术后疼痛管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,沈阳市骨科医院麻醉科,术后疼痛管理,术后疼痛管理,现代外科的发展趋势,微创 智能化 无痛,疼痛是人类五大生命体征之一，即呼吸，脉搏，血压，体温，疼痛。,疼痛以成为人类健康的主要杀手之一，也是造成人类劳动能力降低的最普遍最直接的因素。,疼痛的定义,“an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or desoribed in terms of sush damage”,与实际的或潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验（国际疼痛研究协会）,慢性疼痛和急性疼痛,主要区别 在于疼痛发病原因和发病机制有根本的不同，其次是病程长短也有区别,急性疼痛一般都是对伤害性刺激的即刻反应，长与躯体或内脏伤害刺激相关联。因此，除非有并发症，疼痛一般都随原发部位伤害的痊愈而消失。,慢性疼痛 是指伴随慢性疾病过程出现的和持续时间超过三个月以上的疼痛，原因比较复杂，有的并不存在组织损伤。,慢性疼痛和急性疼痛,急性疼痛 慢性疼痛,持续时间短 持续时间长（三个月）,有明显原因 可能没有明显原因,预后可预测 预后无法预测,通常采用药物治疗 需要多种方法综合治疗,术后疼痛对心血管的影响,血压升高，心率增快，甚至心率失常。心肌耗氧增加,下丘脑分泌升压素，血容量增加；血管平滑肌收缩,肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋。,术后疼痛对内分泌的影响,应激-分解代谢激素增加,-合成代谢激素减少,内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受末梢更敏感，造成“疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛”的恶性循环,疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响,疼痛-交感神经系统兴奋-胃肠道运动功能下降-肠道细菌移位及毒素吸收-内毒素血症和败血症。膀胱张力下降-排尿困难-尿储留,疼痛对免疫系统的影响,应激可导致淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮细胞抑制，单核细胞活性下降。,细胞免疫及体液免疫功能下降。,术后疼痛对血液系统的影响,疼痛应激,血小板粘附能力增强,纤溶系统活性下降,机体处于高凝状态,术后疼痛对血液系统的影响,深静脉血栓总发生率：,47.64，远端血栓发生率12.9.,普通外科手术：49.27,胸部外科手术：64.77,神经外科手术：63.86,骨科手术：66,泌尿外科手术:47.7,低分子肝素抗凝者，43.67,术后镇痛的意义,镇痛,防止下肢血栓，加速伤口愈合,促进肠功能恢复,主动咳嗽，深呼吸，促进肺功能恢复,减少心肌缺血的可能性和发生率,缩短住院时间,积极治疗术后疼痛,改善术后病人的恢复过程,降低术后并发症的发生,防止急性疼痛发展为慢性疼痛,优化医疗服务质量,管理的核心,有效性,预防并发症,服务,术后疼痛管理,想做好一件事从一开始就应该做好,术前向病人或家属详细介绍镇痛方法,保证硬膜外阻滞效果好,硬膜外导管固定及连接,术后前2小时效果好,及时观察效果，及时调整,个体化调节药物用量，维持疗效,术后镇痛是麻醉科对外的重要窗口,专人负责,定期访视和观察,规范记录,及时沟通,定期总结,针对问题制定规范措施,建立主麻醉医生负责，专人观察，病房配合的互助，互通，互利管理体系,主麻医生：确保硬膜外阻滞效果，建立个体化镇痛方案，反馈镇痛效果信息，及时调整药物剂量,专人观察：有麻醉护士和住院医生轮流观察并记录，每月科会总结,医疗资源和利益共享，定期与病房医生及护士交流，并作技术培训,个体化剂量调整原则,首次设定剂量后，如果,PCA3,次/,h,根据疼痛评分应上调量1/3-1/2.,PCIA,可不调背景剂量，,PCEA,可同时上调1/3背景量.,如果出现明显过度镇静或肢体麻木，应适当降低,PCA,和背景量.,如果出现呼吸抑制应立即停止肢体治疗，并对症治疗。,关键：密切观察，及时发现，积极处理,PCIA与PCEA的比较,PCIA PCEA,镇痛效果 好（中度以下）-欠佳（重度）好,用药 比较单一（阿片类）多样,镇痛机制 受体 受体或钠通道,操作 简单 复杂,禁忌症 少 稍多,副作用 依病情，用量，病人而定 同左,术后疼痛治疗疗效的保障,病 人：有知情权，尊重病人的要求，宣传镇痛的必要性和可能的并发症,麻醉医生：设计合理，个体化镇痛方案,镇痛观察：工作到位，细致，耐心,外科医生：了解镇痛技术，管理上给予支持,影响术后镇痛的主要原因,硬膜外导管脱出，接头处脱落,设计未个体化：镇痛不全，调节用量,镇痛措施延迟：术后早期镇痛不全,硬膜外穿刺点偏差：伤口痛而下肢无力，可改用吗啡等。,药物的副作用,泵设置错误，泵未开，泵本身故障,一次性泵的缺陷,围术期使用抗凝剂的处理,涉及科室：骨科，血管科，透析病人,硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时,拔硬膜外导管在最后一次给抗凝剂后12 小时,拔硬膜外导管后2小时，才能再次给抗凝剂,并发症,皮肤瘙痒,预防：减少硬膜外吗啡用量,处理：终止镇痛，纳洛酮对抗，小剂 量 异丙酚,下肢麻木与运动阻滞,布比卡因多于罗哌可以卡因,椎体外系反应,处理：停药，小剂量咪达唑仑,并发症,镇痛不满意：,PCA：,背景量和,PCA,增加1/3,锁定时间改为10分钟,指导病人如何使用,PCA,恶心呕吐,术毕给予止吐药,术后出现及时止吐,阿片类镇痛药,内源性配基,内啡肽,强啡肽,脑啡肽,镇痛,脊髓以上水平,脊髓水平,脊髓水平,+,+,瞳孔,缩小,-,缩小,胃肠活动,减少,-,减少,平滑肌痉挛,+,-,+,行为、精神活动,欣快,+,镇静,+,欣快、烦躁,+,躯体依赖性,+,+,耐受性,+,-,布托啡诺,临床使用中无欣快感,躯体依赖潜力极低,呼吸抑制为吗啡的,1/5,且存在封顶效应,很少引起胃肠活动的减少,及平滑肌痉挛,具有良好的镇静作用,几乎无耐药性,临床无烦躁不安,焦虑等不适感,布托啡诺,主 要 特 点,内源性配基,内啡肽,强啡肽,脑啡肽,镇痛,脊髓以上水平,脊髓水平,脊髓水平,呼吸抑制,+,+,瞳孔,缩小,-,缩小,胃肠活动,减少,-,减少,平滑肌痉挛,+,-,+,行为、精神活动,欣快,+,镇静,+,欣快、烦躁,+,躯体依赖性,+,+,耐受性,+,-,激 动 剂,吗 啡,哌替啶,芬太尼,布托啡诺,喷他佐辛,丁丙喏啡,激 动,拮 抗 剂,阿 片 受 体,常 用 药 物,纳洛酮,拮 抗 剂,布 托 啡 诺,激动,受体，部分拮抗,受体，对,受体几乎无活性,镇痛效价是吗啡的,4,8,倍，哌替啶的,30,40,倍,与芬太尼比较，,1,2mg,的镇痛强度相当与,50,100ug,的芬太尼,：,：,1,：,4,：,25,镇 痛 效 价,临床使用中无欣快感,躯体依赖潜力极低,呼吸抑制为吗啡的,1/5,且存在封顶效应,很少引起胃肠活动的减少,及平滑肌痉挛,具有良好的镇静作用,几乎无耐药性,临床无烦躁不安,焦虑等不适感,布托啡诺,布 托 啡 诺,主 要 特 点,给药途径,肌肉注射,静脉注射,30,30,起效时间,（,min,）,血药浓度高峰,时间,（,min,）,作用持续时间,（,h,）,3,4,3,4,2,3,10,15,体 内 过 程,布 托 啡 诺,该药主要在肝脏 代谢，消除半衰期是,4-6,小时，代谢产物是没有活性的羟基化布托啡诺,大多数（,70,-80,）由尿排出体外，有少量 由粪便排出,该药能通过血脑屏障、胎盘屏障、并进入乳汁,布 托 啡 诺,药 代 动 力 学,各类手术后自控镇痛、,复合麻醉用药、,分娩镇痛、,门急症手术镇痛、,口腔科手术镇痛,控制吗啡等引起的瘙痒、,缓解麻醉后寒战（,PS,）、,肾绞痛治疗、,肿瘤镇痛、,偏头痛治疗,MEDLINE,文献检索,MEDLINE,文献检索,临 床 应 用 文 献,Splinter WM;OBrien HV;Komocar L,，,Department of Anaesthesia,Childrens Hospital of Eastern Ontario,Can J Anaesth,，,1995,，,42,6,483,436,0%,20%,40%,60%,80%,100%,布托啡诺组,杜冷丁组,吗啡组,P0.05,P0.01,术后寒战,研究显示：布托啡诺是,PS,的有效治疗方案，可以在,2-5,分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。女性抑制,PS,比男性要快，并且在进入麻醉后治疗室（,PACU,）后,5,分钟内女性,PS,的控制更快。,2,分钟抑制寒战的有效率（）,布托啡诺与杜冷丁对照,术后镇痛,起效时间（分）,持续时间（分）,不良反应发生率（）,20,8,5,0,10,20,30,40,50,60,70,5,P0.05,P0.05,），随着布托啡诺给药剂量的增大，镇痛起效越快，持续时间越长，,效果越好，当用,4,毫克时大约为,8,小时。,不良反应：接受吗啡给药的病人,62%,出现皮肤瘙痒。布托啡诺组出现最多的副作用是嗜睡（,3-6%,）。四组均未出现,严重的呼吸抑制（呼吸频率,10,次,/,分）。,Therese K,Abboud,et al.Epidural butorphanol or morphine for the relief of post-cesarean section pain:ventilatory responses to carbon dioxide.Anesth Analg 1987,66:887-93.,布托啡诺与吗啡对照,术后镇痛,结果：给药,24,小时内对病人进行监控，在视觉模拟疼痛，第一次要求重复给药的时间，或硬膜外给药后,24,小时内,Trieger dot,实验性能上各组间没有显著性差异。,不良反应：,1,组,30,、,2,组,10,的病人，出现血氧饱和度低于,90%,，第,3,组没有病人血氧饱和度低于,92%,；且未再出现瘙痒和恶心，而相比较,1,组（,p0.01,）和,2,组（,p0.05,）此反应较明显。,Lawhorn CD,，,McNitt JD,，,Fibuch EE,，,et al.Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia aftercesarean delivery.Anesth Analg,，,1991,，,72,：,53,7.,0%,10%,20%,30%,40%,出现血氧饱和度低于,90,瘙 痒,恶 心,30%,10%,0%,36%,11%,0%,29%,9%,0%,4mg,吗啡,3ml,生理盐水硬膜,外给药（,1,组）,4mg,吗啡,1mg,布托啡诺,2ml,生理盐水硬膜,外给药（,2,组）,4mg,吗啡,3mg,布托啡诺硬膜,外给药（,3,组）,布托啡诺和吗啡联合用药,分娩镇痛,0%,20%,40%,60%,80%,100%,第一次给药后,疼痛缓解度,P0.05,P0.05,P0.05,第一产程追加,药物的比例,第二产程追加,药物的比例,副作用,芬太尼组,布托啡诺组,给药后第一个小时的子宫收缩模式没有改变，且第一、第二产程的持续时间两组间没有差别。母体和新生儿的副反应没有观察到。,结论：两种药物都是安全的，且对产程没有影响，布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补充给药或硬膜外镇痛。,Bill D,et al.Double-blind Comparison of Intravenous Butorphanol,（,Stadol,）,and Fentanyl,（,Sublimaze,）,for Analgesia During Labor.Am J Obstet Gynecol,1994,171:993-8,布托啡诺与芬太尼对照,0%,20%,40%,60%,80%,生理盐水组,2,利多卡因组,2mg,布托啡诺组,21,10,78,疼痛发生率（）,丙泊酚注射痛,Agarwal A,，,Raza M,，,Dhiraaj S,，,et al.Pain during injection of propofol,：,The effect of prior administration of butorphanol.Anesth Analg,，,2004,，,99,：,117,9.,与生理盐水对照,戒断症状评分（,X+SD,）,0,7.9,0.9,-4,-2,0,2,4,6,8,0.8,NS,组,吗啡组,布托啡诺组（大）,布托啡诺组（小）,0.5,-0.3,-4,-0.5,0.4,0.8,体重变化百分率,镇痛新组,研究显示：布托啡诺在与吗啡同等剂量和大于其,1,倍剂量下，用纳洛酮催促均未出现明显戒断症状。在与镇痛新同等剂量下，其体重未见下降，反而增加，并且其戒断症状评分明显低于镇痛新。,Splinter WM;OBrien HV;Komocar L,，,Department of Anaesthesia,Childrens Hospital of Eastern Ontario,Can J Anaesth,，,1995,，,42,6,483,6,躯体依赖性,（,X+SD,）,常用三种药物对照,全新阿片受体激动拮抗剂,镇痛效价是吗啡的,4,8,倍,呼吸抑制为吗啡的,1/5,，且存在封顶效应,很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛,临床使用中无欣快感，,躯体依赖潜力极低，几乎无耐药性,有效治疗术后瘙痒及寒战（,PS,）,让您镇痛治疗更出彩！,有效治疗各类中、重度疼痛,用法用量,每次剂量,间隔时间,剂量范围,肌肉注射,1-2mg,3,4,小时,1-4mg,静脉推注,1mg,3,4,小时,1-4mg,术后静脉泵用药方法,诺扬,0.5,1mg,作为负荷量（推荐剂量,0.75mg,），手术结束前,30,分钟静脉推注；手术结束后诺扬,6,12mg,加入镇痛泵中，术后持续应用,24h,或,48h,；,剂量,使用方法,文章出处,诺扬,8mg,加入,100ml,泵中,负荷量：,1mg,背景剂量：,2ml/h,，持续镇痛,48h,中国医师杂志,诺扬,5mg+,芬太尼,0.5mg,加入,100ml,泵中,背景剂量：,2ml/h,自控剂量：,2ml,，锁定时间：,1h,，持续镇痛,48h,zhejiang JITCWM(Vol 18 No 2 2008).111-112,硬膜外泵用药方法,诺扬,0.5,1mg,作为负荷量（推荐剂量,0.75mg,），手术结束前,30,分钟推注；手术结束后诺扬,2,6mg,加入镇痛泵中，术后持续应用,24h,或,48h.,剂量,使用方法,文章出处,0.004%,诺扬,+0.12%,布比卡因加入,100ml,镇痛泵,负荷量：,2ml,背景剂量：,2ml/h,，自控剂量：,0.5ml/,次，锁定时间,;15min,国际麻醉学与复苏 杂志,布托啡诺,不良反应,主要为嗜睡、头晕，偶见恶心和呕吐症状,禁忌,1.,对本品或本品中其它成分过敏者禁用,.,2.,因阿片的拮抗特征,本品不宜用于依赖那可汀患者,.,3.,年龄小于,18,岁的患者禁用,.,谢谢！,