胆囊炎多发结石并感染性休克患者的护理.docx

胆囊炎多发结石并感染性休克患者得护理
摘要 报告一例胆囊炎、胆囊炎多发结石、感染性休克、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、高血压病3级(极高危)、脑梗塞、脑出血后遗症期得观察与护理。
关键词 　 胆囊炎多发结石 感染性休克　 护理
病例介绍ﻩ
患者程ｘx,男,71岁,于201４-6－7-１1:0８因“发热,腹胀２小时“入院，患者入院前两小时无明显诱因下出现发热,未测量体温,自觉腹胀，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐,无黑便、血便,自觉左侧肢体活动能力较前下降,遂由家人送至我院急诊,入院时患者高热,测体温39、2℃，无明显畏寒、寒战，神志清,精神萎，呼吸急促,呼吸频率25ｂｐm,测血压:9３／5７mmHg,心率130bpm,未吸氧情况下,监测经皮指脉氧饱与度90%,腹平软,左侧肢体肌力０级,右侧５级,病理征阴性。查血气分析提示:paO２：70mmHｇ, paCO2:２0mmＨg, 血钾：3、8ｍmoｌ/L，　Lａc：8、1　mｍｏｌ／L， TｎＩ：<
0、１ng/ml, 血细胞分析提示:ＷＢＣ ４、２５×１0⌒9/L，N ８９、3%, PＬT９0×10⌒9/Ｌ, 纤溶功能提示:ＤＤ二聚体:3２６2ug/L，于留取尿培养,头孢地嗪抗感染,二丁酰环磷酰苷钙保护心机,羟乙基淀粉等10０0ml液体扩容治疗,但患者血压上升不明显，急诊查:头颅＋胸部CT平扫示:1、右侧基底节区及放射冠软化灶形成。２、右侧侧脑室旁高密度结节。3、脑萎缩、脑白质变性。4、双肺间质性炎症伴双侧胸膜增厚。5、动脉粥样硬化。腹盆部CT平扫示:１、胆囊多发结石伴胆囊炎; 2、轻度脂肪肝;3、双肾多发囊肿,左肾小错构瘤可能;４、盆腔积液;5、动脉粥样硬化;附见:两下肺炎症，两侧少量胸腔积液伴下肺膨胀不全。经我科医生会诊后考虑“重症感染、感染性休克“，为进一步治疗,收入我科。入院查体:T３8℃,BＰ　83/55mｍHg,ＨＲ 133次/分,RＲ　３3次／分,Spo2 93％,神志清醒,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音，腹稍膨隆,无腹肌紧张,右上腹压痛,未及反跳痛，Murphy征（+）,双下肢无水肿。初步诊断:１、　胆囊炎　 胆囊炎多发结石 2、 感染性休克 3、　肺部感染　急性呼吸窘迫综合征 4、　高血压病3级(极高危)5、 脑梗塞 6、脑出血后遗症期。遵医嘱給予严密监护,于鼻导管吸氧与无创呼吸机交替维持氧合,监测血气分析,开放静脉通路,监测有创血压,监测乳酸浓度,抗感染治疗。6－８予经口气管插管接呼吸机辅助通气。6－10行”经皮肝穿刺胆囊引流术,引出暗红色浑浊胆汁“，6-12拔除气管插管改鼻吸氧导管５L／min，6-14感染性休克较前好转，6－16转入普外一治疗。目前护理问题及措施:１、感染、组织灌注不足、气体交换受损、体温过高、2监测生命体征、补充血容量,维持液体平衡,气道湿化、按需吸痰、给予静脉营养。
护理
1. 病情变化
密切观察病情变化,每15-30ｍin测一次体温、脉搏、血压、呼吸,若出现寒颤,高热、腹痛腹胀加重，腹痛范围扩大等,应考虑病情加重,要及时报告医生,积极进行处理。如病人出现血压降低、体温升高、脉速、呼吸急促,右上腹压痛、肌紧张,可扪及肿大得肝脏与胆囊，病人烦躁不安谵妄,甚至昏迷等,系感染性休克得发生，应积极抢救治疗。妥善固定气管插管,保持呼吸道通畅,及时吸痰。做好机械通气得护理,定时监测血气变化,调整呼吸机相关参数,病人休克纠正后,床头太高３0度,遵医嘱合理应用抗生素,以改善感染情况。
2、 容量复苏得护理
迅速补充血容量,维持液体平衡，经中心静脉置管处快速补液,同时监测CVP变化。患者于6-7-11：０8入科后血气分析提示:paO2:7３ｍｍHg, paCＯ２: １7、3ｍmHg, 血钾:3、５9mmｏl/L, Lac:7、2 mmol／L， 立即留取血、尿、痰等标本送检病原学培养,予严密心电监护、无创呼吸机辅助通气、胃肠减压、予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗,开放静脉通路、测定CＶP1mmHｇ SvO2:68％,予扩容，输注复方氯化钠３000mｌ、生理盐水3000ml、白蛋白20ｇ(1０0ml),去甲肾上腺素1０-1５ｕg／min持续静脉泵人，６-7-17:00监测患者血压１05/６0mmHg,心率 105bｐｍ，ＭＡP ７５mmHg,CVP 16mｍHg ＳvO２:７3%,EGDT达标,夜间患者血压9０-105/５0-70mｍHg,MAP70-7５ｍmHg，ＣＶP16-10mmＨｇ,尿量30－１30mｌ/h,Ｌac:3、6 mmｏl/L,继续监测生命体征,维持器官灌注。密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。合理调整补液速度,准确记录每小时尿量,评估组织灌注及肾功能变化。注意使用血管活性药得注意事项。
3． 高热护理
3、１　　对高热患者，用温水擦浴。头枕冰袋,酒精擦浴，必要时遵医嘱給予降温药,以减少脑组织耗氧量。
3、2 及时给氧,改善缺氧状况。
3、3　 做好基础护理
３、3、1 口气护理,每日4次行口腔护理,并观察口腔内有无感染溃疡等情况。
3、3、2 　皮肤护理,用温水勤擦洗,其按摩骨突出部位,勤整理床铺,勤更换衣服,皮肤保持清洁干燥。每2h翻身一次,必要时每3０ｍin翻一次身,交接班时严格细致交接局部皮肤情况。
４、 引流管得护理 术后留置胆囊引流管一根,保持引流管通畅。妥善固定引流管,防止引流管得扭曲、受压、脱落,并向患者做好解释工作，避免患者自行拔出,引流管应低于切口水平,以免引流液倒流,引起逆行感染。需每隔1-2小时挤压引流管,防止血凝块堵塞引流管。密切观察引流液量、颜色与性状,如有异常及时通知医生。
5、 心理护理 　患者突然发病,腹胀难忍,体温升高等导致患者担忧、恐惧，对治疗缺乏信心。在护理过程中,我们应态度与蔼,守于病床旁, 对患者得疼痛不适給予及时处理，治疗操作前应耐心解释,使患者有安全感,逐渐建立战胜疾病得信心，积极配合治疗。
小结 通过对该病人得治疗护理,我们进一步得了解护理在感染性休克中得重要性,同时我们还要掌握患者得心理变化,帮助患者建立起战胜疾病得信心。