内科学-呼吸系统.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,呼吸系统疾病,海南医学院儿科教研室,急性上呼吸道感染,acute upper respiratory infection，,简称上感（,AURI,），俗称“感冒”,发病率占儿科疾病的首位。病原体主要,侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部而引起炎症。其,炎症局限于某一组织则按该部炎症命名，如,急性鼻炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等。,【病因】,主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等,亦可继发细菌感染,婴幼儿因上呼吸道的解剖和免疫特点易患,AURI,【临床表现】,(一)一般类型,轻症为呼吸道局部症状：嗜睡、流涕、鼻塞、咽部不适及咳嗽，小婴儿可张口呼吸、拒奶。,重症可有发热1-2天至10余天，部分年幼儿（6月-3岁）病初高热可致,高热惊厥,；精神不振、烦躁不安，食欲下降，头痛、腹痛、呕吐、腹泻。,体检：咽充血，扁桃体肿大，或有脓性分泌物，颌下淋巴结肿痛,血常规：,WBC、N,下降病毒，,WBC、N,上升细菌感染,病程约35天，一般预后良好。,如体,温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及,其它部位，有,并发症的可能。,(二）两种特殊类型上感,1疱疹性咽峡炎：,由,柯萨奇,A,组病毒感染,，夏秋季多见，急起高热；咽痛，流涎，厌食，呕吐等，咽峡处有2-4,mm,大小的疱疹，,周围有红晕，疱疹破后形成小溃疡。,病程一周左右。,2咽结合膜热：,由,腺病毒3、7型感染,，多发生于春夏季，发热、咽炎、结合膜炎为特征，多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧,滤泡性眼结合膜炎,。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1一2周。,治疗,一般治疗：,休息、多饮水，注意隔离，预防,并发症,抗感染治疗,局部治疗,对症治疗：,高热者药物/物理退热。,咳嗽祛痰止咳,镇静,肺 炎,pneumonia,海南医学院儿科教研室,分类,病理分类,支气管肺炎,大叶性肺炎,间质性肺炎,毛细支气管炎,病程分类,急性肺炎：1个月,慢性肺炎：1-3个月,迁延性肺炎：3个月,病因分类,病情分类,轻症、重症,肺炎的病因分类,种 类,病 因,病毒性肺炎,呼吸道合胞病毒、腺病毒、付流感病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、鼻病毒、,EB,病毒、麻疹病毒、水痘病毒,细菌性肺炎,肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧杆菌,支原体肺炎,人肺炎支原体,衣原体肺炎,沙眼衣原体,原虫性肺炎,卡氏肺囊虫,真菌性肺炎,念珠菌、隐球菌、毛霉菌,其 它,嗜酸细胞性肺炎、寄生虫、花粉等,吸入性肺炎(羊水、胎粪)、药物,支气管肺炎,（,bronchopneumonia）,病因,1,.,细菌,发展中国家以细菌为主，以,肺炎链球菌,多见,2,.,病毒,发达国家以病毒为主，有,呼吸道合胞病毒,、腺病毒、流感病毒,3,.,肺炎支原体、衣原体,及,流感嗜血杆菌,有增多趋势,4,.,诱因,营养不良、维生素,D,缺乏性佝偻病、先天性心脏病等或免疫缺陷者易发生,【病理生理】,炎症呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞,通气与换气功能障碍,低氧血症,，,高碳酸血症、毒血症,机体代谢、器,官功能障碍。,病菌及其毒素作用可使病情严重。,肺炎,病理生理,细支气管,肺泡,代谢及重要,脏器功能障碍,泡壁,泡腔,毛细血管充血、水肿,中性粒细胞、红细胞、纤维素,粘膜,管腔,水肿充血,粘液、破坏细胞堆积,毒血症,膜增厚、狭窄、阻塞,通气、换气功能,PaCO2 PaO2,呼吸功能衰竭,(一,),循环系统：,毒素,心肌炎,心衰,机体代谢,、器官功能障碍,缺氧 肺小,A,收缩 肺内压 右心负荷,微循环障碍,：休克、,DIC,酸中毒,（,二）神经系统：,脑组织,细胞水份,水钠潴留,脑血管调节功能-血管扩张，局部血流，流速血管通透性血,H+，PaCo2,Co,2,进入脑细胞,缺氧,CO,2,潴留,酸中毒,脑水肿,毒素,中毒性脑病,无氧代谢，乳酸，,ATP,钠钾泵转运障碍,（三）消化系统：,功能紊乱，出血，中毒性肠麻痹,（四）体液紊乱：,在缺氧，呼酸基础上导致,代酸,，,故重者多为,混酸,钠泵失调，,Na,细胞内，,ADH,，,排钠,血钠,呼吸加速,不显性失水,【临床表现】,多急起发病，主要表,现：,发热、咳嗽、气促、,发绀,，肺部有固定的中、细,湿罗音,。,重症者，全身中毒,症状明显，并有一个以上其,它系统受累。,缺氧呼吸、心跳加快（代偿缺氧）增加每分通气量，增加心博量及肺循环血流量。,鼻扇,严重缺氧,紫绀,（唇周及指端发绀）。,呼衰：外周性、中枢性,呼吸代偿表现：辅助呼吸肌活动，鼻扇、,三凹征,：胸骨上、肋间、剑突下,(一)呼吸系统：,发热,：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升,咳嗽,：较频，初干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿口吐白沫；,呼吸困难,：,气促,：常见，40一80次，鼻翼扇动，呈点头式呼吸；,三凹征,缺氧,：,唇周,发绀,。,肺部体征,：早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到,较固定的中、细湿罗音,，若病灶融合则出现相应的肺实变体征。,(二)循环系统,心肌炎,：面色苍白、心动过速、音低钝、律不齐，心电图示,ST,段下移和,T,波低平；倒置。,心力衰竭,：,有任一项拟诊，有前5项即可诊断,微循环障碍,：指(趾)甲微血管充盈时间延长,(三)神经系统,脑缺氧,:烦躁或思睡,中毒性脑病,：嗜睡、凝视、昏睡、昏迷,脑水肿,:反复惊厥，球结膜水肿，前,囟膨隆、对光反应迟钝消失,中枢性呼衰,：呼吸不规则,并发化脑可有脑膜刺激征,(四)消化系统,常有纳差,吐泻、腹胀,等。,中毒性肠麻痹,：,腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失,出血,：呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便,【实验室检查】,(一)病原学检查,1,病毒检查,：,(1)病毒分离,，,(2)血清学检查(双份血清测,IgG)，,(3),快速诊断(测抗原/病毒颗粒）:免疫荧光法、免疫酶标法、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法等;测特异性,IgM:IgG,抗体捕获法及间接免疫荧光法,2,细菌病原学检查:,血培养(仅10阳性),痰培养,抗原检测(对流免疫电泳法、协同凝集法、乳胶凝集法等),鲎珠溶解物试验(有助于革兰氏阴性杆菌肺炎的诊断),(1)肺炎支原体,：,咽拭子培养分离;,冷凝集试验(滴度1:32),血清抗体测定：测血清,IgM,抗体:补体结合试验、间接血球凝集试验、酶联免疫吸附试验等。,抗原检测：聚合酶链反应,PCR,检测抗原及,DNA、,(2),沙眼衣原体：,抽吸鼻咽分泌物，进行衣原体分离和培养。电镜。,直接涂片姬姆萨染色，可发现细胞内包涵体。,微量免疫荧光法进行血清学检测(衣原体,IgM,抗体滴度1:16),3,其他微生物病原学检查,：,(二)外周血检查,1、,血常规,：,白细胞检查总数及中性粒增高，核左移，胞浆中可见中毒颗粒,2、,中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定,：,60提示病毒感染的可能，细菌性肺炎常200,3、,四唑氮蓝试验（,NBT）,：,细菌性肺炎中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝时,NBT,细胞增多。正常值10%，如 10%即提示细菌感染，病毒感染时则不增。,4、,C,反应蛋白（,CRP）,：,细菌感染时，而非细菌感染时则上升不明显。,【,X,线检查】,早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状影,（,双肺下野、中内带及心膈区居多,）,，可融合成片状阴影，可伴有肺气肿或肺不张。并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影向健侧移位。肺大泡见完整的薄壁、无液平的大泡。,【并发症】,胸腔内并发症,(一)脓胸,(,enlpyema),常由葡萄球菌引起,高热不退，呼吸困难加重，呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积液较多，纵隔向对侧移位。,(二)脓气胸,(,pyopnet!mothorax),病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣。空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸。,(三)肺大疱,(,bullae),细支气管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，使支气管形成活瓣性部分阻塞，空气吸入后不易呼出，导致肺泡扩大而形成。,此外，还可引起肺脓肿、,化脓性,心包炎,等。,其他并发症,：败血症，化脑。,【诊断】,典型的支气管肺炎,：,发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部固定的细湿罗音,，据此可诊断。,确诊后：应作相应的病原学检查；辨别病情轻重，有无并发症等。,【鉴别诊断】,(一)急性支气管炎,以咳嗽为主，有不固定的干湿罗音。,(二)肺结核,症状及,X,线改变相似之处，肺部罗音不明显。可根据接触史、结核菌素试验、血清抗结核抗体检测及,X,线片随访观察等加以鉴别。,(三)支气管异物,据异物吸入史、突然呛咳及胸部,X,线检查鉴别，必要时行支气管纤维镜检查术。,【治疗】,治疗原则,：抗炎，改善肺通气，,防止并发症,(一)一般治疗,(二)病原治疗：,1抗生素：使用原则：依病原菌选用敏感药物；早期治疗；联合用药；足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。,第1线抗生素,：,复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、氯唑,.,苯唑,PG,.,邻氯,PG,轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素,Iv)。,头孢类,:1,代,2,代,3,代,大环内酯类,：,对支原体、衣原体性肺炎均有效,用药时间,：,至体温正常后57日；症状基本消失后3天,；,支原体肺炎至少 用药2一3周，葡萄球菌肺炎，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周,。,抗菌素选择：,一般根据分泌物培养细菌药敏结果选用,1）肺炎双球菌：,PG+,氨苄,PG,2）,葡萄球菌：,a、,新青+庆大霉素、卡那霉素,红霉素+庆大霉素，,b、,苯唑西林、万古霉素或头孢菌素等,3）,G-,杆菌：氨苄庆大霉素、林可霉素,4）其它：绿脓杆菌：羟氨苄,PG、,复达欣,支原体：红霉素,真菌性：制霉菌素、克霉唑等,。,2抗病毒治疗,(1)三氮唑核苷(,ribavirin),即病毒唑、,利巴韦林,10mg/kg,肌注,/,静注,/,雾化,(,腺,.,合胞,V),(2)干扰素(,interferon3),雾化,/,肌注 早用，,35d,(3),聚肌胞,2y,肌注,1mg Q.O.D，36,次,2y 2mg,(4)乳清液,(三)对症治疗：,1氧疗,2保持呼吸道通畅:包括祛痰剂，支气管,解痉剂，吸痰，保证足够液体入量等。,3心力衰竭的治疗：,4腹胀的治疗:,5感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗,6,纠正体液失衡,（四）肾上腺皮质激素的应用,（五）并存症和并发症的治疗,脓胸、气胸胸穿抽液、抽气，必要时胸外科持续引流。,（六）其它：,物理疗法：超短波、拔火罐,免疫调节剂：胸腺肽、斯奇康,自由基清除剂：,VitC、E,等,几种特殊类型肺炎临床特点,1、呼吸道合胞病毒肺炎,2岁以内,(2-6月为多,)，可流行,起病急，呼气性呼吸困难，,呻吟，,喘憋,及缺,O2,症状，体温多低于38.5,中毒症状不重,易心衰。,肺部体征,出现早，,喘憋时为哮鸣音，缓解时可有中细湿罗音,血气分析呼酸为主可并代酸及脱水,X,线以间质病变为主，有不同程度肺气肿和支气管周围炎（,小片阴影，肺纹理增多，肺气肿）,2、腺病毒肺炎,6月2岁多见，可流行,起病急,，热度高，热程长（2-3,W），,可稽留热,中毒症状重，出现早,，咳嗽频繁，喘憋，呼吸困难，紫绀。缺氧出现早，易引起多器官损害：呼衰、心衰、中毒性脑病，,肺部体征出现迟,X,线改变出现早（片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢）,自然病程3-4周，抗感染治疗无效，死亡率高,3、金黄色葡萄球菌肺炎,1）,起病急，,病情严重，,进展迅速,2）,弛张高热，中毒症状重,3）肺部体征出现早，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见,皮疹,4）,易有肺内及胸腔内并发症,，易引起迁徒化脓性病变(心包、脑、肝、皮下组织等)，,X,线见肺浸润、多发性肺脓肿、肺大泡和脓胸、脓气胸等，易变性是特征,5）多耐药，,需,新青,，头孢、,万古霉素,等抗生素,4、支原体肺炎,1）,5岁以上,多见,近年婴幼儿感染增加,2）常有发热，热型不定，热程,13周,3）,刺激性咳嗽,为突出表现，咯少量粘稠痰,4）,肺部体征不明显,，少许干、湿罗音,5）,合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重,6）,X,线云雾状浸润影,，初单则，,可游走,扩散，双肺下部常见。肺门阴影增浓。,7,）血清冷凝集试验：1：32,肺炎合并心衰诊断标准,1）心率突然加快，大于160180次/分(不能以呼吸困难和体温升高解释),2）呼吸困难突然加重，呼吸大于60次/分(不能用肺炎及其并发症解释者),3）突然极度烦躁，面色苍白，发灰(经给氧，镇静不能缓解者),指(趾)甲微血管充盈时间延长,4)心音低钝，奔马律，颈静脉怒张,5)短期内肝脏进行性增大,6）尿少或无尿，颜面眼险或下肢浮肿。,全身治疗,常用抗病毒药,：潘生丁、病毒唑、,中草药等，,疗程均为3-5日。,抗生素,只用于病情较重有继发细菌感染或发生并发症者，疗程3-5日。若证实为链球菌感染或有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程为10一14日。,急性喉炎应静脉给予足量抗生素，同时使用肾上腺皮质激素。,局部治疗,0.5新霉素麻黄素液或1病毒唑液滴鼻；咽痛者可含服咽喉片；病毒性结合膜炎可用0.1无环鸟苷(,aciclovir),滴患眼。,鼻塞者可用05麻黄素液在喂奶前滴鼻，不致影响吸乳。,氧疗法,对病情较重、呼吸困难明显者给予吸,氧。一般用鼻前庭导管给氧，氧流量为,0.5-1,Lmin，,氧浓度不超过40。若有,三凹征及明显发绀者宜用面罩给氧，氧流,量为24,Lmin，,氧浓度为5060。,若出现呼吸衰竭，则应使用机械通气正压,给氧。,心力衰竭的治疗,除,给氧,、,镇静,、休息外，常使用,强心剂,，,必要时可加用,利尿剂,和,血管扩张剂,。,（1）,强心剂：西地兰、毒毛花甙,K,或地高辛,（2）利尿剂：呋塞米,（3）血管扩张剂：,常用酚妥拉明,腹胀的治疗,如系中毒性肠麻痹，严重者应给予禁,食、肛管排气或胃肠减压。皮下注射新斯,的明,。,可联用酚妥拉明及间羟胺。伴低血,钾者，及时补钾。,感染性休克：,中毒性脑病的处理：主要是纠正低氧，减轻脑水肿，可静脉注射甘露醇，必要时可使用地塞米松，其他亦可用利尿剂、冬眠药物和能量合剂等。,呼吸衰竭：,Thank 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