化脓性中耳乳突炎并发症.ppt

化脓性中耳乳突炎并发症郑郑州大学第一附属医院州大学第一附属医院州大学第一附属医院州大学第一附属医院耳鼻喉耳鼻喉耳鼻喉耳鼻喉头颈头颈外科外科外科外科董明敏董明敏董明敏董明敏1 1.概述概述n n 化脓性中耳乳突炎可并发多种颅内、外并发症，简称耳源性并发症(otogenic complications)。重者危及生命，是耳鼻咽喉科的危急重症之一，值得重视。2 2.化化脓性中耳炎乳突炎并性中耳炎乳突炎并发症的病因症的病因 n n 发病原因主要是由于胆脂瘤型或骨疡型中耳炎急性发作、乳突骨质破坏严重、脓液引流不畅、机体抵抗力差、致病菌毒力较强、或对抗生素不敏感具抗药性等因素有关。3 3.传播途径播途径 n n（一）循破坏、缺损的骨壁：此途径最常见。胆脂瘤可破坏鼓室盖、乳突盖、乙状窦骨板，使中耳的化脓性炎症直接向颅内蔓延；穿破乳突外侧壁骨质或乳突尖内侧骨壁，脓液顺此进入耳后骨膜下或颈深部，在局部形成脓肿。半规管或面神经骨管遭到破坏，可导致迷路炎或面神经麻痹。4 4.传播途径播途径n n（二）经正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝：化脓性中耳炎的感染物和毒素可经前庭窗、蜗窗侵犯内耳。化脓性迷路炎可循蜗小管、前庭小管、内耳道等途径向颅内播散。小儿尚未闭合的骨缝（如岩鳞缝）亦为一传播途径。5 5.传播途径播途径n n（三）血行途径：中耳感染可直接通过血流，或随血栓性静脉炎蔓延至颅内，或并发的脓毒败血症引起远离脏器的化脓感染，如肺炎、肺脓肿等。6 6.中耳乳突炎并中耳乳突炎并发症感染途径示症感染途径示意意图7 7.分分类 n n1颅外并发症n n2.颞骨内并发症 n n3.颅内并发症 8 8.颅外并外并发症症 n n有耳后骨膜下脓肿、耳前骨膜下脓肿、耳源性颈深部脓肿。9 9.颞骨内并骨内并发症症 n n有迷路炎、岩部炎、耳源性面神经麻痹。1010.颅内并内并发症症 n n如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎以及脑疝等。其中以前4种较常见。1111.耳后骨膜下耳后骨膜下脓肿 慢性化慢性化脓脓性中耳乳突炎急性性中耳乳突炎急性发发作作时时，乳突腔内，乳突腔内蓄蓄积积的的脓脓液液经经乳突外乳突外侧侧骨皮骨皮质质破坏破坏处处流入耳后骨膜下，流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下形成耳后骨膜下脓肿脓肿（postauricular subperiosteal postauricular subperiosteal abscessabscess）。）。脓肿脓肿穿破骨膜及耳后皮肤穿破骨膜及耳后皮肤则则形成耳后瘘形成耳后瘘管，可管，可长长期不愈。期不愈。临临床表床表现现（一）耳后皮肤（一）耳后皮肤红红、肿肿、疼痛，可伴同、疼痛，可伴同侧头侧头痛及痛及发热发热等全身症状。等全身症状。（二）耳后（二）耳后肿胀肿胀，压压痛明痛明显显，骨膜未穿破者，触，骨膜未穿破者，触诊时诊时波波动动感不明感不明显显，耳廓后沟消失，耳廓被推向前、外方，耳廓后沟消失，耳廓被推向前、外方 （三）（三）脓肿诊脓肿诊断性穿刺，可抽出断性穿刺，可抽出脓脓液。液。1212.颈部部贝佐佐尔德德脓肿 乳突尖部气房乳突尖部气房发发育良好育良好时时，乳突尖内，乳突尖内侧侧的骨壁一般甚保若乳突内蓄的骨壁一般甚保若乳突内蓄脓脓，可穿破，可穿破该处该处骨骨质脓质脓液循此流入胸液循此流入胸锁锁乳突肌的内面，在耳乳突肌的内面，在耳下下颈侧颈侧深部形成深部形成脓肿脓肿，称，称贝贝佐佐尔尔德德脓肿脓肿（Bezoles abscessBezoles abscess）。）。临临床表床表现现 同同侧颈侧颈部疼痛，部疼痛，颈颈部运部运动动受限；患受限；患侧颈侧颈部相当于乳突尖至下部相当于乳突尖至下颌颌角水平角水平处肿胀处肿胀，压压痛明痛明显显，由于，由于脓肿脓肿位于胸位于胸锁锁乳突肌深面，乳突肌深面，故波感不明故波感不明显显。经经穿刺抽穿刺抽脓脓，如有，如有脓脓液，即液，即可确可确诊诊。1313.迷路炎迷路炎n n迷路炎（迷路炎（labyrinthitislabyrinthitis）即中内耳炎，是化）即中内耳炎，是化脓脓性中耳乳突炎性中耳乳突炎较较常常见见的并的并发发症。按病症。按病变变范范围围及病理及病理变变化可分化可分为为局限性迷路炎、局限性迷路炎、浆浆液性迷液性迷路炎及化路炎及化脓脓性迷路炎。性迷路炎。n n表表现严现严重眩重眩晕晕，呕吐，呕吐频频繁，繁，头头部及全身稍部及全身稍活活动动加加剧剧，听力完全，听力完全丧丧失，可有耳深部疼痛。失，可有耳深部疼痛。自自发发性眼震初期向患性眼震初期向患侧侧，迷路破坏后可，迷路破坏后可转转向向健健侧侧。前庭功能。前庭功能检查检查，冷，冷热试验热试验患患侧侧可无反可无反应应。一般。一般3 3周后可由周后可由对侧对侧代代偿偿其功能，除耳其功能，除耳聋聋外症状逐外症状逐渐渐消失。消失。1414.耳源性面耳源性面瘫 n n耳源性面耳源性面瘫瘫（otogenic facial parlysisotogenic facial parlysis）多）多由于急、慢性化由于急、慢性化脓脓性中耳炎的炎症侵性中耳炎的炎症侵袭袭引起引起面神面神经经水水肿肿，或胆脂瘤型中耳炎胆脂瘤破坏，或胆脂瘤型中耳炎胆脂瘤破坏面神面神经经骨管，直接骨管，直接压压迫、迫、损伤损伤面神面神经经所致。所致。其他，乳突手其他，乳突手术损伤术损伤、中耳、中耳结结核、中耳核、中耳肿肿瘤瘤亦可亦可发发生面生面瘫瘫。耳源性面。耳源性面瘫瘫多多为单侧为单侧性、周性、周围围性。面性。面瘫时瘫时，患，患侧侧面部运面部运动动障碍，致不能障碍，致不能提提额额、皱皱眉，眼眉，眼睑睑不能不能闭闭合，口歪向健合，口歪向健侧侧，患患侧侧口角下垂，鼻唇沟不口角下垂，鼻唇沟不显显，不能作鼓腮及，不能作鼓腮及吹口哨，吹口哨，饮饮水水时时外漏，日久可面部肌肉萎外漏，日久可面部肌肉萎缩缩。面神面神经电图经电图及肌及肌电图检查电图检查可了解面神可了解面神经变经变性、性、病病损损程度。程度。X X线线乳突乳突摄摄片可片可见见乳突骨乳突骨质质破坏。破坏。1515.硬硬脑膜外膜外脓肿 n n硬脑膜外脓肿（extradural abscess）是硬脑膜与颞骨之间或乙状窦与乙状窦骨板之间感染化脓，后者又称乙状窦周围脓肿。脓肿较小者多无明显症状，常在乳突手术中发现。脓肿增大，出现低热，患侧头痛，局部可有叩痛，X线乳突摄片乳突有骨质破坏。如脓肿较大，可出现颅内压增高症状。1616.2024/4/18 2024/4/18 周四周四1717.乙状乙状窦血栓性静脉炎血栓性静脉炎 n n乙状乙状窦窦血栓性静脉炎（血栓性静脉炎（thrombophlebitis of sigmoid thrombophlebitis of sigmoid sinussinus）是伴有血栓形成的乙状）是伴有血栓形成的乙状窦窦静脉炎，右静脉炎，右侧较侧较多多见见，为为常常见见的耳源性的耳源性颅颅内并内并发发症。症。n n 临临床表床表现现（一）全身症状：典型者先有畏寒、寒（一）全身症状：典型者先有畏寒、寒战战，继继之高之高热热，体温可达体温可达40C40C以上，数小以上，数小时时后大量出汗，体温后大量出汗，体温骤骤降至正常。降至正常。体温下降后症状体温下降后症状缓缓解。上述症状每日解。上述症状每日发发作作1212次，次，须须与与疟疟疾、疾、伤伤寒等病寒等病鉴别鉴别。由于大量抗生素的。由于大量抗生素的应应用，此种体温用，此种体温变变化可化可变变得不典型，表得不典型，表现为现为低低热热。病期。病期较长较长可出可出现严现严重重贫贫血、精神萎血、精神萎靡。靡。（二）局部症状及体征：感染波及乳突（二）局部症状及体征：感染波及乳突导导血管、血管、颈颈内静内静脉及其周脉及其周围围淋巴淋巴结时结时，出，出现现患患侧侧耳后，枕后及耳后，枕后及颈颈部疼痛，乳部疼痛，乳突后方可有突后方可有轻轻度水度水肿肿，同，同侧颈侧颈部可触及索状部可触及索状肿块肿块，压压痛明痛明显显。1818.乙状乙状窦血栓性静脉炎血栓性静脉炎n n（三）（三）实验实验室室检查检查：白：白细细胞明胞明显显增多，多形核白增多，多形核白细细胞胞增多；寒增多；寒战战及高及高热时热时抽血作抽血作细细菌培养，可菌培养，可为为阳性。阳性。脑脑脊液常脊液常规检查规检查多属正常。多属正常。（四）（四）Tobey-AyerTobey-Ayer试验试验；腰椎穿刺，；腰椎穿刺，测脑测脑脊液脊液压压力。力。压压迫健迫健侧颈侧颈内静脉，内静脉，脑脑脊液脊液压压力迅速上升，可超出原力迅速上升，可超出原压压力的力的1212倍。然后倍。然后压压迫患迫患侧颈侧颈内静脉，若乙状内静脉，若乙状窦窦内内有有闭闭塞性血栓形成，塞性血栓形成，则脑则脑脊液脊液压压力无明力无明显显改改变变或微升。或微升。（五）眼底（五）眼底检查检查：患：患侧视侧视乳乳头头可出可出现现水水肿肿，视视网膜静网膜静脉脉扩张扩张。压压迫正常迫正常颈颈内静脉内静脉时时，眼底静脉可有，眼底静脉可有扩张扩张，若若压压迫迫颈颈内静脉内静脉时时眼底静脉无眼底静脉无变变化，表明化，表明颈颈内静脉有内静脉有闭闭塞性血栓形成。此法称塞性血栓形成。此法称CroweCrowe试验试验。1919.耳源性耳源性脑膜炎膜炎n n耳源性耳源性脑脑膜炎（膜炎（otogenic meningitisotogenic meningitis）是急性或慢性化）是急性或慢性化脓脓性中耳乳突炎性中耳乳突炎所并所并发发的的软脑软脑膜、蛛网膜急性化膜、蛛网膜急性化脓脓性炎症。是常性炎症。是常见见的一种的一种颅颅内并内并发发症。症。中耳感染可通中耳感染可通过过各种途径直接侵犯各种途径直接侵犯软脑软脑膜和蛛网膜，亦可通膜和蛛网膜，亦可通过过所引起的所引起的其他并其他并发发症（如化症（如化脓脓性迷路炎、乙状性迷路炎、乙状窦窦血栓性静脉炎、血栓性静脉炎、脑脓肿脑脓肿等）而等）而间间接地引起接地引起软脑软脑膜炎。膜炎。临临床表床表现现（一）以高（一）以高热热、头头痛、呕吐痛、呕吐为为主要症状。起病主要症状。起病时时可有寒可有寒战战，继继之之发发热热，体温可高达，体温可高达40C40C左右。左右。头头痛痛剧剧烈。烈。为为弥漫性全弥漫性全头头痛，常以后枕部痛，常以后枕部为为重。呕吐呈重。呕吐呈喷喷射状，与射状，与饮饮食无关。食无关。（二）可伴精神及神（二）可伴精神及神经经症状：如症状：如烦烦躁不安、抽搐，重者躁不安、抽搐，重者谵谵妄、昏迷，妄、昏迷，以及相关的以及相关的颅颅神神经经麻痹等。麻痹等。（三）（三）脑脑膜刺激征：膜刺激征：颈颈有抵抗菌素或有抵抗菌素或颈项强颈项强直，甚者角弓反直，甚者角弓反张张。克。克（KerningKerning）征及布）征及布鲁鲁金斯基（金斯基（BrudzinskinBrudzinskin）征阳性。）征阳性。（四）（四）脑脑脊液脊液压压力增高、混力增高、混浊浊，细细胞数增多，以多形核白胞数增多，以多形核白细细胞胞为为主，主，蛋白含量增高，糖含量降低，蛋白含量增高，糖含量降低，氯氯化物减少。化物减少。细细菌培养可菌培养可为为阳性。血中白阳性。血中白细细胞增多，多形核白胞增多，多形核白细细胞增加。胞增加。2020.耳源性耳源性脑脓肿n n耳源性耳源性脑脓肿脑脓肿（otogenic brain abscessotogenic brain abscess）为为化化脓脓性中耳乳突炎所并性中耳乳突炎所并发发的的脑组织脑组织内的内的脓脓液液积积聚。聚。约约占占脑脓肿发脑脓肿发病率的病率的80%80%。是一。是一严严重、危重、危险险的并的并发发症。多症。多见见于青壮年。于青壮年。脓肿脓肿多多位于大位于大脑颞脑颞叶及小叶及小脑脑。多由于胆脂瘤型中耳。多由于胆脂瘤型中耳炎破坏鼓室盖、鼓炎破坏鼓室盖、鼓窦窦盖、乳突盖或破坏乙状盖、乳突盖或破坏乙状窦窦、窦脑窦脑膜角骨板，炎症直接侵入膜角骨板，炎症直接侵入脑组织脑组织，或循静脉周或循静脉周围进围进入入脑组织脑组织所致；少数因感染所致；少数因感染经经血路播散入血路播散入脑脑，而形成多，而形成多发发性性脑脓肿脑脓肿，且，且距原距原发发灶灶较远较远。2121.耳源性耳源性脑脓肿n n病理病理 脑脓肿脑脓肿的形成一般可分的形成一般可分为为3 3个个阶阶段：段：（一）局限性（一）局限性脑脑炎期：炎期：脑组织脑组织充血、水充血、水肿肿，炎性，炎性细细胞浸胞浸润润，以后部分，以后部分脑组织软脑组织软化，坏死，出化，坏死，出现许现许多小多小液化区。液化区。（二）化（二）化脓脓期：液化区融合，形成期：液化区融合，形成脓肿脓肿。（三）包膜形成期：一般（三）包膜形成期：一般3434周后，周后，脓脓腔周腔周围围由由肉芽肉芽组组、纤维结缔组织纤维结缔组织及神及神经经胶胶质细质细胞形成包膜。包胞形成包膜。包膜各膜各处处厚薄不一，包膜周厚薄不一，包膜周围围的的脑组织脑组织水水肿肿。脓肿继续脓肿继续增大，增大，压压迫周迫周围组织围组织，可，可产产生定位体征。若向附近生定位体征。若向附近脑脑室或蛛网膜下腔室或蛛网膜下腔溃溃破，形成破，形成严严重的重的脑脑室炎和室炎和脑脑膜炎，膜炎，甚至引起致命的暴甚至引起致命的暴发发性性脑脑膜炎。若膜炎。若颅颅内内压压明明显显升高，升高，脑组织发脑组织发生移位，生移位，则则形成形成脑脑疝，疝，颞颞叶叶脓肿脓肿常常发发生小生小脑脑幕切迹疝，小幕切迹疝，小脑脓肿则脑脓肿则以枕骨大孔疝多以枕骨大孔疝多见见，可出，可出现现呼呼吸、心跳吸、心跳骤骤停而迅速死亡。停而迅速死亡。2222.耳源性耳源性脑脓肿n n临临床表床表现现 脑脓肿脑脓肿的的临临床表床表现现可分可分为为4 4期：期：（一）起病期：（一）起病期：约约数天。有畏寒、数天。有畏寒、发热发热、头头痛、呕吐及痛、呕吐及轻轻度度脑脑膜刺激征等早期局限性膜刺激征等早期局限性脑脑炎或炎或脑脑膜炎的表膜炎的表现现。（二）潜伏期：持（二）潜伏期：持续续1010天至数周不等。天至数周不等。多无明多无明显显症状。或有不症状。或有不规则头规则头痛、低痛、低热热，以，以及嗜睡、抑郁、及嗜睡、抑郁、烦烦躁、少躁、少语语等精神症状。等精神症状。（三）（三）显显症期：症期：历时长历时长短不一，短不一，脓肿脓肿形形成，出成，出现现各种症状。各种症状。n n （四）（四）终终期：常因期：常因脑脑疝形成或疝形成或脑脑室炎、室炎、暴暴发发弥漫性弥漫性脑脑膜炎死亡。膜炎死亡。2323.诊断断 n n1“耳源性”的诊断n n2并发症种类的诊断 2424.“耳源性耳源性”的的诊断断 n n一、耳流脓病史，特别是慢性化脓性中耳炎（骨疡型或胆脂瘤型）的急性发作史。耳内流脓如突然增多，减少或停止，均属可疑的症状。n n二、慢性化脓性中耳炎患者，如出现明显耳痛、头痛，或体温升高、眩晕、恶心、呕吐等症状。如已使用过抗生素等治疗，典型症状常可被掩盖，但并发症的主要特征常可存在，应注意全面分析。2525.“耳源性耳源性”的的诊断断n n三、应仔细检查鼓膜，常见鼓膜松弛部或紧张部边缘穿孔，或因有肉芽、息肉堵塞致引流不畅。n n四、乳突x线摄片，鼓室或鼓窦天盖或乙状窦骨壁有骨质破坏，或乳突腔有胆脂瘤影像。2626.“耳源性耳源性”的的诊断断n n(3)颅内及颅外并发症的联合出现有助于“耳源性”的诊断。耳源性并发症病人常可有数种并发症同时或先后存在，凡患耳已出现颅外并发症，如耳后骨膜下脓肿，颈深部脓肿时，则并发的颅内病症多为耳源性。2727.“耳源性耳源性”的的诊断断n n五、超声波、脑血管造影、CT或MRI等检查，可显示迷路瘘管、颅内脓肿等影像。n n六、乳突手术中可发现鼓室盖、鼓窦盖或乙状窦等骨壁有骨质破坏，应进一步跟踪追查，必要时行诊断性穿刺。2828.并并发症种症种类的的诊断断 n n根据各种并根据各种并发发症的症的临临床特点，配合必要的特床特点，配合必要的特殊殊检查检查，一般均可确，一般均可确诊诊。但若数种并。但若数种并发发症同症同时时或先后或先后发发生，因各症状相互重叠，掩盖而生，因各症状相互重叠，掩盖而复复杂杂多多变变诊诊断可断可发发生一定困生一定困难难。此外，若。此外，若病人于就病人于就诊诊前曾使用大量抗生素，前曾使用大量抗生素，临临床表床表现现将更不典型，增加了将更不典型，增加了诊诊断中的断中的闲难闲难。因此，。因此，应应注意注意严严密密观观察和分析病情，根据需要察和分析病情，根据需要进进行行各种特殊各种特殊检查检查，如眼底，如眼底检查检查，颅脑颅脑CTCT扫扫描或描或MRIMRI，必要，必要时时作腰椎穿刺等。作腰椎穿刺等。颅脑颅脑CTCT扫扫描或描或MRIMRI安全，无安全，无创创对颅对颅内病内病变变。特。特别别是是脑脓脑脓肿肿具有重要的具有重要的诊诊断价断价值值。2929.治治疗 n n1手术治疗 目的是通畅引流，清除病灶。如乳突探查术、乳突根治或改良乳突根治术，以及脑脓肿穿刺术、面神经减压术、迷路瘘管修补术等。3030.治治疗 n n2积极抗炎治疗：应注意做到及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当的抗生素。颅内并发症宜采用两种以上抗生素联合用药，以静脉滴注给药为主。3131.其他其他对症治症治疗 n n3.3.支持支持疗疗法法 根据病情需要根据病情需要给给子子补补液、液、输输血或血或血血浆浆，以反复合氨基酸、白蛋白等。，以反复合氨基酸、白蛋白等。n n4.4.类类固醇激素固醇激素 如地塞米松如地塞米松1010一一20rog20rog日，日，静脉滴注。静脉滴注。n n5.5.对对症治症治疗疗颅内高压者用脱水疗法，注意维持水和电解质平衡等。等。3232.2024/4/18 2024/4/18 周四周四3333.