后腹腔镜肾癌根治术.ppt

后腹腔镜肾癌根治术后腹腔镜肾癌根治术 手术体会与技巧手术体会与技巧 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 吕吕 文文 成成 一一 回顾回顾 1991199119911991年，美国华盛顿大学年，美国华盛顿大学年，美国华盛顿大学年，美国华盛顿大学ClaymanClaymanClaymanClayman等报等报等报等报 道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术道首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术 1993199319931993年，印度孟买年，印度孟买年，印度孟买年，印度孟买GaurGaurGaurGaur等报道了等报道了等报道了等报道了首例经首例经 腹膜后途径腹腔镜肾切除术腹膜后途径腹腔镜肾切除术 Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report.J Urol.Laparoscopic nephrectomy:initial case report.J Urol.1991;146:278-282 1991;146:278-282 Gaur DD,Agarwal DK,Purohit KC.Retroperitoneal Gaur DD,Agarwal DK,Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy:initial case report.J Urol.laparoscopic nephrectomy:initial case report.J Urol.1993;149:103-105.1993;149:103-105.二二 LRN现状现状 腹腔镜根治性肾切除术（腹腔镜根治性肾切除术（腹腔镜根治性肾切除术（腹腔镜根治性肾切除术（LRNLRNLRNLRN）是目前）是目前）是目前）是目前 最普遍的泌尿外科腹腔镜手术最普遍的泌尿外科腹腔镜手术最普遍的泌尿外科腹腔镜手术最普遍的泌尿外科腹腔镜手术 并发症少、术后恢复快，肿瘤控制效果并发症少、术后恢复快，肿瘤控制效果并发症少、术后恢复快，肿瘤控制效果并发症少、术后恢复快，肿瘤控制效果 与开放手术相同与开放手术相同与开放手术相同与开放手术相同 2007200720072007年，年，年，年，EAUEAUEAUEAU认为认为认为认为LRNLRNLRNLRN是治疗局限性肾癌是治疗局限性肾癌是治疗局限性肾癌是治疗局限性肾癌 的的的的标准方法标准方法标准方法标准方法 三三 腔镜手术入路腔镜手术入路 经腹腔途径经腹腔途径经腹腔途径经腹腔途径 空间大、解剖标志清楚空间大、解剖标志清楚空间大、解剖标志清楚空间大、解剖标志清楚 腹腔脏器干扰腹腔脏器干扰腹腔脏器干扰腹腔脏器干扰 经腹膜后途径经腹膜后途径经腹膜后途径经腹膜后途径 入路直接、无腹腔脏器干扰、腹腔入路直接、无腹腔脏器干扰、腹腔入路直接、无腹腔脏器干扰、腹腔入路直接、无腹腔脏器干扰、腹腔 手术史非禁忌手术史非禁忌手术史非禁忌手术史非禁忌 空间小、解剖标志不明显空间小、解剖标志不明显空间小、解剖标志不明显空间小、解剖标志不明显 手辅助手辅助手辅助手辅助 经腹腔途径经腹腔途径 经腹膜后途径经腹膜后途径腋后线肋缘下腋后线肋缘下腋前线肋缘下腋前线肋缘下腋中线髂棘上腋中线髂棘上2 cm2 cm辅助套管辅助套管四四 后腹腔镜肾癌根治术相关问题后腹腔镜肾癌根治术相关问题 后腹腔镜通道的建立后腹腔镜通道的建立 气囊扩张气囊扩张气囊扩张气囊扩张 IUPU IUPU IUPU IUPU法法法法 指拨法指拨法指拨法指拨法 指拨法优点指拨法优点 时间短时间短 操作通道位置准确、灵活操作通道位置准确、灵活 特出情况使用特出情况使用 操作通道的选择操作通道的选择 二二二二/三操作通道？三操作通道？三操作通道？三操作通道？三通道优点三通道优点三通道优点三通道优点 -便捷便捷便捷便捷 -安全安全安全安全 位置的选择位置的选择位置的选择位置的选择 常规常规常规常规 特殊特殊特殊特殊 -操作通道高选操作通道高选操作通道高选操作通道高选 -视镜位置上移视镜位置上移视镜位置上移视镜位置上移 后腹腔空间的建立后腹腔空间的建立 空间狭小，解剖标志不明确空间狭小，解剖标志不明确空间狭小，解剖标志不明确空间狭小，解剖标志不明确 1 1 解剖位置的确认解剖位置的确认 -腰肌腰肌 2 2 扩大空间优先扩大空间优先 肾门的确认与寻找肾门的确认与寻找 左侧沿输尿管上行左侧沿输尿管上行左侧沿输尿管上行左侧沿输尿管上行 右侧沿腔静脉上行右侧沿腔静脉上行右侧沿腔静脉上行右侧沿腔静脉上行 左肾血管解剖特点左肾血管解剖特点 腰静脉与肾动脉的关系腰静脉与肾动脉的关系腰静脉与肾动脉的关系腰静脉与肾动脉的关系 右肾血管的寻找与注意问题右肾血管的寻找与注意问题 肾静脉与腔静脉近端交角的显露肾静脉与腔静脉近端交角的显露肾静脉与腔静脉近端交角的显露肾静脉与腔静脉近端交角的显露 生殖静脉的处理生殖静脉的处理生殖静脉的处理生殖静脉的处理 右肾静脉小分支的处理右肾静脉小分支的处理右肾静脉小分支的处理右肾静脉小分支的处理 侧锥筋膜的处理侧锥筋膜的处理 解剖与离断解剖与离断解剖与离断解剖与离断 侧椎筋膜与腹膜的关系侧椎筋膜与腹膜的关系侧椎筋膜与腹膜的关系侧椎筋膜与腹膜的关系 中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志 2005.2 肾脏的游离肾脏的游离 先自上至下先自上至下 后自下向上后自下向上 肾下级的辨认与输尿管的寻找肾下级的辨认与输尿管的寻找 肾下级的辨认肾下级的辨认肾下级的辨认肾下级的辨认 寻找输尿管技巧寻找输尿管技巧寻找输尿管技巧寻找输尿管技巧 肾上腺的处理肾上腺的处理 保留肾上腺的标准保留肾上腺的标准保留肾上腺的标准保留肾上腺的标准:肿瘤分期肿瘤分期肿瘤分期肿瘤分期T2T2 肿瘤位于肾脏中下极肿瘤位于肾脏中下极肿瘤位于肾脏中下极肿瘤位于肾脏中下极 切除肾上腺时，无须刻意寻找肾切除肾上腺时，无须刻意寻找肾切除肾上腺时，无须刻意寻找肾切除肾上腺时，无须刻意寻找肾 上腺中央静脉上腺中央静脉上腺中央静脉上腺中央静脉 切除切除肾上腺的方法肾上腺的方法 切除肾上腺切除肾上腺切除肾上腺切除肾上腺 -左侧同时切左侧同时切左侧同时切左侧同时切 -右侧单独切右侧单独切右侧单独切右侧单独切 肾门淋巴结的处理肾门淋巴结的处理 特点：分离易出血特点：分离易出血特点：分离易出血特点：分离易出血 先清淋巴结后断动脉先清淋巴结后断动脉先清淋巴结后断动脉先清淋巴结后断动脉 肾门局部出血的处理肾门局部出血的处理 钛夹止血钛夹止血钛夹止血钛夹止血 电凝止血电凝止血电凝止血电凝止血 纱布纱布纱布纱布压迫压迫压迫压迫 迅速阻断肾动脉迅速阻断肾动脉迅速阻断肾动脉迅速阻断肾动脉 五五 手术并发症手术并发症 麻醉相关：误吸麻醉相关：误吸麻醉相关：误吸麻醉相关：误吸 体位相关：神经、肌肉损伤体位相关：神经、肌肉损伤体位相关：神经、肌肉损伤体位相关：神经、肌肉损伤 手术过程相关手术过程相关手术过程相关手术过程相关：穿刺损伤穿刺损伤穿刺损伤穿刺损伤 高碳酸血症、气体栓塞高碳酸血症、气体栓塞高碳酸血症、气体栓塞高碳酸血症、气体栓塞 血管损伤、脏器损伤血管损伤、脏器损伤血管损伤、脏器损伤血管损伤、脏器损伤 术后相关：切口感染、切口疝术后相关：切口感染、切口疝术后相关：切口感染、切口疝术后相关：切口感染、切口疝六六 进进 展展 长期随访，观察治疗效果长期随访，观察治疗效果长期随访，观察治疗效果长期随访，观察治疗效果 手术适应症的拓展手术适应症的拓展手术适应症的拓展手术适应症的拓展 新技术、新器械的应用新技术、新器械的应用新技术、新器械的应用新技术、新器械的应用 腹腔镜肾癌根治术的基本原则：腹腔镜肾癌根治术的基本原则：腹腔镜肾癌根治术的基本原则：腹腔镜肾癌根治术的基本原则：复制开放手术复制开放手术复制开放手术复制开放手术长期随访长期随访 Borin的综述：最近的长期随访结果显示，的综述：最近的长期随访结果显示，LRN与开与开 放手术的放手术的5年肿瘤特异性生存率、总生年肿瘤特异性生存率、总生存率没有差异存率没有差异 Cleveland的报道：的报道：7年随访期内，年随访期内，LRN的的肿瘤控制和肿瘤控制和 肾功能结果与开放手术相同肾功能结果与开放手术相同 尽管缺乏随机对照研究，诸多学者仍认尽管缺乏随机对照研究，诸多学者仍认为：为：LRN是是 治疗治疗T1肾癌肾癌(不适合肾部分切除术者）不适合肾部分切除术者）的金标准的金标准 LRN的适应症的适应症 LRN治疗治疗T2肾癌肾癌 2000年，年，Gill等报道后腹腔镜切除最大等报道后腹腔镜切除最大12cm的肾肿瘤的肾肿瘤 Steinberg等报道一组等报道一组62例例T2肾癌（平均肾癌（平均9.2cm），采），采 用经腹腔及经腹膜后途径，与开放手术用经腹腔及经腹膜后途径，与开放手术相比，手术时相比，手术时 间短、出血少、恢复快间短、出血少、恢复快 Dillenburg等报道后腹腔镜治疗等报道后腹腔镜治疗23例例T2或或T3a肾癌肾癌(平平 均均8.9cm），），100%阴性切缘率阴性切缘率 LRN治疗治疗 T2肾癌肾癌 有学者提出，肿瘤直径上限是有学者提出，肿瘤直径上限是有学者提出，肿瘤直径上限是有学者提出，肿瘤直径上限是15cm15cm 切口小，疼痛轻切口小，疼痛轻切口小，疼痛轻切口小，疼痛轻 肿瘤大小和位置都是手术难度的影响因素肿瘤大小和位置都是手术难度的影响因素肿瘤大小和位置都是手术难度的影响因素肿瘤大小和位置都是手术难度的影响因素 术前肾动脉栓塞，首先处理肾静脉术前肾动脉栓塞，首先处理肾静脉术前肾动脉栓塞，首先处理肾静脉术前肾动脉栓塞，首先处理肾静脉 手辅助是一可行技术手辅助是一可行技术手辅助是一可行技术手辅助是一可行技术 腹腔镜处理静脉癌栓腹腔镜处理静脉癌栓 Desai Desai 等报道等报道等报道等报道 8 8 例例例例T3bT3b 癌，行腹腔镜取肾静癌，行腹腔镜取肾静癌，行腹腔镜取肾静癌，行腹腔镜取肾静脉癌栓（脉癌栓（脉癌栓（脉癌栓（LEVEL 1)LEVEL 1)，肿瘤约，肿瘤约，肿瘤约，肿瘤约 4.7 20 cm 4.7 20 cm (平均平均平均平均10.1cm)10.1cm)。7 7例成例成例成例成功，只有功，只有功，只有功，只有 1 1 例（例（例（例（20cm)20cm)因出血而中因出血而中因出血而中因出血而中 转转转转 实验研究实验研究 Cleveland的的 Fergany在猪模型治疗静脉癌在猪模型治疗静脉癌栓（栓（LEVEL 2）,复复制开放技术，完全控制开放技术，完全控制肝下制肝下IVC，切开静，切开静脉并行腔内缝合脉并行腔内缝合 另一项实验：牛的动另一项实验：牛的动物模型，采用低温循物模型，采用低温循环，治疗静脉癌栓环，治疗静脉癌栓（LEVEL 3和和LEVEL 4）其他适应症其他适应症 局部淋巴结转移局部淋巴结转移局部淋巴结转移局部淋巴结转移 淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫 T4T4肾癌肾癌肾癌肾癌 肾上极肿瘤（膈肌修补）肾上极肿瘤（膈肌修补）肾上极肿瘤（膈肌修补）肾上极肿瘤（膈肌修补）同期多器官切除，结肠、脾、胰等同期多器官切除，结肠、脾、胰等同期多器官切除，结肠、脾、胰等同期多器官切除，结肠、脾、胰等 减瘤手术减瘤手术减瘤手术减瘤手术 射频消融射频消融射频消融射频消融 冷冻消融冷冻消融冷冻消融冷冻消融谢谢谢谢