中国高血压防治指南——解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中华人民共和国卫生部,卫生部心血管病防治研究中心,高血压联盟（中国）,中国高血压防治指南解读,（2005年修订版 全文）,前 言,中国高血压防治指南,（修订版）,在多次广泛征求各学科专家意见的基础上，由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经科、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年修订编写完成。,2004年中国高血压防治指南要点,要点1 指南的修订与强调的要点,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高,血压患者1.6亿，但高血压知晓率、治疗率和控制,率较低。,控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是,威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防,脑卒中的关键。,治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，,以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,根据危险分层，确定治疗方案,血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高与心血管,病危险呈连续性正相关。,正常高值血压（120139/8089mmHg）者，应改,善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。,降压目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg,以下，老年人的收缩压降至150mmHg以,下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血,压降至130/80mmHg以下。,利尿剂、,阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量,复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根,据患者具体情况选择用药。,大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可,达到目标血压。,2004年，中国高血压防治指南修订委员会根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，参照国内、国外最新研究报告和指南，对1999年中国高血压防治指南进行修订，2004年底先行发表（实用本），反复征求意见基础上，2005年全文发表。,1 人群高血压流行情况,1.1 高血压流行的一般规律,高血压流行的一般规律是：,（1）高血压患病率与年龄呈正比；,（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于,男性；,（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）,地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高,于低海拔地区；,1991年第三次全国抽样调查，共查15岁以上人群90多万。完全采用了当时的国际标准（收缩压140mmHg及/或舒张压90mmHg或两周内服降压药者），结果总的患病粗率为13.58%。如按第二次调查采用的标准（收缩压141mmHg及/或舒张压91mmHg）计算，患病粗率为11.88%。,1.3 我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率,和控制率,表1 1991年,2002年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率,高血压人数,知晓率*（%）,服药率,*,（%）,控制率,*,（%）,1991年：,城市,男,37820,32.1,14.7,3.3,女,35752,39.4,19.7,4.9,合计,73572,35.6,17.1,4.1,高血压人数,知晓率*（%）,服药率*（%）,控制率*（%）,农村,男,26816,11.7,4.4,1.0,女,28651,15.9,6.4,1.4,合计,55467,13.9,5.4,1.2,总计,129039,26.3,12.1,2.8,*2002年的定义：,知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例；控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90 mmHg以下者的比例。,高血压人数,知晓率*（%）,服药率*（%）,控制率*（%）,2002年：,总计,29800,30.2,24.7,6.1,1.4 心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一,危险因素,最近发表的我国40岁17万人群8年（123 9191人-年）随访结果表明，总死亡20 033人，总死亡率为1345.2/10万人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10万人-年）分别为心脏病（296.3）、恶性肿瘤（293.3）、脑血管病（276.9）。总死亡的危险因素第一位是高血压（相对危险：RR=1.48）,此后是吸烟（RR1.23）和缺乏体力活动（RR=1.20）。心脏病占总死亡的23.1，恶性肿瘤占22.3，脑血管病占21.3。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。,2 血压与心血管病危险,血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此，高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其它心血管危险因素的数量和程度。,2.1 高血压发病的危险因素,国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。我国流行病学研究也证实这三大因素与高血压发病显著相关，但又各自有其特点。,2.1.1 体重超重和肥胖或腹型肥胖,中国成人正常体重指数（BMI:kg/m,2,）为1924，体重指数24为超重，28为为肥胖。,2.1.2 饮酒,按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%66%，女性为2%7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。,2.1.3 膳食高钠盐,我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g18g，南方为7g8g。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，北方人群血压水平高于南方。在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。,2.2 血压升高是心血管发病的危险因素,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。,2.2.1 血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险,因素,我国为脑卒中高发国，1997年，WHO-MONICA研究报告北京3564岁男性脑卒中事件发生率为247/10万人，女性为175/10万人。我国10组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%。,2.2.2 血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素,血压升高是西方人群冠心病的独立危险因素，弗明汉心脏研究及MRFIT研究已经证实。首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，140149mmHg者增加1.3倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。,2.2.3 血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,2.2.4 脉压对老年人心血管发病的影响,脉压增大是反映动脉弹性差的指标。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压试验汇总分析表明，60岁以上老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关。,2.3 心血管病发生的其它危险因素,2.3.1 年龄：,心血管发病随年龄而升高。如北京35,74岁居民，年龄每增长10岁，冠心病发病率增高1,3倍，脑卒中发病率增高1,4倍。,2.3.2 性别：,男性心血管发病率高于女性，我国14个人群监测5年结果显示，25,74岁男性冠心病，脑卒中发病率分别为女性的1.1,6.2和1.2,3.1倍。,2.3.3 吸烟,：,吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。,2.3.4 血脂异常：,血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。首钢男工血TC 200239mg/dl者，冠心病发病危险为TC240mg/dl者的发病危险为200mg/dl者3倍。另一方面，也有资料提示如血TC过低（140mg/dl），有可能增加出血性卒中的发病危险。我国14组人群研究显示，人群中高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均值与冠心病发病率呈显著负相关。,2.3.5 超重和肥胖：,超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。我国人群体重指数（BMI）水平虽低于西方，但近年来增长较快。我国人群BMI水平与心血管病发病密切相关。基线时BMI每增加1kg/m,2,，冠心病发病危险增高12%，缺血性卒中危险增高6%。提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性卒中发病的独立危险因素。,2.3.6 糖尿病和胰岛素抵抗：,糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素，也是冠心病的等危症。研究资料表明糖尿病组冠心病发病人数是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖浓度与冠心病发病呈正相关。,2.3.7 C-反应蛋白：,不少研究表明C-反应蛋白与心血管发病有关，可预测心血管事件的发生，其预测的能力与LDL-C一样强。,2.3.8 缺少体力活动：,体力活动减少是造成超重/肥胖的重要原因之一。,2.3.9 心血管病病史：,疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如脑卒中，心肌梗死，心衰等）或肾脏疾病史者，均可增加心血管病发病危险。,3 诊断性评估,评估包括三方面：,确定血压水平及其它心血管病危险因素,判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）,寻找靶器官损害以及相关临床的情况,目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。,3.1 家族史和临床病史,要点2 家族史及临床病史采集,1.既往血压水平及高血压病程,2.继发性高血压的指征,肾脏疾病家族史（多囊肾）,肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病）,药物：口服避孕药、甘草、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安,非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环,孢菌素,阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）,阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）,要点2 家族史及临床病史采集,3.危险因素,高血压和心血管疾病的个人史或家族史,血脂异常的个人史或家族史,糖尿病的个人史或家族史,吸烟习惯,饮食习惯,肥胖；活动量,性格,要点2 家族史及临床病史采集,4.器官损害症状,脑和眼：头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血,发作、感觉及运动缺失,心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿,肾：口渴、多尿、夜尿、血尿,外周血管：肢端发冷、间歇性跛行,5.,既往降压治疗,所用药物及其疗效和副作用,6.,个人、家庭和环境因素,3.2 体格检查：,包括正确测量四肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。,3.3 实验室检查：,要点3 实验室检查,常规检查,血糖（空腹为宜）,血清总胆固醇,血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）,空腹血清甘油三酯,血清尿酸,血清肌酐,血清钾,血红蛋白及红细胞比容,尿液分析,心电图,要点3 实验室检查,推荐的检查,超声心动图,颈动脉（和股动脉）超声,C-反应蛋白,尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）,尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性）,眼底镜检查（严重高血压者）,胸片,要点3 实验室检查,进一步检查（专业范畴）,有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能检查,继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；计算机辅助成像（CT）；头部磁共振成像,3.4.2 自测血压,对于评估血压水平及严重程度，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特优点。且无白大衣效应，可重复性较好。,3.4.3 动态血压,动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值416,mol/L（7mg/dl）常见于未治疗的高血压病人。,3.5.4 眼底镜检查：,按 Wagener和Backer高血压眼底改变分为四级。,3.5.5 脑：,头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法。MRI检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。,3.6 继发性高血压的筛查,以下线索提示有继发性高血压可能：,严重或顽固性高血压；,年轻时发病；,原来控制良好的高血压突然恶化；,突然发病；,合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以,下特异性诊断程序（参见要点6）。,要点6 继发性高血压和器官损害的体格检查,提示继发性高血压和器官损害的体征：,柯氏（Cushing）综合征面容,神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）,触诊有肾脏增大（多囊肾）,听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）,诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）,股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）,股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主,动脉病）,要点6 继发性高血压和器官损害的体格检查,器官损害的体征：,脑：颈动脉杂音；运动或感觉缺失,眼底：眼底镜检查异常,心脏：心尖搏动的位置及性质；心律失常；室性,奔马律；肺部罗音；重力性水肿,外周血管：脉搏消失、减弱或不对称；肢端发冷；,皮肤缺血性改变,4.血压的定义与分类,4.1 收缩压、舒张压和脉压作为心血管病的预测因子,舒张压曾被认为是比收缩压更重要的脑血管病和冠心病的预测因子。90年代后，许多观察性研究证实收缩压和舒张压均与脑卒中及冠心病危险独立相关，收缩压也是重要的脑血管病和冠心病危险的预测因子,有研究提示老年收缩压升高危害更大。老年人收缩压随年龄的增长而上升，而舒张压在60岁后则缓慢下降。有研究提示收缩压与脑卒中和冠心病发病均呈正相关。有些资料也显示老年人脉压增大是比收缩压和舒张压更重要的心血管事件的预测因子，老年人基线脉压与总死亡，心血管性死亡，脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。,4.2 按血压水平分类,血压分为正常、正常高值及高血压。JNC-7将血压120-139/80-89mmHg定为高血压前期，有可能引起这部分人群的精神恐慌，且证据不足。120-139/80-89mmHg定为正常高值，是因为我国流行病学研究表明，在此水平人群10年中心血管发病危险较110/75mmHg水平者增加1倍以上。血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成为高血压患者比例分别达45%和64%。,高血压的定义为：,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压140mmHg和舒张压90 mmHg单列为单纯性收缩期高血压。,4.3 高血压的危险分层：,高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：,其它危险因素；,靶器官损害；,并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病；,患者个人情况及经济条件等。,为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响,（见表4、表5）,。,表3 血压水平的定义和分类,类 别,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,正常血压,120,80,正常高值,120139,8089,高血压：,140,90,1级高血压（轻度）,140159,9099,2级高血压（中度）,160179,100109,3级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,55岁,心电图,(126mg/dL）,缺血性卒中,女性65岁,超声心动图：,LVMI,餐后血糖,11.1mmol/L,脑出血,吸烟,或X线,(200mg/dL）,短暂性脑缺血发作,血脂异常,动脉壁增厚,心脏疾病,TC5.7mmol/L,颈动脉超声,IMT0.9mm,心肌梗死史,（220mg/dL）,或动脉粥样硬化性斑块,心绞痛,心血管病的危险因素,靶器官的损害（TOD）,糖尿病,并存的临床情况（ACC）,或LDL-C3.6mmol/L,的超声表现,冠状动脉血运重建,（140mg/dL）,血清肌酐轻度升高,充血性心力衰竭,或HDL-C1.0mmol/L,男性115133,mol/L,肾脏疾病,（40mg/dL）,（1.31.5md/dL）,糖尿病肾病,早发心血管病家族史,女性107124,mol/L,肾功能受损（血清肌酐）,一级亲属，发病年龄133,mol/L,腹型肥胖或肥胖,微量白蛋白尿,(1.5mg/dL),心血管病的危险因素,靶器官的损害（TOD）,糖尿病,并存的临床情况（ACC）,腹型肥胖*WC男性85cm,尿白蛋白,30300mg/24h,女性,124,mol/L,女性,80,cm,白蛋白,/肌酐比：,(1.4md/dL),肥胖BMI28kg/m,2,男性22mg/g,蛋白尿（300mg/24h）,缺乏体力活动,（2.5mg/mmol）,外周血管疾病,女性31mg/g,高敏C反应蛋白3mg/L,或C反应蛋白10mg/L,（3.5mg/mmol）,视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,表5 按危险分层，量化地估计预后,其它危险,因素和病史,血 压（mmHg）,1级高血压,2级高血压,3级高血压,I无其它危险因素,低危,中危,高危,II12个危险因素,中危,中危,很高危,III3个危险因素,高危,高危,很高危,靶器官损害或糖尿病,IV并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,注：表5暂沿用1999年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。,5高血压的治疗,5.1 治疗目标,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。,要点7 治疗目标,高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期,心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明,确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿,病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床,情况。,根据现有证据，我们建议普通高血压病人的血压,（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以,下；糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg,以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，,还可以进一步降低。,降压目标：,普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。,高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表4按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。,5.2 治疗策略,5.2.1 按低危、中危、高危或很高危分层,检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。,高危及很高危病人：,无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；,中危病人：,先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。,低危病人：,观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。,治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：,监测病人的血压和各种危险因素。,改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。,药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。,5.2.2 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益,根据国际大量随机化对照的降压临床试验结果，收缩压每降低1014mmHg或/和舒张压每降低56mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%。,现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张压约5mmHg。2，3级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg或更多，尤其是药物联合治疗时。,5.3 非药物治疗,非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险：,要点8 改善生活方式,改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高,值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的,是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。,改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛,认可，所有病人都应采用，这些措施包括：,戒烟,减轻体重,减少过多的酒精摄入,适当运动,减少盐的摄入量,多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂,肪总量,减轻精神压力，保持心理平衡,防治高血压的非药物措施,措 施,目 标,收缩压下降范围,减 重,减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持2024kg/m,2,520mmHg/减重10kg,膳食限盐,北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。,28mmHg,减少膳食脂肪,总脂肪总热量的30%，饱和脂肪50%。,（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。,5.4.4 降压药的种类,当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、,阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。,5.4.5 降压治疗的策略,大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。,推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。,根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：,要点10 单药治疗和联合治疗,大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在,几周之内逐渐将血压降至目标水平。,为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以,上的降压药。,根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起,始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低,剂量联合治疗是合理的。,两种方案各有利弊。,5.4.6 降压治疗的选择,要点11 降压药的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身,有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用有所,不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差异。,药物不良反应不尽相同，个体差异明显,利尿剂、,-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管,紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的,降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持,用药。,要点11 降压药的选择,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为,大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达,到目标水平的。,现有证据表明，药物的选择受到多方面因素的影响，,包括：,病人的既往用药经验,药物价格,危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、,肾脏疾病或糖尿病,病人的意愿,5.4.7 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势,一些研究提示预防卒中：ARB优于,阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；预防心衰：利尿药优于其他类；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；改善左心室肥厚：ARB优于,阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或,阻滞剂；可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性。,不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议，尚需进一步的研究。,5.4.8 降压药的联合应用,随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选。,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：,利尿药和,阻滞剂,利尿药和ACEI或ARB,钙拮抗剂（二氢吡啶）和,阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂和利尿剂,阻滞剂和,阻滞剂,必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如,2,受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。,5.5 特殊人群的降压治疗考虑,老年人：,降压治疗同样受益。应逐步降低，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常需多药合用。,冠心病：,稳定性心绞痛时首选,-阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用,-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、,-阻滞剂和醛固酮拮抗剂,心力衰竭：,症状较轻者用ACEI和,-阻滞剂；症状较重的将ACEI、,-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。,糖尿病高血压：,为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、,-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。,慢性肾病：,ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂。,5.6 治疗相关危险因素,要点12 治疗相关危险因素,降脂药,大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中,病史,2型糖尿病病人，如果总胆固醇,3.5mmol/L,(135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗。,没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管,估测危险20%的病人，如果总胆固醇,3.5mmol/L,的，也应当接受他汀类药物治疗。,要点12 治疗相关危险因素,抗血小板治疗,有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗，,因为有证据表明抗血小板治疗（特别是小剂量阿司,匹林治疗）可以降低卒中和心肌梗死的危险。,小剂量阿司匹林对50岁以上，血清肌酐中度升高或,10年总心血管危险20%的高血压病人有益。,5.7 剂量的调整,对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。,谢谢,