肢端型,多见，,病程进展较缓慢；弥漫型仅占5%,，,病情进展较快,，,预后差。,2.,前驱症状,（,1,）雷诺现象为最常见的首发症状，几乎见于90%患者，尤其是,肢端型,患者。,（,2,）其他：不规则发热、关节痛、食欲减退、体重下降,等。,皮肤性病学（第,9,版）,（,1,）好发部位：,对称性分布。双手、面部最先累及，逐渐累及近端,躯体。,（,2,）皮损变化：,早期皮肤肿胀、自觉紧绷。其后逐渐发生皮肤硬化，坚实发紧，呈蜡黄色。晚期皮肤、皮下组织、肌肉均可,萎缩。,（,3,）面部皮损：,假面具脸,面部弥漫性色素沉着、缺乏表情、皱纹减少、鼻尖锐似“鹰钩”、唇周放射状沟纹，张口伸舌受,限。,（,4,）手部皮损：,手指硬化、半屈曲呈爪样。指端可发生溃疡，甲周,毛细血管扩张。,3.,皮损,（三）系统性硬皮病,系统性,硬皮病,A,：面部；,B,：手部,皮肤性病学（第,9,版）,4.,常见内脏损害,（,1,）消化道：,食管受累常见，常表现为吞咽困难、胃食管反流。可伴有小肠功能,障碍。,（,2,）肺：,进行性双肺间质性纤维化而引起呼吸困难，可并发气胸、肺动脉高压等,症。,（,3,）心脏：,可出现心包炎、心律失常、,心功能不全。,（,4,）肾脏：,临床检查的阳性率低，常见于疾病晚期，表现为蛋白尿、血尿、肾功能不全,等。,5.,骨关节及肌肉损害,大小关节均可出现肿痛、僵硬,，,手指关节可,伴,畸形,，,可有末节指趾骨吸收。肌无力,、肌痛,。,（三）系统性硬皮病,皮肤性病学（第,9,版）,6.,血管损害,血管内膜增生、管腔狭窄,，,对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常,。,7.,预后,肺纤维化、心力衰竭、肾衰竭是患者死亡的主要原因。,（三）系统性硬皮病,CREST,综合征是肢端硬皮病的一个亚型，其临床表现包括：,1.,皮肤钙化,（,c,alcinosis,cutis）,2.,雷诺现象（Raynaud,s phenomenon）,3.,食管功能异常,（,e,sophageal,dysmotility）,4.,肢端硬化,（,s,clerodactyly,）,5.,毛细血管扩张,（,t,elangiectasia,）,由于内脏病变较轻，病程较缓慢，故预后较好。,（四）CREST综合征,皮肤性病学（第,9,版）,（一）实验室,检查,局限性,硬皮病患者实验室检查一般无明显异常。,系统性硬皮病患者实验室检查可出现以下改变：,1.,缺铁性贫血、血沉增快等非特异性,改变,2.,抗核抗体,多数患者抗核抗体阳性，核仁型多见。,3.,其他自身抗体,（,1,）抗Scl-70抗体是系统性硬皮病的标志,抗体。,（,2,）伴发雷诺现象者常可检测到抗U1RNP,抗体。,（,3,）抗着丝点抗体为CREST综合征的标记,抗体。,4.,器官受累时可出现相应检查异常,三、实验室,检查与,组织病理学,皮肤性病学（第,9,版）,典型皮损病理改变：,胶原纤维增生肥厚、弹力纤维减少,，脂肪组织被胶原纤维取代，,毛囊、皮脂腺、汗腺明显减少甚至消失,。,皮肤钙沉着时可见相关变化。,皮肤性病学（第,9,版）,（二）组织病理学,硬皮病组织病理,三、实验室,检查与,组织病理学,（一）诊断依据,1.,典型临床表现,2.,实验室检查、组织病理,（二）鉴别诊断,1.,慢性萎缩性苔藓,2.,类脂质渐进性坏死,3.,系统性红斑狼疮,4.,皮肌炎,5.,混合型结缔组织病,皮肤性病学（第,9,版）,四、诊断与鉴别诊断,（一）局限性硬皮病的治疗,局限性硬皮病的治疗应以局部治疗和物理治疗为主，系统治疗为辅。,1.,局部治疗,外用药物糖皮质激素、他克莫司等或皮损内注射糖皮质激素。,2.,物理治疗,关节运动训练；光疗等物理治疗。,3.,系统治疗,详见系统性硬皮病的治疗。,皮肤性病学（第,9,版）,五、治疗,治疗目的：减少新皮损的发生，控制内脏病变,进展。,1.,一般,治疗,包括,肢体保暖、戒烟、避免外伤、关节功能锻炼等。,2.,系统药物,（,1,）抗纤维化治疗：,可选用D-青霉胺、秋水仙碱、积雪苷等。,（,2,）血管活性药物：,可选用钙通道阻滞剂、受体,阻滞剂和血管扩张剂等,。,（,3,）糖皮质激素：,疾病进展迅速、炎症损害明显时可使用。,（,4,）免疫抑制剂：,环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂对间质性肺病有一定效果,。,皮肤性病学（第,9,版）,（二）系统性硬皮病的治疗,五、治疗,3,.,其他治疗,治疗伴发的内脏损害，,抗凝、光疗、中医中药、手术,等。,皮肤性病学（第,9,版）,（二）系统性硬皮病的治疗,五、治疗,硬皮病是一种结缔组织病，可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病。典型表现为皮肤硬化，可伴内脏进行性硬化。组织病理主要表现为胶原纤维增生肥厚。以系统性药物治疗为主，包括免疫抑制剂、抗硬化治疗、糖皮质激素等。,