医院等级评审与质量管理-许玉华.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,等级评审质量管理与思考,山东大学第二医院,许玉华,提纲,卫生部颁布的,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,的内涵,等级评审中质量与安全管理做法与成效,迎评与评审中的重点,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,的内涵,标准的依据,第一周期医院评审；,近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、,各专业质量控制规范；,全国各省开展医院管理评价和试行医院评审；,国际相关国家医院评审标准和经验（,JCI,）；,台湾地区医院评鉴的标准和经验；,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,的内涵,目标明确,医药卫生体制改革的目标、方向和要求；,公立医院改革的目标、方向和要求；,国家医疗卫生相关法律法规和规章；,相关专业质量安全管理规范；,相关专业的建设指南和规范；,相关专业的诊疗指南和规范；,质量持续改进的理念；,保障患者权益的理念；,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,的内涵,重点突出,医药卫生体制改革的目标与任务；坚持公立医院的公益性；依法执业；规范执业；内涵建设；基础质量；患者安全；应急管理；服务质量；科学管理；有备无患；以人为本、以病人为中心的理念；持续改进；,等级评审体会,领导决策,:,充分论证、准确定位（,医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,）,全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与,掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准,确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明,整体把握：全院一盘棋（党政工团齐抓共管）做好阶段性的总结，多部门的协调机制（,围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。,学习、分工阶段,自查梳理整改阶段,建立模板学习阶段,模拟检查整改阶段,迎评前准备阶段,现场评审阶段,迎评工作的流程,等级办：根据医院的总体安排制定全院迎评方案,方案要全面、操作性强。,分阶段进行：,学习准备：学习标准吃透标准把握标准掌握标准,。,学习到每个人、自学与集体学习相结合，强化记忆，反复培训与科室结合。,全院人员：分工：细致、准确、有效、时间保障。,全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。,全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。,第一阶段：学习分工阶段,主要措施：,统一思想，凝心聚力,医院：,1,、召开动员会：签订责任状,中层干部、科主任、护士长,2,、,精读,等级评审标准,3,、,分解,任务,科主任、护士长,1,、召开病区全体人员会议,动员,2,、带领,精读,标准,第二阶段：,自查梳理整改建立阶段,主要措施,自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷,整改与完善：按照标准要求，整改符合要求,建立与完善：相关制度、职责、规范与标准,、预案、流程。,第三阶段：,建立模板学习阶段,主要措施：,1,、学习、培训：内容为应知应会,2,、知晓：全员考试,3,、落实：按照标准要求真抓实干,4,、监管：督导,反馈,整改,评价,持续改进,5,、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用,第四阶段：模拟检查整改阶段,模拟检查：,院内自身模拟检查：自评,完善,邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改,努力提升各条款等级：,C,B,A,第五阶段：迎评前准备阶段,主要措施：,准备相关申请书：自查、完善各条款等级（,C,、,B,、,A,）支持材料,迎评技巧培训：,人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；,内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待,第六阶段：现场评审阶段,评审团分四组,综合管理组：,5,人,医疗组：包括医技,7,人,护理感染组：,6,人,信息组：,3,人,检查方法,追踪检查法,文档审查,人员访谈,暗访,追踪检查,追踪到每一个患者,追踪到每一个医疗护理环节：,值班、治疗、分管患者,追踪每一位患者到整个流程：,手术患者交接,追踪每一项工作到整个流程：,抢救车,补充用药的时间,随处询问患者及陪人：,病房、走廊、大厅或医院内,文档审查,文档材料：真实性、实用性、连贯性、法律性,访 谈,指定访谈领导：院长及分管院长,随机抽取病区：工作量大的病区,随机抽取患者：抽查病区的患者,随机选择科主任：早交班科室,1,名,随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的医师,3,名,随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护,士、机动护士等,26,名,新的关注点,医院系统管理和整体服务水平,科室质量管理的作用,质量监控指标数据的应用,持续质量改进的机制,标准分布,名称,节,条,款,核心条款（）,第一章,坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章,医院服务,8,33,38,5,第三章,患者安全,10,25,26,4,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,27,165,279,27,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章,医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,评审结果,项目,类别,第一章至第六章基本标准,其中,48,项核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,10%,二、等级评审中质量与安全管理做法与成效,定位准确,职责分明认真履职,抓住时机稳健推进理念置入信息准确路径清晰步调一致,紧扣等级评审的主题质量与安全管理持续改进成效管理,对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法,建立健全质量管理组织,医院质量与安全管理委员会,医疗质量与安全管理委员会,医务部,病案质量管理委员会,输血管理委员会,药事管理和药物治疗委员会,伦理委员会,放射防护安全管理委员会,护理质量管理委员会,医院感染管理委员会,设备管理委员会,消防安全委员会,护理部,感染管理科,设备部,保卫部,各科室和护理单元质量与安全管理小组,质量管理办公室,质量管理体系,出台质量与安全管理的文件,质量与安全管理的文件,综合质量管理,山东大学第二医院综合质量目标管理,考核方案,山大二院院字,200812,号,、山大二院院字,201153,号,取得的成效：质量管理形成了常规化、规范化、有效化,质量与安全管理的文件,科室质控小组管理,山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法,山大二院院字,201161,号,建立模板,、,集中和现场培训、加强指导和监管、并纳入质量考核。,取得的成效：,增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安全管理的作用。,建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。,畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。,例肿瘤科及呼吸活动记录：,质量与安全管理的文件,院内质检员,山东大学第二医院医疗质量检查员制度,山大二院院字,201165,号,目前,4,名，,效果好：,培养了他们的意识和能力,了解临床一线，使质量管理紧贴临床,强化了和临床的沟通,弱化了纯行政缺陷,建立质量与安全管理指标体系实现质量的目标管理,山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（,98,项）,序号,质量与安全管理指标,目标,执行部门,监管部门,1,医疗核心制度落实率,100%,各临床医技科室,医务部,2,院内急会诊到位时间,10,分钟,各临床科室,医务部,3,急诊留观时间,48,小时,急诊科,医务部,47,手术安全核查率,100%,手术室,医务部、护理部,56,不良事件报告率,95%,各临床医技科室、门诊、护理单元,医务部、护理部、门诊部、院感科,57,各种检查申请单合格率,90,各临床科室和门诊科室,医务部、门诊部,96,大型总务设备合格率,100%,总务部,质管办,97,消防器材配置合理，维修养护及时，完好率,100%,保卫部,质管办,98,卫生达标,95,分,相关单元,爱卫会,质量管理体系,改善服务态度提高服务质量措施的举措,山东大学第二医院文明服务规范与管理实施意见,山大二院院字,200920,号,山东大学第二医院医疗质量社会监督员管理办法,山大二院院字,200951,号,山东大学第二医院满意度调查优化改进方案,山大二院院字,200919,号,山东大学第二医院质量管理办公室暗访工作制度,山大二院院字,200942,号,职能部门方面：通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员、,建立了一系列检查标准,危重病人访视制度,危重患者访视表,运行病历质量检查标准（内、外科）,运行病历质量检查标准（外科系统）,基础护理检查标准,基础护理质量检查评分表,重点科室、关键环节、薄弱环节检查标准,药、检、放检查标准,大额费用、住院超过,30,天等,保障机制,质量专题会议：每月召开由质管办牵头、各相关职能部门参加向院领导汇报质量管理情况,月会与办公网通报：质量管理情况、满意度调查情况、暗访情况,质量简报：,每季度一次,实现质量管理内涵,通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员检查，对职能部门质量管理进行评价。,院长的把我们质管办和职能部门形容成：,质量管理办公室是管警察的警察,质量管理向足球比赛：质量管理办公室是裁判，各相关职能部门是教练，医生护士是球员。,质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化,对质量管理的评审意见,医院质量管理组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。,质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展较及时,科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动内容较好,综合质量目标管理：,98,项指标体系覆盖面较广，比较完善，指标出处有据可查，目标明确，部分指标对质量的持续改进起到指导作用。,出院患者满意度调查资料齐全，有问题查实，有追踪处理，有定期总结，患者满意度较高，体现持续改进。,社会监督员暗访暗访这种形式是亮点，组织实施比较到位。,应进一步完善社会监督评价体系和数据库建设,重点部门、关键环节和薄弱环节管理管理制度完善，目标明确，监管比较到位，尤其是开展了对危重患者的日常访视,月度追踪检查能够体现持续改进，有反馈，有整改，有追踪，,体现持续改进。,质量与安全管理工作简报简报内容较好建议不要写“季度”，而写编号。,等级评审体会,结果,管理者：,提升了医院的管理整体水平,历练了团队，增强了医院凝聚力、向心力,职工：,整体素质、自律、质量理念，业务水平提升，培养了团队爱岗敬业、踏实肯干良好的工作作风,凝练了医院的文化：,质量持续改进理念，,实现了医院的办院宗旨,全心全意为患者服务。,祝你们辛勤的汗水会得到丰厚的回报,!,